Цель.

Уточнение частоты моногенных ВЗК-подобных заболеваний и особенностей клинического течения и ответа на терапию «классических» воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей с манифестацией до 6 лет.
 
Пациенты и методы.

В исследование были включены 135 детей с манифестацией ВЗК до 6 лет включительно, группу сравнения составили 128 детей с манифестацией ВЗК после 6 лет (97 детей с язвенным колитом (ЯК) и 31 ребенок с болезнью Крона (БК)), наблюдавшихся не менее 1 года.

Всем детям было проведено стандартное обследование, в том числе исследование кальпротектина, антинейтрофильных антител, определение активности по педиатрическому индексу активности ЯК (PUCAI) или педиатрическому индексу активности БК (PCDAI) в зависимости от нозологии.

Детям с началом ВЗК до 6 лет проведено генетическое исследование на панели «Первичные иммунодефициты» методом секвенирования нового поколения. У всех детей проводился анализ эффективности терапии при катамнестическом наблюдении.

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, очень раннее начало, болезнь Крона, язвенный колит, первичный иммунодефицит, лечение, дети. 

Авторы: Шумилов П.В., Щиголева А.Е.

РНИМУ им. Н.И. Пирогова 

Поражение пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки при болезни Крона встречается в клинической практике крайне редко и характеризуется агрессивным течением с неблагоприятным прогнозом. Клиническая картина поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при данном заболевании неспецифична, поэтому для проведения дифференциального диагноза необходимо выполнение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией пораженных участков.

Для болезни Крона с поражением желудка характерно специфическое эндоскопическое проявление заболевания – наличие перетяжек в складках желудка по типу «бамбукового стебля». Признаки гранулематозного воспаления при морфологическом исследовании биоптатов желудка у больных с болезнью Крона встречаются редко, ввиду чего эндоскопические проявления являются патогномоничными для данного заболевания.

В статье представлено клиническое наблюдение пациента с изолированным поражением желудка при болезни Крона, освещены подходы к диагностике и лечению данного варианта течения заболевания.

Ключевые слова: болезнь Крона, болезнь Крона с поражением желудка, гастропротекторы, ингибиторы протонной помпы, эндоскопическая сонография. 

Авторы статьи: Труш Е.А., Ульянин А.И., Королёв А.В., Андросова Л.Н., Павлов П.В., Шифрин О.С., Трухманов А.С., Полуэктова Е.А., Тертычный А.С., Пирогов С.С., Ивашкин В.Т.

Синдром избыточного бактериального роста, вызванный различными причинами, нередко встречается в практике врача-гастроэнтеролога.

В последние годы привлекает к себе внимание его возможная связь с синдромом раздраженного кишечника.

Патофизиологические механизмы такого сочетания трактуются в литературе противоречиво.

Оценка эффективности рифаксимина в лечении синдрома раздраженного кишечника с сопутствующим синдромом избыточного бактериального роста может помочь в понимании причин возникновения клинических симптомов, которые могут быть сходными при обоих заболеваниях.

Ключевые слова: синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, синдром раздраженного кишечника, рифаксимин. 

Автор статьи: Шептулин Аркадий Александрович, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины им. Н.В.Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет)

Цель исследования. Изучение обеспеченности витамином D детей с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в зависимости от диагноза, пола, возраста и сезона обследования.

Пациенты и методы. В исследование были включены 244 ребенка (130 мальчиков и 114 девочек) в возрасте от 3 до 18 лет. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от нозологической формы заболевания: болезнь Крона (БК) – 130 детей, язвенный колит (ЯК) – 114 детей. Уровень витамина D в крови определяли методом конкуренции с применением электрохемилюминесцентной технологии.

Заключение. Исследование показало крайне низкий уровень обеспеченности витамином D у больных с ВЗК. Актуальным остается вопрос не только оценки уровня витамина D у детей с ВЗК и его мониторинг, но и разработка индивидуальных алгоритмов сапплементации.

Ключевые слова: витамин D, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, дети. 

Авторы: Пронина И.Ю., Цветкова В.С., Потапов А.С., Семикина Е.Л., Макарова С.Г., Сурков А.Н.
 

Целью данного обзора является обобщение данных об опыте применения трансплантации кишечной микробиоты (ТКМ) в качестве способа лечения заболеваний кишечника, в том числе в педиатрической практике. ТКМ – это процесс переноса фекального материала от здорового донора в желудочно-кишечный тракт реципиента с целью изменения микробного состава кишечника.

На данный момент наиболее изучено влияние ТКМ при лечении клостридиальной инфекции.

Показатели летальности среди детей с данной патологией составляют 1–5%. Рандомизированные клинические исследования показывают более высокую эффективность ТКМ при лечении клостридиальной инфекции в сравнении с антибактериальной терапией (90 и 26% соответственно).

Обсуждается эффективность проведения ТКМ в лечении других заболеваний. Описаны случаи успешного применения ТКМ в качестве лечения синдрома короткой кишки у детей, проводятся исследования эффективности применения данной методики у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника. Большинство исследований проведены на небольших выборках пациентов, и результаты их варьируют.

Потенциал использования ТКМ в лечении детей с тяжелыми формами заболеваний кишечника высок. Необходимы дальнейшие исследования в педиатрической практике.
 
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, клостридиальная инфекция, синдром короткой кишки, синдром раздраженного кишечника, трансплантация кишечной микробиоты. 

