Преобладание ДНК Mycobacterium avium подвида paratuberculosis IS 900 в биоптатах тканей пациентов с болезнью Крона:

гистопатологическое и молекулярное сравнение с болезнью Джона в провинции Фарс, Иран

2019 7 января; 19 (1): 23. doi: 10.1186/s12879-018-3619-2

PMID: 30616527

Абстрактный

Фон: Болезнь Крона представляет собой хронический энтерит человека, поражающий желудочно-кишечный тракт, особенно терминальный отдел подвздошной кишки, слепую и толстую кишку. Этиология этого заболевания до сих пор неизвестна, но, по-видимому, имеет многофакторный характер. Имеются сообщения о потенциальной связи между болезнью Крона у человека и возбудителем болезни Ионе у жвачных животных. Из-за распространенности болезни Джона в провинции Фарс в Иране целью этого исследования было изучение распространенности MAP в биопсийных тканях пациентов, пораженных болезнью Крона в этой области.

Методы: Исследование проводилось с апреля 2015 года по июнь 2017 года в больнице Намази Ширазского университета медицинских наук и в Школе ветеринарной медицины Ширазского университета, Шираз, Иран. Биопсия кишечника 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин; средний возраст 34 года; диапазон 4–77 лет) с подтвержденным диагнозом болезни Крона и 30 пациентов с диагнозом невоспалительного заболевания кишечника (19 мужчин и 11 женщин; средний возраст , 38 лет; диапазон 13-68 лет) исследовали молекулярными, гистопатологическими и гистохимическими методами. Кроме того, для сравнения было изучено аналогичное количество взрослых коз, пораженных болезнью Джона. ДНК-экстракции образцов тканей подвергали ПЦР для амплификации последовательности 413 п.н. гена IS900.

Полученные результаты: При использовании IS900-PCR общая распространенность MAP у пациентов с болезнью Крона и невоспалительным заболеванием кишечника составила 47 и 13% соответственно. Кроме того, распространенность MAP у коз, пораженных болезнью Ионе, составила 70%. Используя кислотоустойчивое гистохимическое окрашивание, только 7% пациентов с болезнью Крона были слабоположительны как малобациллярные, а 43% случаев болезни Джонса были от умеренных до сильноположительных как мультибациллярные. Гистопатологически гранулематозный энтерит (83 и 90%), лимфоплазмоцитарный энтерит (17 и 14%), отек и лимфангиэктазия (67 и 96%) и васкулит (20 и 73%) были частыми находками при болезни Крона и Джонса соответственно.

Заключение: Наши результаты демонстрируют заметную связь между MAP и БК, в этой популяции и подтверждают этиологическую связь между MAP-инфекцией у людей и развитием CD. MAP-инфекция в тканях человека может проявлять видоспецифические патологические признаки, как это происходит с другими зоонозными патогенами.

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30616527/

Нутритивный статус и его определение у больных с воспалительными заболеваниями кишечника

2023 20 апреля; 15 (: 1991. два: 10.3390/nu15081991

Сложности подхода к питанию при воспалительных заболеваниях кишечника: текущие рекомендации и направления на будущее

Обзоры питания , том 80, выпуск 2, февраль 2022 г., страницы 215–229,

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в том числе болезнь Крона и язвенный колит, предрасполагают пациентов к недостаточности питания из-за сочетания повышенного основного обмена, снижения перорального потребления и повышенных потерь питательных веществ и мальабсорбции. Недостаточность питания является распространенным явлением, затрагивающим до 75% пациентов с болезнью Крона и 62% пациентов с язвенным колитом, и связана с худшим прогнозом заболевания, более высокой частотой осложнений, снижением качества жизни и повышенным риском смертности. Крайне важно проводить скрининг пациентов с ВЗК на предмет недоедания, чтобы оценить тех, кто подвергается повышенному риску, и соответствующим образом лечить, чтобы предотвратить прогрессирование и осложнения. В этом обзоре литературы представлен общий подход к оптимизации питания при ВЗК с акцентом на оценку для диагностики недостаточности питания, устранение дефицита макро- и микроэлементов и определение областей для будущих исследований.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включая болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), являются распространенными состояниями, поражающими в основном желудочно-кишечный тракт. Зарегистрированная распространенность ВЗК в западном мире в 2018 году составила 0,5% населения. В частности, в Северной Америке зарегистрированный уровень распространенности БК составил 319 на 10 000 человек, а ЯК — 249 на 10 000 человек. Учитывая связь факторов индустриализации и окружающей среды с ВЗК, прогнозируется, что по мере того, как страна станет более индустриализированной, показатели ВЗК будут увеличиваться.

