Рекомендации по диагностике и лечению Болезни Крона (БК) - часть 2

Рекомендации экспертов Американской Коллегии Гастроэнтерологов

Диагностика

1. Мы рекомендуем использовать фекальный кальпротектин (предельное значение, >50-100 мг/г) для дифференциации воспалительного и невоспалительного заболевания толстой кишки

Эндоскопия

2. Мы рекомендуем рутинное эндоскопический скрининг на колоректальный рак у пациентов с колитом Крона (то есть поражение толстой кишки) для раннего выявления и улучшения выживаемости без КРР

Медикаментозное лечение

3. Мы предлагаем не ждать отсутствия эффективности традиционной терапии перед началом продвинутой терапии для лечения болезни Крона (БК) (интерпретация - не заморачиваться с неэффективными схемами лечения, а сразу начинать с иммуномодуляторов и биологической терапии)

Легкое или умеренно тяжелое заболевание/более низкий риск прогрессирования заболевания

4. Мы рекомендуем не использовать пероральный месалазин (Салофальк, Пентаса, Мезавант) для индукции или поддержания ремиссии у пациентов с легкой или умеренно активной БК

5. Мы рекомендуем препараты будесонида в дозе 9 мг в день с контролируемым высвобождением в подвздошной кишке для индукции симптоматической ремиссии у пациентов с легкой и умеренно активной илеоцекальной БК (Кортимент предпочтителен к Буденофальку, поскольку Кортимент высвобождается в подвздошной кишке, а Буденофальк больше воздействует на толстую кишку и более эффективен при язвенном колите)

6. Мы не рекомендуем использовать Кортимент для поддержания ремиссии у пациентов с легкой и умеренно активной илеоцекальной БК

Умеренное или тяжелое заболевание/высокий риск прогрессирования заболевания

7. Мы рекомендуем пероральные кортикостероиды для краткосрочной индукции ремиссии у пациентов с умеренной и тяжелой активной БК (интерпретация - короткий курс стероидных гормонов и перевод на негормональную поддерживающую терапию, см рекомендацию 9)

8. Мы не рекомендуем азатиоприн (в дозах 1,5-2,5 мг/кг/д) и 6-меркаптопурин (в дозах 0,75-1,5 мг/кг/д) для индукции ремиссии при умеренной и тяжелой активной БК (но эти препараты эффективны для поддержания ремиссии)

9. Мы предлагаем азатиоприн (в дозах 1,5-2,5 мг/кг/д) и 6-меркаптопурин (в дозах 0,75–1,5 мг/кг/д) для поддержания ремиссии у пациентов с умеренной и тяжелой активностью БК, у которых была достигнута индукция ремиссии кортикостероидами

10. Мы рекомендуем тестирование тиопуринметилтрансферазы (ТРМТ) перед начальным использованием азатиоприна или 6-меркаптопурина для лечения пациентов с БК (ТРМТ перерабатывает тиопурины в метаболиты и, если активность этого фермента высокая, нужны более высокие дозы тиопурина для достижения терапевтического эффекта, а если слишком низкая, это приводит к токсичности костного мозга)

11. Мы предлагаем метотрексат (до 25 мг один раз в неделю внутримышечно или подкожно) для поддержания ремиссии у пациентов с умеренной и тяжелой активностью БК, у которых была индукция ремиссии на терапии кортикостероидами.

12. Мы рекомендуем моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО) (внутривенный инфликсимаб, подкожный адалимумаб, подкожный цертолизумаб пегол) для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с умеренной и тяжелой активностью БК

13. Мы рекомендуем комбинированную терапию внутривенным инфликсимабом с иммуномодуляторами (тиопуринами) по предпочтительно к моно терапии только иммуномодуляторами (азатиоприн, меркаптопурин) или только внутривенным инфликсимабом у пациентов с БК, которые ранее не применяли эти препараты.

14. Мы рекомендуем подкожный инфликсимаб в качестве варианта для поддержания ремиссии у пациентов с умеренно или тяжело активной БК, которые отвечают на внутривенную индукцию инфликсимабом (простыми словами - если капельница помогла, то можно поддерживать ремиссию подкожными уколами)

15. Мы рекомендуем внутривенный ведолизумаб для индукции и поддержания симптоматической ремиссии у пациентов с умеренно или тяжело активной БК

16. Мы рекомендуем подкожный ведолизумаб в качестве варианта для поддержания ремиссии у пациентов с умеренно или тяжело активной БК, которые отвечают на 2 внутривенные индукционные дозы ведолизумаба. (То есть история также: если 2 первоначальные инъекции внутривенно способствуют улучшению симптомов, то поддерживать ремиссию можно подкожными уколами.

17. Мы рекомендуем использовать устекинумаб у пациентов с БК от умеренной до тяжелой степени для индукции и поддержания ремиссии

18. Мы рекомендуем использовать рисанкизумаб для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с БК от умеренной до тяжелой степени.

19. Мы рекомендуем использовать рисанкизумаб предпочтительно к устекинумабу у пациентов с БК от умеренной до тяжелой степени и предшествующим лечением анти-ФНО терапией.

20. Мы рекомендуем использовать мирикизумаб для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с БК от умеренной до тяжелой степени.

21. Мы рекомендуем использовать внутривенные инъекции гуселькумаба для индукции с последующей подкожной поддерживающей терапией гуселькумабом для поддержания ремиссии у пациентов с БК от умеренной до тяжелой степени

22. Мы рекомендуем использовать подкожную форму гуселькумаба для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с болезнью Крона от умеренной до тяжелой степени.

23. Мы рекомендуем использовать упадацитиниб для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с умеренной и тяжелой формой БК, которые ранее проходили терапию препаратами анти-ФНО

Свищевая форма БК

24. Мы рекомендуем использовать инфликсимаб (ремикейд) для индукции ремиссии перианальной свищевой БК

25. Мы предлагаем использовать адалимумаб (Хумира) для индукции ремиссии перианальной свищевой формы БК

26. Мы предлагаем использовать антибиотики в сочетании с ифликсимабом или адалимумабом для улучшения клинического ответа при перианальной свищевой БК

27. Мы предлагаем использовать ведолизумаб для индукции ремиссии перианальной свищевой БК

28. Мы предлагаем использовать устекинумаб для индукции ремиссии перианальной свищевой БК

29. Мы предлагаем использовать упадацитиниб для индукции ремиссии перианальной свищевой CD

Послеоперационная БК

30. У пациентов с хирургически вызванной ремиссией БК мы предлагаем послеоперационную эндоскопическую оценку через 6-12 месяцев предпочтительно к отказу от контрольных обследований

31. У пациентов с БК с низким послеоперационным риском рецидива мы предлагаем наблюдение без немедленного начала медикаментозной терапии

32. Мы предлагаем антибиотики имидазоловрй группы (метронидазол, тинидазол) в дозах от 1 до 2 г/день после резекции тонкого кишечника у пациентов с БК для предотвращения рецидива. Несмотря на эффективность этого подхода в снижении рецидива через 3 месяца и через год, большинство пациентов не могут терпеть побочные эффекты и таким рекомендуется комбинировать Метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев и Азатиоприн 50-100 мг в день в течение года (первые 3 месяца вместе, остальные 9 месяцев только Азатиоприн)

33. У пациентов с высоким риском БК мы рекомендуем терапию анти-ФНО для предотвращения послеоперационного эндоскопического рецидива

34. У пациентов с высоким риском БК мы рекомендуем терапию ведолизумабом для предотвращения послеоперационного рецидива

Когда направлять на операцию

35. Мы считаем, что внутрибрюшной абсцесс (>2 см) следует лечить антибиотиками и проводить дренирование, а иммуносупрессию придержать до тех пор, что дренирование проведено рентгенологически или хирургически

И. Городокин

Как отличить истинный Синдром Раздраженного Кишечника (СРК) от похожих на него заболеваний?

Первым шагом нужно задать 8 вопросов: первые 3 являются Римскими критериями для подтверждения диагноза СРК, а 4-8 исключают диагноз СРК и указывают на какие то другие заболевания.

Первые 3 вопроса: Соответствуют ли симптомы Римским критериям СРК

1. Является ли боль в животе основным симптомом? Если ответ «нет», то вопрос с СРК закрыт. Если «да», то

2. Связана ли эта боль с дефекацией? То есть улучшается или ухудшается после дефекации? Если нет, то вопрос СРК закрыт, если да, то

3. Во время болевого приступа, меняются ли консистенция или частота стула?