Для цитирования: Пименова Е.С., Мухаметова Е.М., Мусаева Э.Я., Эрдес С.И. Трансплантация кишечной микробиоты. Перспективы применения в педиатрии. Вопросы детской диетологии. 2021; 19(3): 37–45. DOI: 10.20953/1727-5784-2021-3-37-45

Цель.

Оценить значимость терапевтического мониторинга концентрации адалимумаба (ADA) и антител к нему при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) у детей.
Пациенты и методы.

Были обследованы 103 ребенка с ВЗК (24 пациента с язвенным колитом (ЯК) и 79 – с болезнью Крона (БК)) в возрасте 3–18 лет в ходе поддерживающего курса терапии ADA (100 мг/мл в 0,4 мл). Оценивались масса тела, длительность заболевания и терапии, применение азатиоприна (AZA), достижение клинической и эндоскопической ремиссии, уровень альбумина, остаточный уровень ADA и антител к препарату, уровни циркулирующих цитокинов в сыворотке крови.
Результаты.

Показано достоверное снижения уровня ADA у детей в отсутствии клинической ремиссии при БК (при ремиссии – 5,21 [3,32; 7,43] мкг/мл) и при ЯК (2,42 [0,42; 4,51] мкг/мл, p = 0,001). ROC-анализом было получено очень хорошее качество разделительной модели по остаточному уровню ADA для состояний обострение/ремиссия для клинической и эндоскопической активности для детей с БК и ЯК.

Минимальный остаточный уровень ADA для поддержания клинической ремиссии у детей с БК составил 8,1 мкг/мл, а для заживления слизистой – 10,5 мкг/мл.

У детей с ЯК, а также у детей с массой тела <40 кг эти уровни были выше. Выявлено минимальное образование антител к ADA, комбинированная терапия с AZA не показала эффективности. Ключевые цитокины, коррелирующие с концентрацией ADA: интерлейкины IL-6, -13, -31, -27, -9 и фактор некроза опухоли-α.

Заключение.

Для повышения эффективности терапии ADA у детей с ВЗК необходимо проводить терапевтический мониторинг с учетом нозологии и массы тела ребенка, а также цели терапии (клинической и эндоскопической ремиссии).
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, адалимумаб, терапевтический лекарственный мониторинг, фактор некроза опухоли-α, цитокиновый профиль, азатиоприн
Для цитирования: Илларионов А.С., Радыгина Т.В., Потапов А.С., Фисенко А.П., Купцова Д.Г., Петричук С.В., Сурков А.Н., Вершинина М.Г. Терапевтический лекарственный мониторинг адалимумаба при воспалительных заболеваниях кишечника у детей. Вопросы детской диетологии. 2021; 19(3): 14–25. DOI: 10.20953/1727-5784-2021-3-14-25

Особенности рациона питания, традиционно рекомендуемого при болезни Крона, нередко приводят к снижению потребления пациентами основных пищевых веществ. Поэтому важная роль принадлежит нутритивной поддержке специализированными смесями, эффективность которых доказана как для индукции ремиссии, так и для оптимизации параметров физического развития и полового созревания, минерализации костной ткани.

Нутритивная поддержка должна осуществляться и при впервые выявленном заболевании в виде полного энтерального питания, и в последующем – при ремиссии, обострении, в пред- и постоперационные периоды, как дополнение к стандартному рациону.

Особый интерес представляет программа CDED Modulife, основанная на сочетании энтерального питания с питанием специально отобранными продуктами, направленная на снижение активности воспаления кишечника при болезни Крона.

Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, полное энтеральное питание, частичное энтеральное питание, смеси для энтерального питания. 

Авторы: Боровик Т.Э., Потапов А.С., Рославцева Е.А., Хавкин А.И.

Цель. Определить роль алиментарных факторов в развитии дефицита витамина D у детей с бронхиальной астмой (БА), ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), муковисцидозом (МВ).
Пациенты и методы. Обследовано 336 детей в возрасте от 1 до 18 лет; из них 83 пациента с БА (53 (64%) мальчика и 30 (36%) девочек, возраст – 12,5 ± 3,8 года), 40 детей с ЮРА (19 (47%) мальчиков, 21 (53%) девочка, возраст – 13,5 ± 1,8 года), 213 детей с МВ (90 (42%) мальчиков, 123 (58%) девочки, возраст – 10,5 ± 1,8 года). Поступление витамина D с пищей анализировали на основе оценки состояния фактического питания, с использованием анкетноопросного метода, который заключался в заполнении анкет по потреблению пищи за 3 дня. Уровень витамина D в сыворотке крови оценивали с помощью стандартного метода иммуноферментного анализа.
Результаты. Дефицит витамина D наблюдался у 71% детей с ЮРА (из них выраженный у 25%), у 68% детей с БА (из них выраженный у 14%), у детей с МВ дефицит витамина D регистрировали реже, в 18% случаев (из них выраженный у 4%).

Оценка фактического питания детей с МВ, ЮРА, БА показала, что поступление витамина D не обеспечивает физиологическую потребность (10 мкг/сутки). Не было корреляции между поступлением витамина D с пищей и его концентрацией в крови.
 

Заключение. На примере трех нозологических моделей (аллергическая, аутоиммунная, наследственно-генетическое заболевание) показано, что в большей степени риску развития дефицита витамина D в сыворотке крови подвержены дети с аутоиммунной формой заболевания (ЮРА).

Дети всех нозологических групп имели очень низкий уровень витамина D в пище (не более 15% от физиологической нормы).