Всемирная организация здравоохранения определяет недоедание как «дефицит, избыток или дисбаланс в потреблении человеком энергии и/или питательных веществ». ² и включает в определение 3 различных аспекта: (1) недостаточное питание (включая истощение, задержку роста и недостаточный вес); (2) недоедание, связанное с микроэлементами (т. е. дефицит или избыток питательных микроэлементов); и (3) избыточный вес и ожирение, ведущие к заболеваниям, связанным с питанием (включая болезни сердца и диабет). Из-за различных аспектов недостаточности питания, которые проявляются по-разному и впоследствии требуют различных стратегий ведения, включение этих аспектов в четкое клиническое определение и в рекомендации является сложной задачей. Европейское общество парентерального и энтерального питания (ESPEN) предложило альтернативные клинические критерии для диагностики недостаточности питания. К ним относятся непреднамеренная потеря веса (> 5% за последние 3 месяца или> 10% за любое время) со снижением индекса массы тела (ИМТ; <18,5 кг/м2). ² ) или значения индекса массы без жира (FFMI) <15 и <17 кг/м ² у женщин и мужчин соответственно. Другие оспаривают недавнее согласованное заявление ESPEN об определении недоедания, чтобы включить влияние воспаления на общий статус питания и состав тела, а также на функцию организма. Недавно Глобальная инициатива лидеров по недоеданию опубликовала консенсусное заявление о диагностике клинической недостаточности питания с акцентом на недостаточность питания, включающее фенотипические критерии (например, потеря веса, низкий ИМТ, снижение мышечной массы) и этиологические критерии (включая снижение потребления пищи и оценку бремени болезни). Американское общество парентерального и энтерального питания предлагает диагностировать недостаточность питания у пациентов, у которых есть 2 из 6 следующих факторов: недостаточное потребление энергии, потеря веса, потеря мышечной массы, потеря подкожного жира, локализованное скопление жидкости и снижение мышечной функции за счет силы хвата. ⁷ Эти различные согласованные рекомендации подчеркивают вариативность в определении и диагностике клинической недостаточности питания; однако ни одно из этих определений не оценивает комбинированные эффекты дефицита макро- и микроэлементов, дисбаланса жидкости и электролитов или изменения потребности, связанные с хроническими заболеваниями, включая ВЗК. Таким образом, существует потребность в глобальной оценке нутритивного статуса пациентов с ВЗК, которая включает все эти элементы, включая возможность недоедания у пациентов с избыточным весом с ВЗК и влияние на результаты лечения пациентов.

Дефицит питательных веществ и недоедание часто встречаются у пациентов с ВЗК. и чаще встречаются при БК, чем при ЯК, что, вероятно, связано с поражением тонкой кишки при БК. Подсчитано, что примерно от 30% до 75% пациентов с БК и от 18% до 62% пациентов с ЯК страдают от недоедания, в зависимости от используемого инструмента оценки и тяжести или распространенности заболевания.

Недоедание у пациентов с ВЗК может возникать в результате больших потерь питательных веществ через желудочно-кишечный тракт из-за диареи или воспаленной слизистой оболочки, снижения потребления калорий и как побочный эффект терапии ВЗК, особенно глюкокортикоидов, влияющих на метаболизм микронутриентов. Пациенты также избегают определенных групп продуктов из-за боязни спровоцировать обострение или усугубить ранее существовавшее обострение с последующим снижением потребления пищи. или общая диета, которая ограничивает как макро-, так и микроэлементы. Величина недоедания может быть связана с тяжестью активности болезни, а также со степенью и продолжительностью болезни; однако даже у пациентов в стадии ремиссии могут быть признаки недостаточности питания. Кроме того, предшествующие хирургические вмешательства могут способствовать развитию недостаточности питания, поскольку у пациентов с обширными резекциями тонкой кишки, приводящими к синдрому короткой кишки, всасывание может быть ограничено. или наличие стом с увеличенным выходом из стомы. Кроме того, низкое питательное качество диеты при ВЗК может способствовать дефициту питательных микроэлементов и даже ожирению. Во всех случаях недостаточность питания связана с худшим прогнозом, частотой осложнений, летальным исходом и ухудшением качества жизни.

Оценка питания, а также профилактика и раннее лечение недостаточности питания являются ключевыми аспектами лечения ВЗК. В этом всестороннем обзоре литературы мы выделяем проблемы, связанные с недоеданием при ВЗК, включая выбор доступных инструментов для скрининга и оценки нутритивного статуса, а также роль использования состава тела в качестве инструмента для оценки недоедания. Изучены конкретные оценки дефицита макро- и микроэлементов и противоречия в отношении пищевых добавок, а также пищевое лечение ВЗК.

Оценка питания при ВЗК

Текущие руководства рекомендуют оценивать нутриционный статус у пациентов с ВЗК при постановке диагноза и регулярно после этого для назначения соответствующей терапии. Согласно отчету за 2016 год, только 33% практикующих гастроэнтерологов регулярно проводят скрининг на недоедание у пациентов с ВЗК.

Существует несколько инструментов скрининга, которые включают клинические и биохимические параметры, доступные для прогнозирования риска недоедания. Общие проверенные инструменты общего скрининга недоедания включают скрининг нутритивного риска 2002 г.,

Канадский инструмент скрининга питания, Инструмент скрининга недоедания, и Универсальный инструмент скрининга недоедания. Два инструмента, разработанные специально для скрининга нутритивного статуса при ВЗК, — это Инструмент оценки риска воспаления при недоедании. и Саскачеванский инструмент оценки риска воспалительных заболеваний кишечника, связанный с питанием, но многие из упомянутых общих инструментов скрининга питания использовались. Инструменты оценки питания позволяют более подробно изучить клинические параметры для подтверждения или выявления пациентов с риском недостаточности питания. Наиболее широко используемыми инструментами оценки питания являются субъективная глобальная оценка (SGA). и Мини-оценка питания – краткая форма.