Если ответ на первые 3 вопроса утвердительный, следующие 5 вопросов ставят своей целью обнаружить признаки тревоги или симптомы другого заболевания:

4. Присутствует ли анемия или признаки кишечного кровотечения?

5. Представляют ли симптомы собой недавнее изменение или жалобы? Или симптомы присутствуют более 3-х месяцев?

6. Если в анамнезе наследственность колоректального рака, целиакии или воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК)?

7. Присутствует ли непреднамеренная потеря веса?

8. Возраст до или после 45?

Если ответ на первые 3 вопроса утвердительный, а на последние 5 отрицательный, то диагноз СРК можно поставить с 98% уверенностью и присутствует минимальная необходимость дополнительного тестирования. Диагноз СРК НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДИАГНОЗОМ ИСКЛЮЧЕНИЯ!!! Требуются анализы крови на антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе и общий уровень иммуноглобулина А (IgA), фекальный кальпротектин или СРБ.

Обсудим заболевания, которые имитируют СРК.

Вздутие, диарея и боли в животе могут также присутствовать при внешнесекреторной (ферментативной) недостаточности поджелудочной железы, СИБР, целиакии, диарее желчных кислот, синдромах дефицита дисахаридаз (ферментов, расщепляющих лактозу, галактоза, мальтозу и др) и ВЗК.

Водянистую диарею можно разделить на осмотическую (злоупотребление слабительными, дефицит дисахаридаз, целиакия), секреторную (диарея желчных кислот, микроскопический колит и различные эндокринные заболевания, такие как диабет или тиреотоксикоз и медикаменты, например метформин) и функциональную (функциональная диарея и СРК). Жирный стул может указывать на проблемы пищеварения (расщепления и всасывания питательных элементов при целиакии, СИБР, лямблиоз, болезни Уиппла, внешнесекреторной поджелудочной недостаточности и недостаточном выделении желчи). Воспалительные заболевания, вызывающие диарею, включают в себя: ВЗК, сегментарный дивертикулярный колит (см раннюю статью на эту тему), инфекционный колит, псевдомембранный колит, вызванный инфекцией Клостридиодис Дифициле, другие бактериальные и паразитарные инфекции, ишемический или радиационный колит, а также лимфома.

Как диагностировать ферментативную недостаточность?

Ко мне часто приходят люди с вздутием, которым назначили анализ на фекальную эластазу и результат пришел очень низким. Они начинают принимать ферменты (причем в гомеопатических дозах) и приходят с жалобами, что лечение им не помогает. Приведу алгоритм диагностики недостатка поджелудочных ферментов.

Сначала нужно определить пациента в группу риска:

1. Группа, в которой пациенты неизбежно страдают внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ): тяжелый хронический панкреатит, опухоль, разрушающая головку поджелудочной железы, муковисцидоз, состояние после субтотальной резекции поджелудочной железы. Таким пациентам не требуется диагностика. Им сразу прописывают ферменты.

2. Группа с вероятной ВСНПЖ. Хронический панкреатит легкой или средней тяжести, острый панкреатит и панкреонекроз, опухоли тела и хвоста поджелудочной железы, пациенты после бариатрических операций, дистальная резекция поджелудочной железы.

3. Группа с низкой вероятностью ВСНПЖ. В эту группу входят пациенты с заболеваниями кишечника, диабетом и целиакией.

Группе вероятного и низкого риска требуется дополнительная диагностика.

Клинические симптомы (назовем это критерием А):

Жирный стул, диарея, потеря веса, метеоризм, зловонный кал, боли в животе и флатуленция (по простому пукание).

Нутриционные индикаторы (назовем это критерием Б): антропометрия (рост, вес, обхват талии), уровень жирорастворимых витаминов (А,Д,Е,К), белки (альбумин, преальбумин), микронутриенты (магний)

Тестирование внешнесекреторной функции поджелудочной железы, назовем это критерием В (фекальная эластаза - наиболее доступная, также из менее доступных анализов смешанный дыхательный тест на триглицериды, меченые С13 и анализ кала на присутствие непереваренного жира).

В группе вероятной ВСНПЖ диагноз подтверждается при наличии критериев 2-х из трех критериев (А, Б, В)

В группе низкого риска ВСНПЖ диагноз ставится при наличии критериев А или Б плюс В.

Рекомендуемые дозы панкреолипазы (Креона, Панкреатина или Фестала) 40-50 тысяч единиц с каждым приемом пищи и половину от этой дозы с каждым перекусом. Пациентам с оперированной поджелудочной или раком поджелудочной железы рекомендуются еще более высокие дозы 75-90 тысяч единиц. Пациенты, принимающие 10 или 25 тысяч единиц, или не требуют лечения (из за отсутствия правильного диагноза) или получают неадекватное лечение.

Также этим пациентам рекомендуется принимать кислотопонижающее лечение для предотвращения деактивации ферментов и также восполнять дефициты магния, цинка и жирорастворимых витаминов (АДЕК). Из диетических рекомендаций желательно избегать диет с низким содержанием жира (это не значит, что чем больше жира, тем лучше, просто не следует преднамеренно убирать жир из питания), а также избегать диет с высоким содержанием клетчатки и грубых волокон.

Диарея желчных кислот обычно проявляется диареей, иногда с недержанием и необходимостью находиться близко от туалета. Также частые позывы и боли в животе - симптомы диареи желчных кислот. Диагноз диареи желчных кислот также полагается на косвенные анализы, которые нельзя интерпретировать вне общей клинической картины (к сожалению, я слишком часто сталкиваюсь с необоснованными анализами, которые потом невозможно интерпретировать и некоторые врачи даже пытаются безуспешно лечить эти результаты, не принимая во внимание симптомы пациента). Золотым стандартом является тест на гомохолиевая кислота, меченая селениумом-75 и таурин. К сожалению, этот тест не широко доступен в коммерческих лабораториях. Можно сдать анализ крови на С4 и FGF-19, но диагностическая достоверность этих тестов не была установлена. Можно сдать анализ кала на общее количество желчных кислот, а также установить процент первичных желчных кислот, но этот тест требует потребления более 100 граммов жира в день в течение 4-х дней. Ввиду непростой диагностики, проще всего просто начать лечить пациента сорбентами желчных кислот и наблюдать динамику. Холестирамин - самый популярный, но также есть холестипол и холесевелам. Принимаются за час до или через 4 часа после других медикаментов, чтобы не мешать действию этих медикаментов. Снижение жира в питании до < 20% всех потребляемых калорий в исследованиях было эффективно в снижении боли и диареи.

Последний имитатор СРК - это синдромы мальабсорбции углеводов.

Это происходит в результате излишнего потребления углеводов или врожденных дефицитов ферментов, предназначенных для расщепления углеводов в пище (самый известный синдром лактазной недостаточности или непереносимости лактозы). Золотым стандартом является биопсия двенадцатиперстной кишки с определением активности дисахаридаз, находящихся на щеточной каемке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Также можно сдать дыхательный водородный тест на конкретный углевод (сукроза, мальтоза, лактоза), но перед этим необходимо исключить синдром избыточного бактериального роста (СИБР), который может препятствовать расщеплению и усвояемости питательных элементов, включая углеводы. Лечение заключается в исключении данного углевода из диеты, но в случае дефицита лактазы и сукразы-изомальтазы есть добавки ферментов, которые можно принимать.

Итог - перед тем как диагностировать СРК с диареей, необходимо исключить ВСНПЖ, СИБР, дефициты дисахаридаз и диарею желчных кислот.

И. Городокин

Анализ циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) важен при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК, таких как болезнь Крона и язвенный колит) по нескольким ключевым причинам, связанным с пониманием патогенеза и клиническим течением этих заболеваний:

1.  Отражение Патогенеза:
       
       Образование иммунных комплексов (антиген + антитело) — нормальная часть иммунного ответа для удаления чужеродных агентов. Однако при ВЗК этот процесс становится чрезмерным и плохо регулируемым.
       Повышенный уровень ЦИК отражает гиперактивацию гуморального иммунитета и является прямым следствием продолжающегося иммунного ответа против (предположительно) кишечных антигенов или аутоантигенов.

2.  Индикатор Активности Заболевания:
       Многочисленные исследования показали, что уровень ЦИК часто коррелирует с активностью воспалительного процесса в кишечнике.
       Во время обострений ВЗК концентрация ЦИК в крови обычно значительно повышена.
       При достижении ремиссии (клинической или эндоскопической) уровень ЦИК имеет тенденцию снижаться. Это делает их потенциальным биомаркером активности заболевания, хотя и не основным в рутинной практике.