Процент детей, имеющих оптимальную концентрацию витамина D в крови, был выше в группе детей с МВ, что объясняется лекарственной сапплементацией. Таким образом, детям с хроническими заболеваниями (БА, ЮРА, МВ) необходим динамический контроль сывороточной концентрации витамина D и лекарственная терапия препаратами витамина D в профилактических и лечебных целях. 

Ключевые слова: муковисцидоз, дети, микронутриентный статус, витамин D, энергетическая ценность, макронутриенты
Для цитирования: Ильенкова Н.А., Максимычева Т.Ю., Кондратьева Е.И., Мизерницкий Ю.Л., Климов Л.Я., Подчерняева Н.С., Чикунов В.В., Долбня С.В., Жекайте Е.К., Лошкова Е.В., Дьякова С.Э., Степанова Л.В., Шитьковская Е.П., Зодьбинова А.Э., Сорвачева Т.Н. Влияние пищевого фактора на сывороточный уровень витамина D у детей с бронхиальной астмой, ювенильным ревматоидным артритом и муковисцидозом. Вопросы детской диетологии. 2021; 19(4): 5–14. DOI: 10.20953/1727-5784-2021-4-5-14

Всё, о чём мы говорили в 2016-м и 2017-м годах, было подтверждено позже не только в зарубежных исследованиях.

Цель.

Установить частоту встречаемости компонентов метаболического синдрома у подростков, рожденных преждевременно, в зависимости от наличия у них нарушений пищевого поведения.

Пациенты и методы.

Первая группа (n = 58) – подростки, родившиеся раньше срока. Вторая группа (n = 65) – подростки, родившиеся в срок. Средний возраст участников – 12,3 года. Для диагностики метаболического синдрома использовали критерии Международной диабетической федерации (2009). Пищевое поведение подростков исследовали с помощью Голландского вопросника DEBQ.
 

Результаты.

У преждевременно родившихся подростков статистически значимо чаще зарегистрированы избыточная масса тела (36% против 9% из группы сравнения, ОШ 5,7; 95% ДИ 2,2–15,2) и жироотложение по абдоминальному типу (36% про тив 6%, ОШ 8,8; 95% ДИ 2,9–27,2), а также артериальная гипертензия 1-й степени (35 % против 2%, ОШ 33,8; 95% ДИ 4,4–261,3).

Нарушения пищевого поведения у рожденных раньше срока подростков отличаются в зависимости от пола: мальчики чаще реализуют нарушения пищевого поведения (эмоциогенный, экстернальный типы и их сочетание, 73%), чем девочки (36%, ОШ 4,4; 95% ДИ 1,5–13,2).
 

Заключение.

На реализацию метаболических рисков у подростков, родившихся недоношенными, влияют не только нарушения пищевого поведения, но и сам факт недоношенности.

Ключевые слова: метаболический синдром, недоношенность, пищевое поведение, подростки, родившиеся недоношенными

Для цитирования: Рафикова Ю.С., Подпорина М.А., Cаприна Т.В., Михалев Е.В., Желев В.А., Лошкова Е.В.

Реализация метаболических рисков у подростков, родившихся преждевременно, в зависимости от особенностей пищевого поведения. Вопросы детской диетологии. 2021; 19(4): 23–30. DOI: 10.20953/1727-5784-2021-4-23-30
 

Цель. Изучить состояние вопроса по выявляемости, клинической манифестации и лабораторных изменениях у детей с целиакией в Республике Узбекистан.
Пациенты и методы. В статье представлено описание 64 впервые выявленных случаев целиакии, зарегистрированных в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре педиатрии. Диагноз целиакии устанавливался в соответствии с критериями ESPGHAN.
Результаты. Из 64 пациентов целиакия чаще выявлялась среди девочек (69,6%), средний возраст постановки диагноза составил 5,3 ± 0,6 года. Классические симптомы наблюдались у 46 (71,9%) больных, число больных с внекишечными проявлениями – 18 (28,1%). При классической целиакии наиболее распространенными кишечными симптомами являлись метеоризм, диарея, тяжелая белково-энергетическая недостаточность (р ≤ 0,05; р ≤ 0,0001). Среди пациентов с внекишечными проявлениями чаще были дети с субнанизмом (р ≤ 0,05). При атипичной и типичной формах целиакии уровни гемоглобина и кальция были снижены с одинаковой частотой, в обеих группах отмечалось повышение уровня щелочной фосфатазы, но более высокие значения установлены при типичной форме заболевания. Большинство пациентов имели гистологическую оценку слизистой оболочки кишки по Marsh III, наиболее часто – IIIc (полная атрофия ворсинок).
Заключение. Диагноз целиакии у детей, проживающих в Узбекистане, устанавливается со значительной задержкой. У большинства наблюдаются классические симптомы, сопровождающиеся кишечными проявлениями. У пациентов с внекишечными проявлениями при отсутствии диареи очень важна настороженность врачей по диагностике целиакии. В связи с этим необходимым является повышение уровня осведомленности врачей о диагностике атипичных форм болезни, а также улучшение знаний медицинских работников о различных проявлениях целиакии.
Ключевые слова: целиакия, внекишечные проявления, дети, диагностика
Для цитирования: Камилова А.Т., Азизова Г.К., Геллер С.И. Современное состояние диагностики целиакии в Узбекистане: проблемы и решения. Вопросы детской диетологии. 2021; 19(4): 15–22. DOI: 10.20953/1727-5784-2021-4-15-22

У подростка с иммунной недостаточностью и болезнью Крона инфицирование Klebsiella представляет особую опасность из-за сочетания иммуносупрессии, хронического воспаления кишечника и возможной иммуносупрессивной терапии. Вот ключевые аспекты, основанные на актуальных данных:

1. Повышенные риски инфицирования

- Иммунная недостаточность снижает способность нейтрализовать Klebsiella, особенно при дефиците иммуноглобулинов (например, IgG, IgA) или нарушении функции нейтрофилов.