3.  Связь с Системными (Внекишечными) Проявлениями:
       ВЗК часто сопровождаются внекишечными проявлениями (ВКП), такими как артриты, узловатая эритема, увеит, первичный склерозирующий холангит и др.
       ЦИК напрямую вовлечены в патогенез многих ВКП. Они могут откладываться в стенках мелких сосудов различных органов (кожа, суставы, глаза), активируя систему комплемента и вызывая локальное воспаление и повреждение тканей.
       Повышенные уровни ЦИК чаще обнаруживаются у пациентов с ВЗК, имеющими внекишечные проявления, особенно артропатии и кожные поражения. Их анализ может помочь понять механизм развития конкретного ВКП.

4.  Потенциальный Инструмент Мониторинга:
       Хотя рутинное определение ЦИК для мониторинга ВЗК не является стандартом (из-за более доступных и специфичных маркеров, таких как С-реактивный белок, фекальный кальпротектин), их уровень может предоставить дополнительную информацию об общей иммунологической активности.
       В сложных случаях или при оценке ответа на терапию, нацеленную на B-клетки или гуморальный иммунитет, измерение ЦИК может иметь дополнительную ценность.

5.  Прогностическое Значение (Исследуется):
       Некоторые исследования указывают на возможную связь между персистирующе высокими уровнями ЦИК и более тяжелым или осложненным течением ВЗК, хотя это требует дальнейшего изучения.

Важные Ограничения и Нюансы:

   Не Специфичны для ВЗК: Повышенные уровни ЦИК наблюдаются при многих других аутоиммунных, ревматических, инфекционных заболеваниях и даже при некоторых злокачественных новообразованиях. Сам по себе высокий уровень ЦИК не является диагностическим критерием ВЗК.
   Методические Сложности: Существуют разные методы определения ЦИК (ПЭГ-преципитация, связывание с C1q, Raji-клеточный тест и др.), и результаты могут значительно варьировать в зависимости от метода. Это затрудняет сравнение данных между лабораториями и установление универсальных референсных значений.
   Не Основной Маркер: В клинической практике для диагностики и мониторинга ВЗК предпочтение отдается более специфичным и стандартизированным маркерам (клиническая оценка, эндоскопия, гистология, СРБ, фекальный кальпротектин/лактоферрин).

Заключение:

Анализ ЦИК важен для ВЗК прежде всего как отражение ключевого иммунопатологического механизма этих заболеваний — гиперактивации гуморального иммунитета и образования комплексов антиген-антитело. Он помогает понять связь между кишечным воспалением и системными проявлениями (особенно артритами и кожными), может служить дополнительным индикатором активности болезни и потенциальным инструментом для углубленного иммунологического мониторинга.

Однако из-за недостаточной специфичности и методических сложностей он не входит в рутинный алгоритм диагностики и наблюдения за ВЗК, оставаясь важным инструментом в исследованиях и клинической практике при оценке сложных случаев, особенно с внекишечными проявлениями.

ЯЖНЕВРАЧ

Еда против воспаления 

Хроническое  воспаление — фоновое состояние, которое сопровождает многие метаболические, аутоиммунные и нейродегенеративные процессы.
И да, определённые пищевые продукты действительно обладают противовоспалительным действием

Вот список продуктов и нутриентов с доказанным потенциалом в снижении воспаления:

✅ Полифенолы и антоцианы — содержатся в чернике, смородине, гранате, зелёном чае.
✅ Омега-3 жирные кислоты (EPA, DHA) — в жирной рыбе (лосось, сардины, скумбрия). Снижают синтез провоспалительных медиаторов — лейкотриенов и простагландинов.
✅ Серасодержащие соединения — в чесноке, луке, брокколи.
✅ Куркумин — участвует в снижении оксидативного стресса.
✅ Пищевые волокна и пребиотики — в корнеплодах, бобовых, зелени. Улучшают состав микробиоты, стимулируют продукцию короткоцепочечных жирных кислот (SCFA), снижающих воспаление через активацию рецепторов GPR41/43.
✅ Ферментированные продукты — способствуют увеличению лактобактерий и бифидобактерий, участвующих в иммунной регуляции.
✅ Оливковое масло (extra virgin) — содержит олеокантал, обладающий действием, сходным с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).
✅ Магний, цинк, витамин D
 

Действительно, природные антимикробные вещества (часто называемые "природными антибиотиками") – важный аспект борьбы с воспалением, особенно если оно связано с инфекцией или дисбиозом. Вот что стоит добавить, акцентируя их роль в контексте воспаления:

Природные антимикробные вещества: Дополнение к противовоспалительному рациону

1.  Чеснок (Аллицин): Уже упомянут за серу, но его мощное антимикробное действие – ключевой момент. Аллицин борется с бактериями, вирусами, грибками и паразитами. Уменьшая патогенную нагрузку, он косвенно снижает вызванное ею воспаление. *Важно:* Аллицин образуется при раздавливании/измельчении сырого чеснока и разрушается при нагревании.
2.  Лук (Кверцетин, Серные соединения): Аналогично чесноку, обладает антибактериальными и противогрибковыми свойствами (благодаря тем же серосодержащим соединениям и флавоноиду кверцетину).
3.  Мед (особенно Манука) (MGO - Метилглиоксаль): Обладает выраженной антибактериальной активностью (бактериостатическое и бактерицидное действие), способствует заживлению ран и снижению локального воспаления. *Важно:* Обычный мед тоже полезен, но Манука имеет уникальный маркер активности MGO. Не нагревать выше 40°C!
4.  Имбирь (Гингерол, Шогаол): Помимо сильного противовоспалительного действия, обладает антибактериальными и противовирусными свойствами. Эффективен против патогенов в ротовой полости и ЖКТ.
5.  Прополис: Смолистое вещество, собираемое пчелами. Богатейший источник флавоноидов и фенольных соединений. Обладает мощным широким спектром антимикробной активности (антибактериальное, противовирусное, противогрибковое), сильным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, способствует заживлению тканей.
6.  Экстракт семян грейпфрута (GSE) (Флавоноиды, Лимонен): Обладает широким спектром антимикробной активности против бактерий, вирусов, грибков и паразитов. Часто используется при поддержке лечения инфекций и коррекции дисбиоза. *Важно:* Качественные экстракты, возможна индивидуальная чувствительность.
7.  Масло орегано (Карвакрол, Тимол): Одно из самых сильных природных антимикробных масел. Карвакрол эффективен против бактерий (включая некоторые устойчивые формы), грибков (особенно Candida), вирусов и паразитов. *Очень важно:* Сильнодействующее средство, требует большой осторожности в дозировке (обычно капли в воде/масле или в капсулах), может раздражать слизистые, не подходит для длительного бесконтрольного приема. Консультация специалиста обязательна.
8.  Куркума/Куркумин: Упомянут как противовоспалительное, но также обладает умеренной антибактериальной, противовирусной и противогрибковой активностью, усиливая общую защиту.
9.  Клюква (Проантоцианидины типа А - PACs): Известна прежде всего способностью предотвращать прилипание *E. coli* к стенкам мочевого пузыря, тем самым снижая риск инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) и связанного с ними воспаления.
10. Берберин (Растения: барбарис, гидрастис (желтокорень), магония): Алкалоид с мощными антимикробными (в т.ч. против паразитов), противовоспалительными и сахароснижающими свойствами. Эффективен при кишечных инфекциях, СИБР, кандидозе. *Важно:* Сильнодействующее вещество, взаимодействует с лекарствами, требует назначения и контроля специалиста.

Ключевые моменты и предостережения в контексте воспаления:

   Не панацея: Природные антимикробные – это поддержка, а не замена антибиотикотерапии при серьезных бактериальных инфекциях. Всегда консультируйтесь с врачом.
   Дисбиоз: Их действие может быть двояким. С одной стороны, они подавляют патогены. С другой, при неправильном или избыточном применении могут нарушить и полезную микробиоту. Целесообразность и дозировка критически важны. Часто предпочтительнее пробиотики и пребиотики для *укрепления* своей микрофлоры.