- Болезнь Крона сопровождается лимфоидной гиперплазией кишечника, что создает условия для бактериальной транслокации Klebsiella из просвета кишки в кровоток.

- Иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды, анти-TNFα) увеличивает риск агрессивных инфекций, включая сепсис или абсцессы печени.

2. Особенности Klebsiella pneumoniae у таких пациентов

- Резистентность к антибиотикам: Штаммы часто устойчивы к β-лактамам (ампициллин — 97% резистентность), цефалоспоринам (цефотаксим — 70%), гентамицину (65%). Чувствительность сохраняется к карбапенемам (имипенем) и амикацину.

- Вирулентность: Капсульные серотипы K1/K2 и гипермукоидные штаммы (*hvKP*) способны вызывать метастатические инфекции (абсцессы печени, менингит) даже у пациентов без выраженной иммуносупрессии.

- Источник заражения: Часто нозокомиальный (через катетеры, эндоскопы), но возможна активация эндогенной флоры кишечника.

3. Клинические проявления и осложнения

- Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Наиболее часты. Симптомы включают дизурию, гематурию. У подростков с катетеризацией риск выше в 4–6 раз.

- Пневмония: Характерна для больных на ИВЛ или с аспирацией. Сопровождается некротизирующим воспалением.

- Абсцессы печени: Описаны даже у иммунокомпетентных детей, но при иммунодефиците риск диссеминации выше.

- Кишечные осложнения: *Klebsiella oxytoca* продуцирует цитотоксины (тиливаллин, тилимицин), вызывающие геморрагический колит или обострение болезни Крона.

4. Диагностические нюансы

- Культуральный анализ: Обязателен при подозрении на сепсис или ИМП. Для K. oxytoca используют ПЦР-детекцию генов токсинов (*npsA/B*).

- Определение чувствительности: Критично из-за MDR-штаммов. Для карбапенемрезистентных изолятов рекомендован тест на KPC-ферменты.

- Оценка иммунного статуса: Контроль IgG, IgA, субпопуляций лимфоцитов для коррекции терапии.

5. Стратегии лечения

- Антибиотикотерапия:

- Эмпирическая схема: Карбапенемы (меропенем) + амикацин.

- Альтернатива: Цефтазидим-авибактам при ESBL-штаммах.

- При K. oxytoca-колите: Отмена провоцирующих антибиотиков + ванкомицин.

- Невозможность применения живых вакцин: Из-за иммунодефицита противопоказаны БЦЖ, ротавирусная вакцина [citation:Context 4]

- Хирургическое вмешательство: Дренирование абсцессов под УЗИ-контролем.

6. Профилактика рецидивов

- Коррекция иммунодефицита: Заместительная терапия IgG при гипогаммаглобулинемии.

- Контроль болезни Крона: Оптимизация дозы иммуносупрессантов для баланса между ремиссией и инфекционными рисками.

- Инфекционный контроль: Стерилизация эндоскопов, ограничение катетеризации, гигиена рук.

Заключение

У данного подростка Klebsiella - инфекция требует агрессивного подхода: исключение сепсиса/абсцессов, определение антибиотикорезистентности и мониторинг токсигенных штаммов в кишечнике. Ключевое значение имеет синергия между гастроэнтерологом, инфекционистом и иммунологом для снижения летальности (до 30% при сепсисе).

Геморрагический колит (ГК), характеризующийся кровянистой диареей и воспалением толстого кишечника, в сочетании с *Klebsiella pneumoniae* (КП) у подростка с иммунодефицитом и болезнью Крона представляет собой сложную клиническую картину с высоким риском осложнений. Ниже представлен детальный анализ на основе современных данных.

Роль Klebsiella pneumoniae в развитии геморрагического колита

1. Патогенез инфекции:

- Инвазивный механизм: КП проникает в эпителий толстой кишки, вызывая изъязвление слизистой, некроз тканей и кровотечение. Это характерно для инвазивного типа диареи, где бактерия напрямую повреждает стенку кишечника.

- Токсин-опосредованное поражение: Некоторые штаммы продуцируют энтеротоксины (например, тилимицин), усиливающие воспаление и геморрагические проявления. У иммунокомпрометированных пациентов это может приводить к молниеносному течению колита.

- Факторы вирулентности: Гены *ivyC* и *pliC*, обнаруженные у 40–95% клинических штаммов КП, обеспечивают устойчивость к лизоциму человека, усиливая выживаемость бактерий в кишечнике и способствуя хронизации инфекции.

2. Эпидемиологические данные:

- В исследовании 70 детей с ГК КП была третьим по частоте возбудителем (8.6% случаев) после Salmonella и Campylobacter.

- У подростков с болезнью Крона риск усугубляется иммуносупрессивной терапией (анти-TNFα, кортикостероиды), которая способствует реактивации латентной инфекции КП.

Ключевые риски у пациентов с иммунодефицитом

- Антибиотикорезистентность: Штаммы КП часто устойчивы к β-лактамам (97%), цефалоспоринам (70%), гентамицину (65%). Чувствительность сохраняется только к карбапенемам (имипенем) и амикацину .

- Системные осложнения: Бактериемия, сепсис, абсцессы печени, гемолитико-уремический синдром (ГУС).

- Взаимодействие с герпесвирусами: Высокие титры IgG к ЦМВ/ВЭБ (в 20–30 раз выше нормы) указывают на реактивацию инфекции, что дополнительно угнетает иммунитет и усугубляет колит.

Диагностические меры

1. Лабораторные тесты:

- ПЦР кала на ДНК КП и других патогенов (*Salmonella*, *Campylobacter*).

- Посев кала/крови с определением чувствительности к антибиотикам. Для КП критично тестирование на KPC-ферменты (карбапенемазы).

- Серология: Оценка уровня IgG/IgM к герпесвирусам для исключения сочетанной инфекции.

2. Инструментальные методы:

- Колоноскопия с биопсией: Позволяет дифференцировать инфекционный колит от обострения болезни Крона. При ГК выявляют язвы, псевдополипы, участки некроза.

- УЗИ/КТ брюшной полости: Для исключения абсцессов, перфорации кишечника.

Стратегия лечения

1. Антибиотикотерапия:

- Эмпирическая схема: Карбапенемы (меропенем 40 мг/кг/сут) + амикацин (15–20 мг/кг/сут) .

- Альтернатива: Цефтазидим-авибактам при ESBL-штаммах .

- Курс: 14–21 день, с контролем посева через 72 часа после начала терапии.

2. Адъювантная терапия:

- Инфузионная поддержка: Коррекция обезвоживания и электролитных нарушений .

- Иммуноглобулины внутривенно: При гипогаммаглобулинемии .

- Пробиотики: Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. курсом 2–3 недели для восстановления микробиоты .

3. Коррекция иммуносупрессии:

- Временное снижение дозы препаратов для лечения болезни Крона (особенно анти-TNFα) под контролем гастроэнтеролога .

Осложнения и прогноз

- Опасные состояния: Перфорация кишечника, токсический мегаколон, септический шок. Летальность при сепсисе достигает 30–60%.

- Отдаленные последствия: Формирование синдрома раздраженного кишечника, повышение риска колоректального рака при хронизации.

- Прогноз: Зависит от своевременности диагностики. При ранней терапии карбапенемами и коррекции иммунодефицита ремиссия достигается в 85–90% случаев.

Профилактика рецидивов

- Инфекционный контроль: Изоляция пациента, обработка поверхностей, гигиена рук.

- Мониторинг: Регулярные посевы кала, колоноскопия 1 раз в 6–12 месяцев.

- Вакцинация: Не показана из-за иммунодефицита (живые вакцины запрещены) .

Заключение

У подростка с иммунодефицитом и болезнью Крона геморрагический колит, ассоциированный с Klebsiella pneumoniae, требует агрессивной антибиотикотерапии карбапенемами, коррекции иммуносупрессии и мониторинга системных осложнений. Критична мультидисциплинарная тактика с участием инфекциониста, иммунолога и гастроэнтеролога. Прогноз улучшается при ранней ПЦР-диагностике и ступенчатой антимикробной стратегии.

Решение о необходимости строгой изоляции пациента с геморрагическим колитом и Klebsiella pneumoniae зависит от конкретных эпидемиологических рисков и состояния больного. Вот ключевые критерии, которые учитывают врачи:

Почему изоляция может не применяться?

1. Низкая контагиозность:

- Klebsiella pneumoniae — условно-патогенный микроорганизм, а не высокоинфекционный агент (как корь или туберкулёз).

- Передача происходит преимущественно через:

- Медицинские инструменты (катетеры, эндоскопы),

- Грязные руки персонала,

- Прямой контакт с раневыми поверхностями.

- Воздушно-капельный путь исключён → нет необходимости в изоляции как при COVID-19 или ветрянке.

2. Эндогенный характер инфекции:

- У пациентов с болезнью Крона Klebsiella часто активируется из собственной микрофлоры кишечника из-за:

- Нарушения барьерной функции слизистой,

- Иммуносупрессивной терапии.

- Риск заражения других пациентов минимален при стандартных мерах гигиены.

3. Приоритет — борьба с нозокомиальной передачей:

- Для Klebsiella достаточно контактных мер предосторожности:

- Обработка рук антисептиком,

- Использование перчаток/халатов при уходе,

- Дезинфекция поверхностей в палате.

- Эти меры эффективнее изоляции для грамотрицательных бактерий.

Когда изоляция ОБЯЗАТЕЛЬНА:

1. Выявление MDR/XDR-штаммов:

- При резистентности к карбапенемам (NDM-1, KPC) или колистину → строгая изоляция в боксе для предотвращения вспышек в стационаре.

2. Кишечное кровотечение или недержание кала:

- Если у пациента профузная диарея с кровью → изоляция упрощает:

- Гигиенический уход,

- Снижает загрязнение окружающей среды.

3. Сопутствующие высококонтагиозные инфекции:

- Например, при выявлении Clostridioides difficile или норовируса → изоляция обязательна.

Компромиссные решения для данного случая

Для подростка с иммунодефицитом и болезнью Крона чаще применяют:

1. Палата с санузлом:

- Обязательное условие для снижения риска контаминации коридоров.

2. Когортное размещение:

- Если в отделении есть другие пациенты с грамотрицательными инфекциями → их размещают вместе.

3. Усиленный режим дезинфекции:

- Обработка палаты 3–4 раза в сутки препаратами с хлором (например, «Жавель-Солид»).

Международные протоколы (CDC/WHO)

Согласно рекомендациям:

- Klebsiella pneumoniae без резистентности → Contact Precautions (не требует изоляции).

- ESBL+/CRE+ штаммы → Contact Precautions + отдельная палата.