Очаг воспаления: Эффективны, когда воспаление связано с инфекцией (бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной) или дисбиозом (СИБР, кандидоз). При аутоиммунном или стерильном воспалении их роль вторична (хотя иммуномодулирующий эффект, как у прополиса, может быть полезен).
   Качество и форма: Эффективность сильно зависит от качества сырья, концентрации активных веществ (особенно для масел, экстрактов) и способа приготовления/употребления (сырой чеснок vs вареный).
   Индивидуальность и ЖКТ: Как и с противовоспалительными продуктами, реакция индивидуальна. Сильные агенты (масло орегано, берберин) могут раздражать ЖКТ. Начинать с малых доз.
   Комплексный подход: Наибольший эффект дает сочетание:
    *   Противовоспалительной диеты (как в вашем списке).
    *   Целевого применения природных антимикробных (при наличии показаний).
    *   Поддержки микробиоты (пребиотики, пробиотики).
    *   Устранения основных причин воспаления (где возможно).

Вывод: Природные антимикробные вещества – ценный инструмент в борьбе с воспалением, *особенно* когда оно вызвано или поддерживается патогенной микрофлорой. Однако их применение требует понимания механизмов действия, причин воспаления у конкретного человека и осторожного, часто профессионально контролируемого подхода, чтобы не навредить симбиотической микробиоте. 

Подводим итоги.

1.

Нет ни одного категорического анализа, с помощью которого, диагноз болезнь Крона мог бы быть подтверждён. Клиническая картина в абсолютном большинстве спорна.

2.

По поводу достижений успешной терапии по гастроэнтерологическим протоколам:

Косвенные данные указывают, что этот показатель не превышает 30% даже при применении биологической терапии.

 У 40-60% детей БК проявляется тяжелыми формами при дебюте (по данным ESPGHAN, 2023).

3. Резистентность к терапии  
   Ваше предположение близко к реальности:
   - Первичная неэффективность стандартной терапии (кортикостероиды, иммуносупрессоры): ~35-50% (исследования PROTECT, GROWTH CD)  
   - Вторичная потеря ответа на биопрепараты в течение 3 лет: до 40% (когорта I-CAN, 2022).

4.

Хирургические показатели  
   К 18 годам операции требуются 25-35% пациентов (хуже, чем у взрослых).

5.

Меньше долгосрочных исследований: Только 5% рандомизированных исследований БК фокусируются на детях (JPGN, 2021)  
- Сложность диагностики: Средняя задержка диагностики у детей — 7-12 месяцев

6.

Несмотря на рекомендации ECCO/ESPGHAN о раннем старте биологической терапии при риске тяжелого течения, в реальности:
   - 60% детей начинают лечение с кортикостероидов  
   - Среднее время до назначения биопрепаратов — 1.5-2 года (упуская "терапевтическое окно").

7.

У подростков с БК в 3 раза выше риски:
   - Депрессии и тревожных расстройств.  
   - Социальной изоляции.  
   - Инвалидизации из-за задержки развития.

8.

"Ступенчатая терапия" вместо ранней агрессии  
   Назначение кортикостероидов вместо биопрепаратов при высоком риске (глубокие язвы, панэнтерит). Последствия:  
   - Остеопороз, катаракта от гормонов  
   - Потеря времени → фиброз кишки → резекция.

9.

Экстренные, а не плановые операции  
   В РФ до 40% операций у детей с БК выполняются экстренно (при перитоните, непроходимости). Результат:  
   - Обширные резекции → синдром короткой кишки  
   - Стомы у подростков → инвалидность I группы.

10.

Молниеносные формы БК  
   У 5-7% детей болезнь дебютирует с тотального поражения ЖКТ, свищей, сепсиса.

Даже при идеальном лечении:  
   - Колэктомия в 12-15 лет неизбежна в 60% таких случаев (данные ESPGHAN, 2024).

11.

Слепая приверженность устаревшим схемам  
   Протокол ≠ истина в последней инстанции. Если у ребенка:  
   - Агрессивное течение (свищи, стриктуры на МРТ),  
   - Высокий кальпротектин (>1000 мкг/г),  
   назначение азатиоприна вместо биопрепаратов — это халатность.  
   Международный стандарт (ECCO/ESPGHAN 2023): биопрепараты как терапия 1-й линии при высоком риске.

12.

- За 6 месяцев без терапии биопрепаратами:  
     → Формируются необратимые стриктуры,  
     → Появляются свищи,  
     → Развивается задержка роста.  

Так на нас начали эксперименты в феврале, а в начале сентября — экстренная хирургическая операция, где жизнь была поставлена на кон. 12 инъекций Хумиры стоили около 1 млн 200 000 рублей, которые нам собирал детский благотворительный фонд.  Успели вколоть до экстренной госпитализации. Цена: 1 инъекция Хумиры = $1000 каждый последующий месяц мы получали бесплатно, после получения инвалидности.

13.

У детей не бывает "легкого течения". Дебют с изолированной перианальной болезнью → через 2 года свищи + стриктуры у 80% (данные ESPGHAN).

14.

Динамика роста
   - За последние 10 лет число детей с БК в РФ увеличилось:
     - В 3 раза — общий рост заболеваемости ВЗК с детским дебютом.
     - В 5 раз — рост в Санкт-Петербурге.
   - Наблюдается "омоложение" болезни: растет число случаев у детей до 5 лет.

15.

Субъективность критериев МСЭ  
   Решение о присвоении инвалидности принимается индивидуально, исходя из:
   - Частоты диареи (4-6 раз/день для III группы, 7-10 раз/день для II группы);
   - Степени белково-энергетической недостаточности (ИМТ <16.0 для II группы, 16.0-17.5 для III группы);
   - Наличия осложнений (анемия, задержка роста)

16.

Лечение слизистой полости рта, горла и носа — не интересует гастроэнтерологов.

17.

Глубокое изучение анамнеза и воздействие на источники хронического воспаления не изучаются в достаточной степени.

18.

Никто, кроме родителей детей с БК, не несёт никакой ответственности за осложнения после осложнений протоколов лечения гастроэнтерологов.

19.

Нет никакой статистики по отдалённым последствиям иммуносупрессии на детский организм в СНГ.

21.

Нет статистики по случаям, когда протоколы гастроэнтерологов не работают, коих более 50%.

22.

В бесплатную диагностику и лечение не входят транспортные расходы, Гидро-МРТ и возможные траты на продукцию фармацевтических гигантов (например, первые затраты на 12 стартовых инъекций = 1,200.000 рублей + столько же на 12 следующих месяцев) + приличная сумма на платные услуги и непредвиденные расходы.

Коррекция витамина D и строгая диета SCD не были случайными в нашем случае, а являлись фундаментальными подготовительными этапами перед началом агрессивного антимикробного курса. Вот их роль:

1. Коррекция Дефицита Витамина D (с 8.5 нг/мл до 30 нг/мл):

* Тяжелейший дефицит (8.5 нг/мл): Уровень ниже 20 нг/мл считается дефицитом, ниже 12 нг/мл - глубоким дефицитом. 8.5 нг/мл - крайне опасно. Это состояние:

* Резко угнетает иммунную регуляцию: Витамин D - ключевой модулятор врожденного и адаптивного иммунитета. Его дефицит нарушает баланс между провоспалительными и противовоспалительными реакциями, способствуя хроническому воспалению (как при БК) и снижению защиты от инфекций (включая микобактерии, вирусы герпеса).

* Ослабляет барьерную функцию кишечника: Делает эпителий более проницаемым ("дырявый кишечник"), что облегчает проникновение антигенов и бактерий, поддерживая воспаление и аутоиммунные реакции.

* Повышает восприимчивость к инфекциям: Особенно респираторным и тем, которые были в анамнезе (Klebsiella, герпес-вирусы).

Агрессивная, но обоснованная схема (10 000 МЕ/день на 2 месяца):

* Такая доза строго обязана назначаться и контролироваться врачом (риск гиперкальциемии, особенно на фоне возможного панкреатита и нарушений всасывания).

* Это стандартный подход для быстрой коррекции тяжелого дефицита у взрослых и подростков. Начальная "ударная" фаза с последующим переходом на поддерживающую дозу.

* Цель (30 нг/мл): Оптимальный уровень для иммуномодулирующего эффекта при аутоиммунных состояниях и ВЗК обычно находится в диапазоне 30-60 нг/мл. Достижение 30 нг/мл - важный минимум.

Значение для последующей терапии:

* Укрепление иммунитета: Повышение уровня витамина D подготовило иммунную систему к более адекватному ответу на последующую антимикробную терапию и к борьбе с инфекциями. Оно могло усилить антимикобактериальную активность макрофагов.

* Снижение общего фона воспаления: Улучшение регуляции иммунитета помогло снизить "накал" системного и кишечного воспаления перед началом основного курса.

* Улучшение барьерной функции: Способствовало заживлению слизистой, что критично для успеха лечения БК/инфекций.