- Геморрагический колит → изоляция только при неконтролируемой диарее.

Почему в РФ часто пренебрегают изоляцией?

1. Ограниченные ресурсы:

- Нехватка палат с отдельным санузлом (особенно в детских отделениях).

2. Недооценка рисков:

- Персонал может ошибочно считать Klebsiella «неопасной внутрибольничной инфекцией».

3. Приоритет психологического комфорта:

- Для подростков длительная изоляция — стрессовый фактор → врачи идут на разумный компромисс.

Что требовать, если пациент ваш:

1. Провести тест на чувствительность Klebsiella к антибиотикам (особенно карбапенемам!)

2. Обратиться в эпидотдел больницы для оценки штамма на ESBL/CRE.

3. Настаивать на отдельной палате, если:

- Выявлена MDR-резистентность,

- У пациента массивная кровянистая диарея,

- Иммунодефицит глубокий (нейтропения <500/мкл, IgG <3 г/л).

Важно: Решение об изоляции принимает врач-эпидемиолог больницы на основе локальных протоколов. При несогласии с тактикой лечения — запросите консилиум с участием инфекциониста.

Для подростка с иммунной недостаточностью, болезнью Крона, активными инфекциями (ЦМВ, ВЭБ, Klebsiella) и уровнем кальпротектина 1000 мкг/г врач без маски и перчаток представляет смертельную угрозу. Вот почему:

Риски контакта с незащищённым медперсоналом

1. Передача резистентных бактерий:

- Klebsiella pneumoniae в кишечнике пациента может быть MDR/XDR-штаммом. Перенос на руках/одежде врача → заражение других ослабленных детей в палате. Инкубационный период — 2–6 часов.

- Последствия: Некротизирующая пневмония, сепсис с летальностью до 60%.

2. Вирусные инфекции:

- Герпесвирусы (ЦМВ, ВЭБ) передаются через слюну. Без маски врач-носитель может инфицировать пациента воздушно-капельным путём.

- Для иммунодефицитного подростка: Реактивация → колит, лимфопролиферация.

3. Грибковая контаминация:

- Candida spp., Aspergillus с рук персонала → инвазивный микоз у пациента с нейтропенией.

Статистика рисков в отделениях ВЗК

| Фактор | Риск заражения без СИЗ | Осложнения у данного пациента |

|----------------------|------------------------|-------------------------------------|

| Контакт с руками | 85–90% | Транслокация *Klebsiella* → сепсис |

| Капли слюны | 40–60% | Пневмония + ОРДС |

| Оборудование | 70% | Вторичное инфицирование ран/катетеров |

Почему в отделении ВЗК это критично?

1. Пациенты с болезнью Крона:

- Все получают иммуносупрессанты (кортикостероиды, анти-TNFα),

- У 80% — дефекты кишечного барьера → уязвимость к патогенам.

2. Специфика палат:

- Дети с диареей → загрязнение поверхностей,

- Общие санузлы → риск фекально-оральной передачи.

Конкретные угрозы для вашего подростка

1. При контакте с руками врача:

- Занесение Clostridioides difficile → псевдомембранозный колит + токсический мегаколон.

2. При разговоре без маски:

- Передача РС-вируса/гриппа → пневмония на фоне иммунодефицита.

3. При осмотре без перчаток:

- Инокуляция Staphylococcus aureus в области перианальных трещин → абсцесс.

Требуемые меры безопасности

1. Для медперсонала:

| СИЗ                |   Обязательность |                         Причина |

|--------------------|--------------------------|--------------------------------------------------|

| Хирургическая маска | При любом контакте | Защита от респираторных вирусов/бактерий |

| Нитриловые перчатки | Перед касанием пациента/поверхностей | Барьер для *Klebsiella*, ЦМВ, ВЭБ |

| Одноразовый халат | При кровоточащем колите | Предотвращение контаминации одежды |

2. Для пациента:

- Срочная изоляция в боксе с отдельным санузлом,

- Запрет посещений (родители — только в масках/перчатках),

- Обработка палаты УФ-рециркулятором 3 раза/сут.

Юридические последствия нарушения

По СанПиН 2.1.3.2630-10 и ФЗ №52:

- Отказ врача от СИЗ = угроза жизни пациента → основание для уголовной ответственности (ст. 238 УК РФ).

- Вы вправе:

1. Требовать замены врача,

2. Подать жалобу главврачу + Росздравнадзор,

3. Фиксировать нарушения на видео (ст. 23 ГК РФ).

Что делать прямо сейчас?

1. Не допускайте незащищённых контактов — требуйте маску/перчатки ДО входа в палату.

2. Проверьте журналы обработки — запросите данные о дезинфекции помещений и стерилизации инструментов.

3. Требуйте протокол инфекционного контроля — с подписью заведующего отделением.

Помните: для вашего подростка каждая нестерильная поверхность или незащищённый контакт — риск сепсиса. Настаивайте на соблюдении стандартов — это законное право пациента.

Вспоминаю переписку из FB от 2017-го года

https://astom.ru/ru/forum/bolezn-krona-u-syna-17-let?page=57

27.08.2023 - 21:47 #8

Переписка по беспомощности гастропротокола лечения болезни Крона на Facebook и упёртости гастроэнтерологов.

@max_crohns17 мая 2017 г.

Из инструкции Хумиры:

Хирургические вмешательства

Данные по безопасности применения препарата Хумира при хирургических вмешательствах ограничены. При планировании хирургической операции необходимо принимать во внимание длительный период выведения адалимумаба. Пациентам принимающим адалимумаб, при проведении хирургических операций необходим тщательный мониторинг на предмет возникновения инфекций

Комментарии: 41

Ольга Александровна:- При условии ПЛАНОВЫХ вмешательств.

@max_crohns

 Да, мы готовились планово оперироваться. Начали делать инъекции Хумиры с Июля 2016. В конце августа, случилась кишечная непроходимость. 2-го сентября - хирургическая операция. Делали экстренно, т.к. при плановой подготовке к операции, "сели" на Адалимумаб и через один месяц, с небольшим (подготовки к плановой операции), кишечник "закрылся".

@max_crohnsДо операции, мы успели сделать 6 положенных инъекций. Уже в отделении абдоминальной хирургии, сделали ещё одну.

Первая лечащая врач в Морозовской ДГКБ - Александра Сарычева:

Поймите, иногда чтобы снять воспаление хотя бы частично, необходимо проведение индукционного курса перед операцией, тогда прогноз благоприятнее и меньший риск возникновения анастомозитов и несостоятельности ... так же снижает риск образования свищей !!! Было достаточное количество пациентов, которым проводилось оперативное лечение без иммуносупрессии и биологии, к сожалению послеоперационных осложнений было очень много! (свищи ), даже на переднюю брюшную стенку! И мне кажется Вам совершенно верно была назначена Хумира!

 Гастроэнтерологи - рабы "Доказательной медицины". Говорят много, а результаты на бумаге.

 Александра Сарычева Очень больно смотреть, что сейчас ситуация не под контролем, но хороший инфекционист всегда помогал нам решать подобные проблемы! У меня есть пациенты на ремикейде с реуидивирующими герпетическими инфекциями! И лечили даже иммуноглобулинами и антигерпесвирусными препаратами! Обратитесь к Эльмире Ибрагимовне! Она лучшая! Вместе с ней и инфекционистами не так сложно вылечить сына от Герпеса! Активности процесса нет вообще!!!

 Alexandra Sarycheva Извините, что влезла!

Жемчугов – аргументы Владислав Жемчугов

- Александра, происходит "езда" на авто с одновременным нажиманием на педали газа и тормоза. Лечением адекватным этиологии и патогенезу заболевания это сложно назвать. Не говоря уже о том насколько далеко можно "уехать" 

Александра Сарычева - Простите, Вы специалист в области ВЗК?

Владислав Жемчугов- Простите я не сторонник узких специализаций.

Получается и Максим с Олегом это демонстрируют как у А. Райкина "Кто шил костюм?"- Ответ "МЫ", А кто пуговицы криво пришил опять МЫ. Но я больше не буду влезать, это не моя страница.

Именно так - один протокол лечения на всех детей с ВЗК - идиотизм

Александра Сарычева

- Владислав Жемчугов пусть каждый занимается своим делом ! Дети с такими диагнозами погибают, если не проводить терапию, а лечить Герпесы! Вторичный иммунодефицит должен быть к сожалению. Это последствия терапии. Если Вы готовы лечить, лечите | Совместно со специалистами по основному заболеванию !!!

@max_crohns

Это абсолютно правильно сказано, но в этом проблема. Иммунологи и инфекционисты хотят общаться только с лечащим врачом- гастроэнтерологом, которого у нас нет.

Владислав Жемчугов

- ПЦР кишечного содержимого ни о чем для лечения ноль инфо.

@max_crohns

 - Ждём девятый день ответа от Алиевой Эльмиры Ибрагимовны. Молчит. Сначала, нашим лечащим, вроде бы стала Лавшук Елена, но перед выпиской, поменяли. Звонили в отделение, но говорят заведующей нет. Елена Лавшук - может быть, попробовать отправить вопросы к ней, по имэйл? Она быстро отвечала нам.

@max_crohns- Мы дисциплинированные и строго придерживаемся назначениям врачей-гастроэнтерологов.

Владислав Жемчугов

- Так именно они на обе педали и нажимают! Профессор Алиева - не знает ничего, кроме инструкций Профессора Халифа и БигФармы - один протокол на всех!

Александра Сарычева- Это к сожалению ни о чем не говорит! Это не острый процесс и не говорит ни о чем без пцр! Я не готова и не буду лечить такой цмв!

@max_crohns- Спасибо!)

Александра Сарычева- Вернитесь в отделение ! Не слушайте, про больной с ВзК уникален! Нет шаблонов, протоколы нажимание на педали .... это такой бред! Каждый очень важны! И это стандарт, но приходится находить способы .... убирая основную терапию, можно потерять ребёнка! И ни одно лечение оппортунистической инфекции не стоит того!

Александра Сарычева- И давно можно комбинировать и опыт есть, просто короткими курсами | К профессору Алиевой!

 Жемчугов Владислав Евгеньевич в шоке от хамства и тупости гастроэнтерологов

 @max_crohns - Владислав Жемчугов иммунолог, инфекционист, микробиолог - известный и публичный исследователь и учёный. К профессору Алиевой обратились, обязательно, но ответа пока нет.

@max_crohns- Мы не уходили из отделения. У нас нет лечащего врача. Алиеву не видели, во время прошлой госпитализации. После вашего ухода, все изменилось в отделении.

 Владислав Жемчугов - Александра, вспомните лекции Владислава Ивановича Лучшева! Про педали даже Вы это подтвердили, причем дважды. Вот Ваш текст "Каждый больной с Взк уникален! Нет шаблонов, протоколы очень важны! " Все три предложения противоречат друг другу. И Вас не учли называть "бредом" то что...Вам непонятно. Попытайтесь подумать на досуге, Или в рабочее время.