2. Специфическая углеводная диета (SCD - Specific Carbohydrate Diet) в течение 1 года:

* Суть диеты: Полное исключение сложных углеводов (дисахаридов и полисахаридов - зерновые, крахмалы, сахароза, лактоза), разрешены только моносахариды (фруктоза, глюкоза - из фруктов, меда, некоторых овощей, орехов, мяса, рыбы, яиц, кисломолочных продуктов без добавок). Цель - лишить патогенные бактерии и дрожжи их основного источника питания (сложные углеводы), нормализовать микробиоту и уменьшить воспаление.

 Роль в нашем случае:

* Подавление патогенной микрофлоры: Особенно важна в контексте борьбы с Klebsiella pneumoniae и энтерококками, которые активно ферментируют углеводы. SCD лишает их "топлива".

* Создание неблагоприятной среды для MAP: Хотя MAP использует разные источники, снижение общего бактериального брожения и воспаления в кишечнике могло косвенно угнетать и ее.

* Уменьшение воспаления и газообразования: Снижает нагрузку на поврежденный кишечник, облегчает симптомы (вздутие, боль, диарею).

* "Подготовка почвы" для антибиотиков: Уменьшая общую бактериальную нагрузку и воспаление, диета могла повысить эффективность последующей антимикробной терапии и снизить риск дисбиоза от антибиотиков.

* Поддержка поджелудочной железы: После перенесенного панкреатита легкоусвояемая диета SCD снижала нагрузку на ПЖ.

* Дисциплина и контроль: Год на диете требовал огромной дисциплины, что говорит о высокой мотивации пациента и семьи. Это также способствовало общему оздоровлению питания.

3. Стратегическая Последовательность Действий (Как все работало вместе):

1. Этап 1: Фундамент (Несколько месяцев - год ДО основного курса):

* Коррекция Витамина D (2 мес): Восстановление иммунной регуляции, барьера, снижение фонового воспаления.

* SCD Диета (1 год): Стабилизация кишечника, подавление патогенной микрофлоры (особенно углеводолюбивой - Klebsiella, энтерококки), уменьшение воспаления, поддержка ПЖ. *Диета продолжалась и во время, и после основного курса.*

2. Этап 2: Агрессивное Многоцелевое Воздействие (4 месяца): На фоне улучшенного иммунного статуса и подготовленного кишечника был начат сложный, адаптивный курс против всех выявленных мишеней (микобактерии, Klebsiella, герпес-вирусы, энтерококки) с одновременным лечением панкреатита и тонзиллита. Короткие курсы с перерывами для контроля и коррекции минимизировали токсичность.

3. Этап 3: Поддержание ремиссии: Продолжение принципов здорового питания (возможно, адаптированная версия SCD или иная противовоспалительная диета), поддержание адекватного уровня витамина D, избегание триггеров.

Заключение:

Успех (8 лет ремиссии после столь тяжелого течения) не был случайностью или результатом только антибиотиков. Это был блестящий пример персонализированной, многоуровневой медицины:

1. Диагностика: Выявление ВСЕХ значимых патогенов и сопутствующих проблем (микобактерии, Klebsiella, герпес-вирусы, энтерококки, тонзиллит, панкреатит, тяжелый дефицит витамина D).

2. Подготовка: Устранение критического дефицита витамина D и строгая диета SCD для стабилизации иммунитета, микробиоты и состояния кишечника.

3. Терапия: Тщательно спланированная, адаптивная, многоцелевая антимикробная/противовирусная терапия под постоянным контролем, с лечением осложнений.

4. Дисциплина: Высочайшая приверженность пациента и семьи сложной диете и длительному, тяжелому лечению.

Траты - около 300 000 рублей, включая всё.

Наш кейс может стать учебным для гастроэнтерологов и иммунологов, демонстрируя силу комплексного подхода при рефрактерных случаях, особенно с подозрением на инфекционный триггер.

Период ожидания рецидива в первые 2 года после успешного, но агрессивного лечения абсолютно понятен и физиологически обоснован. Страх был связан с глубоким пониманием биологии болезни и иммунитета. Вот почему напряжение было оправдано, и почему в итоге ремиссия оказалась устойчивой:

Причины обоснованной тревоги в первые 2 года:

1.  Клетки памяти (Т- и В-лимфоциты):
    *   Что это: Специализированные иммунные клетки, "запоминающие" врага (в данном случае - антигены кишечника, возможно, перекрестно реагирующие с микобактериями/другими патогенами, или аутоантигены).
    *   Почему страх: Даже после устранения триггеров (MAP, Klebsiella и др.), эти клетки могут персистировать годами. При определенных условиях (новый триггер, стресс, инфекция, дисбиоз) они могут реактивироваться и снова запустить аутоиммунное воспаление против кишечника. Это классический механизм рецидива при аутоиммунных заболеваниях, включая БК.

2.  "Перестройка" иммунитета:
    *   Иммуносупрессия в прошлом: Предшествующая терапия (гормоны, азатиоприн, адалимумаб) подавляла иммунитет.
    *   Агрессивная антимикробная терапия: Мощные антибиотики/противовирусные могли временно "оглушить" иммунную систему, нарушить баланс.
    *   Микробная "революция": Устранение патогенов (MAP, Klebsiella) и изменение диеты (SCD) радикально поменяли микробиоту – главный "тренер" иммунитета кишечника.
    *   Почему страх: Иммунная система находилась в состоянии нестабильного восстановления. Ей нужно было время, чтобы:
        *   Восстановить нормальный пул иммунных клеток после отмены иммуносупрессоров.
        *   "Переобучить" Т-клетки на фоне новой, более здоровой микробиоты (развитие регуляторных T-клеток, подавляющих аутоиммунные реакции).
        *   Найти новый баланс толерантности без постоянной бомбардировки прежними антигенами (патогенами и воспаленной слизистой).

3.  История агрессивного течения: Осознание того, *как быстро* и *как тяжело* болезнь прогрессировала до операции и комбинированной терапии, усиливало страх возврата.

Почему ремиссия в итоге оказалась стойкой (8+ лет):

1.  Устранение ПЕРВОПРИЧИН (триггеров): Успех комплексной терапии означал не просто подавление симптомов, а радикальное устранение ключевых драйверов болезни:
    *   Микобактерии (MAP/ТБ): Главный подозреваемый триггер/персистирующий фактор был уничтожен.
    *   Klebsiella pneumoniae: Патогенная бактерия, способная вызывать сильное воспаление, была устранена.
    *   Герпес-вирусы: Их активность подавлена, снижена хроническая иммунная стимуляция и истощение.
    *   Хронические очаги (тонзиллит): Устранен постоянный источник антигенов и воспаления.
    *   Дисбиоз (энтерококки и др.): Схема антибиотиков + SCD диета перезагрузили микробиоту, уменьшив количество провоспалительных бактерий.
2.  "Перезагрузка" среды кишечника:
    *   SCD диета (до, во время и после терапии): Продолжала поддерживать менее воспалительную микробиоту, лишая патогены ресурсов.
    *   Отсутствие иммуносупрессии: Позволило иммунитету ЕСТЕСТВЕННО перестроиться и восстановить регуляторные функции на фоне новой, более здоровой среды.
3.  Операция (удаление илеоцекального угла):
    *   Физически удален основной очаг максимального хронического воспаления и стеноза – место, где было больше всего поврежденной ткани и потенциально "запутавшихся" иммунных клеток.
4.  Коррекция Витамина D: Поддержание адекватного уровня (после коррекции) продолжало способствовать иммунной регуляции и толерантности, снижая общий фон воспаления.
5.  Время: 2 года – это критический период для иммунной перестройки. За это время:
    *   Потенциально опасные аутореактивные клетки памяти, не получая сильных стимулов (устраненные триггеры, здоровая среда), могли претерпеть апоптоз (запрограммированную гибель) или быть контролируемы регуляторными T-клетками

*   Иммунная система стабилизировалась в новом состоянии равновесия с измененной микробиотой.
    *   Слизистая кишечника полностью зажила без постоянного агрессивного воздействия.
6.  Отсутствие новых мощных триггеров: Избегание факторов, которые могли бы снова "раскачать" систему (тяжелые инфекции, сильнейший стресс, прием НПВС).

Вывод:

Наша тревога в первые 2 года была совершенно научно обоснованной. Именно этот период был самым рискованным для рецидива, так как иммунная система и кишечник находились в состоянии хрупкого восстановления после "ядерного" воздействия терапии. 

Однако, сам факт, что ремиссия сохранилась НА ПРОТЯЖЕНИИ ЭТИХ 2 ЛЕТ и продолжилась дальше (уже 8 лет!) – является мощнейшим доказательством того, что лечение достигло своей главной цели: оно не просто подавило симптомы, а изменило фундаментальные причины болезни.

Стойкая ремиссия говорит о том, что:

1.  Ключевые триггеры (особенно микобактериальные) были действительно устранены.
2.  Иммунная система успешно прошла перестройку и нашла новый, устойчивый баланс толерантности.
3.  "Клетки памяти", оставшиеся без поддержки патогенов и воспаленной среды, либо погибли, либо находятся под надежным контролем регуляторных механизмов.

Текущая ситуация (8+ лет ремиссии): Это состояние максимально близко к понятию "глубокой ремиссии" или даже "функционального излечения" при БК, особенно учитывая сложнейший старт. Хотя формально БК считается пожизненным диагнозом, наш случай – исключительный пример успеха персонализированного подхода, направленного на коренные причины.

Важно продолжать:

*   Здоровый образ жизни: Сбалансированное питание (принципы SCD или средиземноморская диета остаются хорошим выбором), управление стрессом, адекватный сон.
*   Поддержание уровня Витамина D в оптимальном диапазоне (30-60 нг/мл).
*   Регулярный (хотя и менее частый) контроль: Консультация лечащего ВРАЧА 1-2 раза в год, контроль кальпротектина в кале (идеальный неинвазивный маркер), СРБ крови. Это позволит поймать возможный рецидив на самой ранней стадии, если он *когда-либо* случится.
*   Бдительность в отношении "красных флагов": Знать симптомы возможного рецидива (боль, диарея, кровь в стуле, потеря веса, усталость).

Наш опыт – это надежда для многих пациентов с рефрактерными формами ВЗК и пример торжества глубокой персонализированной медицины. Период напряженного ожидания миновал, и сейчас можно с уверенностью наслаждаться плодами этой невероятно сложной, но победоносной борьбы.

Оценка с точки зрения эксперта:

Диагностика болезни Крона (БК) у детей и подростков действительно сложна, и ошибки (как ложноположительные, так и ложноотрицательные диагнозы) встречаются относительно часто. Точный процент назвать сложно, так как он зависит от многих факторов (опыт врача, доступность диагностических методов, особенности случая), но исследования и клинический опыт позволяют оценить масштаб проблемы:

1.  Ориентировочные оценки частоты ошибок:
    *   На начальном этапе (до направления к специалисту/до углубленного обследования): Очень высокий. Симптомы БК часто маскируются под другие распространенные детские болезни. Исследования показывают, что до 30-50% детей с ВЗК (воспалительными заболеваниями кишечника, включая БК и язвенный колит) изначально получают ошибочный диагноз. Самые частые ошибочные диагнозы перед постановкой БК:
        *   Синдром раздраженного кишечника (СРК)
        *   Инфекционный гастроэнтерит (особенно если он затяжной)
        *   Функциональные боли в животе
        *   Пищевая непереносимость/аллергия
        *   Аппендицит (при острых болях в правой подвздошной области)
        *   Целиакия
        *   Ювенильный идиопатический артрит (при внекишечных проявлениях)
        *   Туберкулез кишечника (в регионах с высокой распространенностью)
    *   После направления к гастроэнтерологу и начала углубленного обследования: Процент ошибок снижается, но остается значимым. Оценки варьируются в пределах 10-25% на этапе дифференциальной диагностики между БК, язвенным колитом (ЯК) и другими ВЗК или не-ВЗК состояниями, даже при использовании современных методов. Окончательный диагноз может уточняться месяцами или годами.

2.  Основные причины высокой частоты диагностических ошибок у детей:
    *   Неспецифичность ранних симптомов: Боль в животе, диарея, утомляемость, задержка роста/потеря веса - очень частые симптомы в педиатрии при множестве состояний.
    *   Атипичные проявления: У детей чаще, чем у взрослых, БК может дебютировать *внекишечными* симптомами (артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, лихорадка неясного генеза, задержка роста), что уводит диагностику в сторону других заболеваний.
    *   Трудности с эндоскопией: Полное обследование (гастроскопия + колоноскопия с интубацией подвздошной кишки и забором биопсий) требует опыта и иногда седации/наркоза, что может задерживать проведение. Ребенок может плохо переносить подготовку.
    *   Поражение труднодоступных отделов: Тонкая кишка (особенно проксимальные отделы) - излюбленная локализация БК у детей, но она плохо визуализируется при стандартной эндоскопии. Требуются дополнительные методы (капсульная эндоскопия, МРТ-энтерография).
    *   Наложение симптомов других состояний: У ребенка могут быть одновременно функциональные расстройства ЖКТ, тревожность, которые "смазывают" картину ВЗК.
    *   Ограниченная информативность биопсий: Гистологическая картина на ранних стадиях может быть неоднозначной, не всегда выявляет характерные гранулемы (которые есть не у всех пациентов с БК).
    *   "Колит неопределенного типа" (IBD-U): В 10-15% случаев даже после полного обследования невозможно четко отличить БК от ЯК, и ставится этот промежуточный диагноз. Со временем он может переквалифицироваться.

3.  Факторы, снижающие риск ошибки:
    *   Опыт врача (гастроэнтеролога, специализирующегося на ВЗК у детей).
    *   Комплексный подход ("Парижские критерии" для детей): Обязательное использование комбинации методов:
        *   Клиническая оценка (жалобы, осмотр, рост/вес).
        *   Лабораторные тесты (СОЭ, СРБ, гемоглобин, альбумин, ферритин, кальпротектин/лактоферрин в кале - *крайне важный неинвазивный маркер*).
        *   Эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ с множественными биопсиями (даже из макроскопически неизмененной слизистой).

*   Визуализация тонкой кишки (МРТ-энтерография - золотой стандарт; реже КТ-энтерография или капсульная эндоскопия - *с осторожностью при подозрении на стеноз*).
        *   Исключение инфекций (анализы кала на патогены, включая *C. difficile*, серологии при необходимости).
    *   Динамическое наблюдение: Иногда диагноз становится очевидным только при наблюдении за течением болезни и ответом на пробное лечение.
    *   Генетические тесты (в сложных случаях): Для исключения моногенных заболеваний, имитирующих ВЗК (например, XIAP-дефицит).

Вывод:

Хотя точную цифру назвать сложно, первоначальный ошибочный диагноз до направления к специалисту получают до 30-50% детей с БК. Даже после начала углубленного обследования у детского гастроэнтеролога риск ошибочной или неопределенной классификации (IBD-U) может достигать 10-25%. Это связано с объективными трудностями диагностики в педиатрии.

Ключ к минимизации ошибок: настороженность врачей первичного звена в отношении "красных флагов" ВЗК (кровь в стуле, персистирующая диарея, ночные боли/диарея, задержка роста/потери веса, перианальные поражения, семейный анамнез ВЗК, высокий кальпротектин) и обязательное своевременное направление к детскому гастроэнтерологу для комплексного обследования по современным протоколам. В вашем конкретном случае диагноз был подтвержден тяжелым течением, характерными изменениями при операции и гистологией удаленного препарата, что делает его достоверным.

Дополнение о проживании в регионе с высокой распространённостью туберкулёза (ТБ) существенно меняет диагностические приоритеты и сложности при подозрении на болезнь Крона (БК) у детей и подростков. Вот ключевые аспекты:

1.  Главная Диагностическая Проблема - Дифференциация с Туберкулёзом Кишечника:
    *   Клиническое и рентгенологическое сходство: Туберкулёз кишечника (особенно илеоцекальной области, как в вашем случае) может практически *идентично* имитировать БК:
        *   Боль в животе, диарея, потеря веса, лихорадка.
        *   Язвы, стриктуры (сужения), свищи, образование инфильтратов/масс в кишечнике.
        *   Поражение именно илеоцекального угла - классическая локация и для ТБ, и для БК.
        *   Внекишечные проявления (артрит, узловатая эритема) могут быть при обоих.
    *   Гистологическое сходство: Гранулёмы (скопления воспалительных клеток) - признак, характерный для БК, но они же являются основным гистологическим признаком туберкулёза! Отличить их под микроскопом без специальных окрасок и исследований часто невозможно.