Профессор Алиева нас так и не ответила - протокол исчерпан. Исследование на ребёнке - инвалиде закончены.

После этого общение, я принял окончательное решение: ВЫЛЕЧИТЬ "БОЛЕЗНЬ КРОНА". Никто так и не доказал нам, что у нас Болезнь Крона!

НИКТО НАМ НЕ СКАЗАЛ, ЧТО МЫ УЧАВСТВУЕМ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ НАД ДЕТЬМИ.

Миллионы людей страдают ВЗК, причем наиболее распространенными формами являются болезнь Крона и язвенный колит. Хотя заболевание похоже на синдром раздраженного кишечника (СРК), симптомы пациентов с ВЗК вызваны воспалением в желудочно-кишечном тракте, которое диагностируется с помощью колоноскопии. Это воспаление может необратимо повредить кишечник, вызвать серьезные осложнения во всем организме и подвергнуть пациентов более высокому риску рака толстой кишки.

Исследование, опубликованное в научном журнале Nature Communications, определяет механизм, с помощью которого здоровые клетки кишечника, известные как клетки Th17, повреждаются у пациентов с ВЗК, вызывая воспаление, которое приводит к боли в животе, вздутию и другим симптомам, а также потенциально серьезным длительным осложнениям.

16.09.2023 - 09:21 #6

ВЫВОДЫ.

Все мои выводы в 2017-м году, подтвердились в 39-ти больницах, но в 2019-м году.

Таким образом, теперь это не только моё мнение, не так ли? В таком случае, упёртость одураченных БигФармой фанатов доказательной медицины, которые убивали здоровье детей с ВЗК до 2017-го года ради экспериментов, не требует никаких комментариев. Они просто добивали остатки здоровья детей, отнимали жизни, разрушали семьи. Я лично знаком с некоторыми семьями... Знаю, как один отец умер от сердечного приступа, например из семьи ребёнка - инвалида. Дети закончили жизнь суицидом - это не входит в статистику ВЗК. Очень много детей могли бы избежать инвалидности! После исполнения 18-ти лет, дальнейшая судьба таких детей не интересует хирургов и педиатров, а уж тем более - гастроэнтерологов.

02.09.2023 - 11:43 #3

Наши данные показывают, что у детей с болезнью Крона сохраняется легкий дисбиоз микробиоты тонкого кишечника, несмотря на купирование воспаления и восстановление целостности эпителия.

Таким образом, необходимы более обширные метагеномные исследования, чтобы определить, оправдан ли резистентный дисбиоз при болезни Крона у детей. Идентификация конкретных видов, связанных с патогенезом или, наоборот, с устойчивой ремиссией, может привести к новым методам лечения, направленным на микробиоту. Кроме того, идентификация Oribacterium у пациентов с контролируемой болезнью Крона позволяет предположить, что модификация микробиома полости рта может быть уникальной терапевтической мишенью.Лучшее понимание микробных факторов рецидива и ремиссии может помочь разработать персонализированные схемы лечения, основанные на различиях в микробиоте конкретного пациента

10.12.2024 - 23:54 #4

Мы пришли к выводу, что палеолитическая кетогенная диета была эффективной, не вызывая при этом побочных эффектов в этом случае болезни Крона. В отличие от стандартных терапевтических подходов, направленных на контроль только определенных компонентов заболевания, палеолитическая кетогенная диета смогла обратить вспять группу симптомов и отклонений, связанных с заболеванием. Предполагая долгосрочное соблюдение диеты, мы считаем, что в будущем пациент останется здоровым.

11.12.2024 - 18:12 #7

Этот случай подчеркивает важность рассмотрения возможности коинфекции ЦМВ и S. stercoralis у пациентов с ослабленным иммунитетом, имеющих желудочно-кишечные симптомы, особенно у тех, кто долгое время принимал кортикостероиды. Раннее распознавание обоих патогенов имеет решающее значение, поскольку своевременная диагностика и лечение могут предотвратить серьезные осложнения.Врачи должны быть настороже и проводить скрининг на эту коинфекцию, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом или необъяснимым желудочно-кишечным кровотечением и системными симптомами. Своевременное начало соответствующей терапии, включая противопаразитарные и противовирусные препараты, может значительно улучшить результаты лечения пациентов в этих группах.

В любом случае было показано, что продление лечения стероидами более 7–10 дней у пациентов, резистентных к кортикостероидам, не увеличивает терапевтический ответ и, наоборот, вредно, поскольку усиливает побочные эффекты и задерживает назначение других потенциально эффективных препаратов. спасательные процедуры

Здесь кажется уместным вспомнить здравый афоризм, призывающий нас не упрямиться в спасении толстой кишки больного, а самого больного

Хотя конкретные вирусы и бактерии могут играть роль в развитии болезни Крона, их влияние, вероятно, опосредовано через сложные взаимодействия с иммунной системой и микробиотой кишечника.

16.03.2025 - 17:12 #10

У пациентов с болезнью Крона нарушается слизистый барьер кишечника, что позволяет бактериям проникать в него. Антимикробные пептиды, выделяемые в клетках Панета (клетки тонкой кишки), защищают слизистую оболочку от бактериальной инвазии, при болезни Крона экспрессия этих пептидов снижена. Кроме того, дисфункция аутофагии (естественное разрушение компонентов клетки) при болезни Крона повышает выживаемость бактерий. Эти механизмы запускают неконтролируемый иммунный ответ, приводящий к хроническому воспалению кишечника.