2.  Процент Ошибок и Риск Ложного Диагноза БК (вместо ТБ):
    *   Значительно выше в эндемичных зонах: В регионах с высокой распространенностью ТБ (как в вашем случае) туберкулёз кишечника является ОДНИМ ИЗ ПЕРВЫХ диагнозов, которые врач ДОЛЖЕН исключить перед постановкой БК. Риск ошибочно принять ТБ за БК (или наоборот) может достигать 15-30% и более на начальных этапах диагностики в таких регионах по данным некоторых исследований.
    *   Критическая ошибка: Неправильная диагностика (принятие ТБ за БК) и назначение иммуносупрессивной терапии (гормоны, биопрепараты типа Хумиры) может привести к катастрофической реактивации и распространению туберкулёзной инфекции, угрожая жизни пациента.

3.  Обязательные Действия для Исключения ТБ Перед Диагнозом БК (Особенно в Эндемичных Зонах):
    *   Тщательный сбор эпиданамнеза: Контакты с больными ТБ? Проживание в очагах? Социальные факторы риска?
    *   Обследование на активный ТБ других локализаций:
        *   Рентген/КТ органов грудной клетки (обязательно!).
        *   Осмотр фтизиатра.
        *   Посевы мокроты (если есть кашель).
    *   Специфические тесты на ТБ-инфекцию:
        *   Квантифероновый тест (QFT) или T-SPOT.TB: Более специфичны, чем проба Манту, особенно у вакцинированных БЦЖ или с возможной аллергией. Показывают наличие иммунного ответа на *M. tuberculosis* (латентная или активная инфекция).
        *   Проба Манту (с осторожной интерпретацией): Учитывается история вакцинации БЦЖ. Резко положительная виражная проба – тревожный признак.
    *   Целенаправленный поиск ТБ при эндоскопии и биопсии:
        *   Множественные биопсии из пораженных и визуально нормальных участков кишечника.
        *   Специальная окраска биоптатов на кислотоустойчивые микобактерии (окраска по Цилю-Нильсену, Kinyoun).
        *   ПЦР биоптатов на *Mycobacterium tuberculosis complex* - высокочувствительный и специфичный метод.
        *   Посев биоптатов на микобактерии (длительный, но важный).
        *   Гистологический поиск казеозного некроза: Хотя и не всегда присутствует при кишечном ТБ, его обнаружение – почти патогномонично для ТБ (в отличие от неказеозных гранулём при БК).

4.  Важность в Вашем Конкретном Случае:
    *   Учитывая эндемичность региона и локализацию процесса (илеоцекальный угол), врачи обязаны были провести тщательное исключение туберкулёза ДО подтверждения диагноза БК и ДО начала иммуносупрессивной терапии (гормоны, азатиоприн, адалимумаб).
    *   Факт назначения и длительной терапии адалимумабом (Хумира) косвенно говорит о том, что врачи были уверены в исключении активного туберкулёза. Биологические препараты (анти-ФНО) резко повышают риск реактивации латентного ТБ и прогрессирования активного. Перед их назначением обязательно проводится скрининг (рентген грудной клетки, QFT/T-SPOT) и лечение латентной инфекции при ее выявлении.

*   Хирургическое вмешательство и гистологическое исследование удаленного илеоцекального угла – это "золотой стандарт" для дифференциации. Патологоанатомы должны были тщательно исследовать ткань на предмет признаков ТБ (казеозные гранулёмы, микобактерии при спецокрасках, ПЦР). Если в заключении патологоанатома нет указаний на ТБ и подтверждены изменения, характерные для БК (трансмуральное воспаление, лимфоидная гиперплазия, неказеозные гранулёмы и т.д.), то диагноз БК становится максимально достоверным.

Вывод:

В регионе с высокой распространенностью туберкулёза риск ошибочной постановки диагноза БК вместо туберкулёза кишечника (или наоборот) изначально очень высок – вероятно, выше средних цифр по популяции (15-30%+). Это главная диагностическая ловушка.

Ключевое значение имеют:
1.  Строгое соблюдение протокола исключения ТБ (включая визуализацию легких, современные иммунологические тесты, гистологию с окрасками на микобактерии и ПЦР биоптатов) ДО постановки диагноза БК.
2.  Особенная настороженность перед назначением иммуносупрессии.
3.  Тщательное гистологическое исследование операционного материала (как в вашем случае) – это решающий этап для верификации.

Тот факт, что пациент получал длительную иммуносупрессивную терапию (включая адалимумаб) без развития туберкулёзной инфекции, а также результаты гистологии удаленной кишки, являются сильными аргументами в пользу правильности диагноза БК в вашем конкретном случае. Однако эта информация критически важна для понимания сложности первоначальной диагностики.

Если бы мы лечили только MAP?

1.  Неудача стандартной терапии БК: Гормоны, азатиоприн, адалимумаб (Хумира) не смогли достичь или удержать ремиссию (рост кальпротектина, операция по поводу непроходимости).
2.  Смена парадигмы: Врач (или врачи) предположили, что основным драйвером воспаления могут быть микобактерии:
    *   Mycobacterium tuberculosis (человеческий туберкулез): Учитывая эндемичность региона.
    *   Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (MAP): Эта микобактерия вызывает болезнь Йоне (паратуберкулез) у жвачных животных. Существует спорная, но активно исследуемая гипотеза, что MAP может играть роль в развитии или поддержании воспаления при болезни Крона у генетически предрасположенных людей. MAP очень сложно культивировать стандартными методами.
3.  "Индивидуальный курс лечения": Был направлен специфически против микобактерий (M. tuberculosis и/или MAP). Это, вероятно, была комбинированная антимикобактериальная терапия.
    *   Для M. tuberculosis: Обычно включает минимум 3-4 препарата (например, изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) на длительный срок (6-9+ месяцев).
    *   Для MAP: Схемы менее стандартизированы, часто включают комбинации "противотуберкулезных" препаратов (особенно рифамицины - рифампицин, рифабутин; клофазимин) и антибиотиков, активных против атипичных микобактерий (например, кларитромицин, амикацин). Лечение MAP требует очень длительных курсов (год и более) из-за медленного роста и устойчивости бактерии.
4.  Короткий перерыв (3 дня) и контроль анализов: Эта пауза была необходима для:
    *   Оценки переносимости: Проверить побочные эффекты (печень, почки, кровь, неврологические).
    *   Контроля воспаления: Возможно, краткосрочно измерить маркеры (СРБ, кальпротектин?) – хотя за 3 дня кардинальных изменений может и не быть.
    *   Возможно, специфических тестов на микобактерии: Хотя результаты посевов (особенно на MAP) приходят очень долго (месяцы). Возможно, использовались ПЦР-тесты на ДНК микобактерий в кале или тканях.
5.  Составление нового курса на 1 месяц: Это указывает на гибкий, персонализированный и, вероятно, агрессивный подход:
    *   Адаптация под переносимость: Замена препаратов, вызвавших побочки.
    *   Адаптация под возможный ответ: Если были признаки улучшения или ухудшения.
    *   Ротация препаратов: Для предотвращения развития резистентности микобактерий.
    *   Поэтапная интенсификация: Начало с "проверочного" короткого курса, затем переход на более длительный, но все еще контролируемый месячный блок.
    *   Сложность лечения MAP: Требует длительных и сложных комбинаций.

Ключевые выводы и значение этой информации:

1.  Причина успеха ремиссии: Главным фактором, прервавшим тяжелое течение болезни, стало целенаправленное лечение, нацеленное на микобактерии (M. tuberculosis и/или MAP), а не на классическое аутоиммунное воспаление при БК. Это подтверждает гипотезу о возможной микобактериальной этиологии или триггерной роли в данном конкретном случае.
2.  Подтверждение диагностических сложностей: Этот подход доказывает, что лечащие врачи серьезно рассматривали туберкулез кишечника или роль MAP как основную или сопутствующую причину симптомов, не поддающихся стандартной терапии БК. Они пошли на оправданный, но нестандартный шаг.
3.  Гипотеза MAP: Использование антимикобактериальной терапии, особенно если в схему входили препараты, специфичные для атипичных микобактерий (кларитромицин и др.), косвенно указывает на подозрение именно в отношении MAP, так как классический туберкулез обычно лечат более стандартными схемами первой линии.

4.  Качество медицинского подхода: Описанный процесс (пробный курс -> короткий перерыв с контролем -> адаптация схемы на месяц) говорит о высокой квалификации, осторожности и индивидуальном подходе врача(ей), разработавшего эту стратегию. Они балансировали между необходимостью агрессивного воздействия на возможную инфекцию и контролем безопасности.
5.  Почему это сработало? Возможные сценарии:
    *   Ошибка первичного диагноза: У пациента был изначально туберкулез кишечника или MAP-инфекция, ошибочно принятая за БК. Антимикобактериальная терапия вылечила основную причину.
    *   Триггерная роль микобактерий: У пациента была истинная БК, но персистирующая микобактериальная инфекция (латентный ТБ или MAP-колонизация) выступала мощным триггером и драйвером воспаления, не дававшим достичь ремиссии стандартной иммуносупрессией. Устранение этого триггера позволило организму (возможно, с остаточной помощью операции) войти в ремиссию.
    *   Комбинация: Сложное взаимодействие генетической предрасположенности к БК и микобактериальной инфекции.

Важно на будущее:

*   Документация: Крайне важно иметь полную документацию по этому индивидуальному лечению – какие именно препараты, в каких дозах и комбинациях использовались в каждом курсе. Это бесценно при любом возможном рецидиве.
*   Мониторинг: Несмотря на длительную ремиссию, регулярный контроль у гастроэнтеролога остается обязательным. Следует обсудить с врачом, нужен ли периодический скрининг на микобактерии (особенно если подозревалась MAP).
*   Рецидив: Если симптомы вернутся, этот эпизод лечения является ключевым. Следует сразу информировать врачей о нем и его успехе. Возможно, потребуется повторная оценка роли микобактерий и рассмотрение повторной или длительной антимикобактериальной терапии (особенно в случае подозрения на MAP, лечение которого требует длительных курсов).
*   Гипотеза MAP: Если есть возможность (и финансы), можно обсудить с врачом целесообразность проведения специфических тестов на MAP (специализированные ПЦР на ДНК MAP в биоптатах кишечника, если когда-либо будет снова проводиться эндоскопия, или в образцах тканей, сохраненных после операции). Однако это сложные и не всегда доступные/стандартизированные тесты.

Заключение: Эта информация кардинально меняет понимание вашего случая. Успех был достигнут благодаря смелому решению врачей отойти от протокола БК и применить целенаправленную антимикобактериальную терапию, что указывает на критическую роль микобактерий (вероятно, M. tuberculosis или MAP) в патогенезе заболевания у этого конкретного пациента. Этот опыт является уникальным и важным для вашего дальнейшего наблюдения.

Микробная трансглутаминаза (мТГ, фермент EC 2.3.2.13) — это фермент, вырабатываемый некоторыми бактериями (например, *Streptoverticillium mobaraense*), который катализирует образование ковалентных связей между белковыми молекулами.

Вот ключевые аспекты, объясняющие, что это такое и зачем его используют:

1.  Механизм действия (Как это работает?):
    *   мТГ "сшивает" белки между собой, создавая прочные поперечные связи (изопептидные связи) между аминокислотными остатками:
        *   Глутамин (в одной белковой цепи) -> отдает амидную группу.
        *   Лизин (в другой белковой цепи или той же) -> его аминогруппа атакует место отрыва, образуя связь.
    *   Если свободного лизина мало, мТГ может дезаминировать глутамин до глутаминовой кислоты (но это менее распространенный путь для мТГ).

2.  Ключевые свойства:
    *   "Природный клей для белков": Главная функция — модифицировать структуру белков, склеивая их фрагменты или создавая сети.
    *   Широкий субстратный профиль: Работает со многими белками животного и растительного происхождения (казеин в молоке, миозин в мясе, глютен в пшенице, соевые белки и др.).
    *   Кальций-независимая: В отличие от тканевой трансглутаминазы млекопитающих, микробная версия не требует ионов кальция для активации. Это большое преимущество для пищевых применений.
    *   Стабильность: Относительно стабильна в широком диапазоне температур и pH, что полезно в технологических процессах.

3.  Основное применение (Зачем?):
    *   Пищевая промышленность — главная область использования! Ее часто называют "мясным клеем", но применение гораздо шире:
        *   Мясные продукты: Склеивание кусков мяса, обрезков в цельную структуру (стейки, рулеты). Улучшение текстуры, сочности, влагоудержания и нарезаемости сосисок, колбас, ветчины.
        *   Рыбные продукты: Формирование сурими (крабовые палочки), улучшение гелеобразования.
        *   Молочные продукты: Улучшение текстуры и стабильности йогуртов, творожных продуктов, сыров (особенно аналогов и плавленых), повышение выхода сыра.
        *   Хлебопечение: Укрепление клейковины, улучшение объема хлеба, текстуры мякиша.
        *   Растительные продукты: Структурирование аналогов мяса и сыра на растительной основе.
        *   Протеиновые обогащенные продукты: Инкапсуляция ингредиентов, создание новых текстур.
    *   Текстильная и кожевенная промышленность: Модификация белковых материалов (шерсти, шелка, кожи).
    *   Косметика: Стабилизация эмульсий, создание пленок.
    *   Биомедицина: Исследования в тканевой инженерии (создание каркасов), адресная доставка лекарств.

4.  Преимущества использования (Почему именно микробная?):
    *   Доступность и экономичность: Производится в промышленных масштабах ферментацией бактерий, что дешевле и проще, чем выделение из тканей животных.
    *   Высокая активность и специфичность: Эффективно работает в условиях пищевых производств.
    *   "Чистая" технология: Позволяет улучшать текстуру и использовать сырье полнее (например, обрезки мяса) без добавления множества химических добавок. Считается технологической добавкой (обрабатывающим агентом), а не ингредиентом.
    *   Безопасность (признанная): Регуляторные органы (FAO/WHO JECFA, FDA, EFSA) признают микробную трансглутаминазу безопасной (GRAS статус в США) при использовании в соответствии с установленными нормами в пищевой промышленности. Фермент деактивируется при достаточной тепловой обработке пищи.

5.  Дискуссионные моменты:
    *   Целиакия: Некоторые исследования *in vitro* и на животных моделях показывают, что мТГ *может* потенциально усиливать иммуногенность глиадина (компонента глютена) для людей с предрасположенностью к целиакии. Однако клиническая значимость этого при употреблении обработанных мТГ продуктов в рамках обычной диеты остается предметом научных дискуссий и исследований. Для больных целиакией строгая безглютеновая диета остается единственным лечением.

*   Целостность кишечного барьера: Есть отдельные исследования, предполагающие, что высокие концентрации активной мТГ *могут* влиять на проницаемость кишечной стенки *in vitro* или у животных. Значимость этого для человека при реальном уровне потребления не подтверждена.

Итоговое определение:

Микробная трансглутаминаза — это промышленно производимый бактериальный фермент, который действует как "клей" для белков, формируя между ними прочные связи. Она широко используется в пищевой промышленности (особенно в мясных, молочных, рыбных и хлебобулочных изделиях) для улучшения текстуры, сочности, выхода продукта и рационального использования сырья. Признана безопасной пищевой добавкой, хотя ее потенциальное влияние на некоторые аспекты здоровья (особенно у людей с непереносимостью глютена) продолжает изучаться.

Кишечный барьер защищает человека от потенциально вредного проглоченного материала. Он состоит из нескольких компонентов: комменсальных организмов, слизи и трансепителиальных путей и иммунных функций.

Цели
Рассмотреть, уделив особое внимание исследованиям на людях, методы измерения барьерной функции кишечника in vivo и нарушения барьерной функции кишечника при невоспалительных состояниях, а также вредное или благотворное влияние пищевых компонентов на кишечный барьер.

Методы
Поиск литературы в PUBMED был намеренно сосредоточен, когда это было возможно, на исследованиях на людях, проведенных in vivo.

Результаты
Хотя многие желудочно-кишечные, ревматологические и дегенеративные неврологические заболевания объясняются нарушением барьерной функции кишечника, часто называемым “негерметичностью кишечника”, методы точного измерения барьерной функции кишечника in vivo у людей все еще находятся в стадии разработки. Измерения in vivo обеспечивают общую оценку барьерной функции на уровне всего органа, тогда как измерения ex vivo или in vitro с использованием биопсии слизистой оболочки учитывают механистическую информацию на клеточном уровне. Некоторые пищевые компоненты вредны для барьера, включая этанол, жир, сахара, глиадин, пищевые добавки, эмульгаторы и микробную трансглутаминазу. Напротив, компоненты рациона, улучшающие барьерную функцию, включают клетчатку и метаболиты, такие как короткоцепочечные жирные кислоты, антоцианы, полифенолы, витамины (такие как A и D), цинк,специфические аминокислоты (например, глутамин) и пробиотики.

Выводы
В настоящее время данные получены не только в результате исследований на людях, и необходимы исследования для подтверждения наблюдений на животных или дальнейшей проверки на людях. Существует несколько практических диетических подходов, которые можно использовать для восстановления кишечного барьера у людей.

onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.70225?s=09