Поскольку SGA занимает много времени и занимает много времени, модифицированные версии SGA, такие как Субъективная глобальная оценка, составленная пациентом с сокращенными баллами, были разработаны как инструменты самооценки, не включающие физикальное обследование, и прошли валидацию на небольшой группе пациентов с ВЗК. Другие параметры физического осмотра, такие как сила рукоятки. или измеренная окружность плеча могут быть маркерами недоедания, потому что они оценивают качество мышц, на которое влияет статус питания. Сила хвата связана с прогнозом хронических заболеваний.

Доказательства полезности измерения силы рук при ВЗК ограничены 1 исследованием, в котором было обнаружено значительное снижение силы хвата у истощенных по сравнению с хорошо питающимися пациентами с ВЗК, хотя не было различий между пациентами с ЯК или БК.

В другом исследовании исследователи продемонстрировали, что измеренная окружность плеча <90% предсказывала низкий вес у пациентов с целиакией.

При любом скрининге или оценке питания необходимо учитывать множество аспектов, таких как контекст заболевания и характеристики пациента, включая сопутствующее ожирение.

Преимущества и недостатки нескольких инструментов скрининга и оценки недостаточности питания при прогнозировании клинических исходов у пациентов с ВЗК были оценены в систематическом обзоре 2019 года. SGA может не выявить некоторых пациентов с саркопенией и не имеет значительной связи с исходами ВЗК, кроме пребывания в стационаре. Кроме того, инструмент скрининга Универсального инструмента скрининга недоедания не позволял прогнозировать какие-либо неблагоприятные или благоприятные клинические исходы у пациентов, госпитализированных с ВЗК; в результате рекомендуется ограничить его использование амбулаторными условиями.

Скрининг нутриционного риска 2002 г. был утвержден для стационарной популяции и может предсказать продолжительность пребывания в больнице для пациентов с ВЗК.

Инструмент риска воспаления при недостаточном питании надежен для прогнозирования активности заболевания, госпитализации и необходимости хирургического вмешательства у пациентов с болезнью Крона.

Несмотря на наличие многочисленных инструментов для скрининга и оценки питания, конкретных рекомендаций относительно того, какие инструменты следует использовать при оценке нутритивного статуса при ВЗК, не существует. Важно учитывать статус заболевания ВЗК при использовании инструментов скрининга и оценки питания в клинической практике для населения с ВЗК. Саскачеванский инструмент оценки риска воспалительных заболеваний кишечника, связанный с питанием, охватывает конкретные симптомы, связанные с ВЗК. Тогда как Инструмент риска воспаления при недоедании включает объективные биохимические маркеры, такие как С-реактивный белок (CRP).

При острых обострениях цель нутритивного скрининга и оценки может быть сосредоточена на поддержании нутритивного статуса и/или на улучшении нутритивного статуса при подготовке к возможному хирургическому вмешательству. С другой стороны, если ВЗК находится в стадии ремиссии или относительно хорошо контролируется, акцент сместится на долгосрочные цели, включая значимые для пациента исходы. Эта дихотомия подходов к лечению недоедания при острых обострениях или латентном течении заболевания у пациентов с ВЗК демонстрирует необходимость включения и адаптации инструментов скрининга и оценки питания в соответствии с потребностями пациента. В этом контексте необходимы результаты, о которых сообщают пациенты, и инструменты, ориентированные на пациентов, а также переоценка того, как мы оцениваем недоедание при ВЗК.

Текущие руководящие принципы рекомендуют, чтобы пациенты, у которых выявлен риск недоедания, направлялись к диетологу или специалисту по питанию для формальной оценки питания.

Многие гастроэнтерологи и их пациенты с ВЗК имеют ограниченный доступ к диетологам из-за различных барьеров, включая страховое покрытие.

Это создает проблемы в обучении правильному питанию пациентов с ВЗК. Сообщалось, что только 41% гастроэнтерологов имеют «очень хорошие» знания о питании, а проблемы, связанные с диетологическим ведением заболеваний под руководством врача, также включают ограничения по времени пребывания в клинике и отсутствие формализованного обучения правильному питанию.

Другие исследования показали, что стажеры имели ограниченный доступ к обучению питанию в медицинских школах и в различных программах стипендий, даже в программах гастроэнтерологии.

Эти результаты подчеркивают нехватку врачей, прошедших подготовку в области питания, и вытекающие из этого препятствия для обеспечения надлежащего обучения пациентов питанию.

Конечно, пациенты с ВЗК признают отсутствие образования в области питания; в фокус-группах они подчеркнули, что предпочитают уделять больше внимания питанию для лечения заболеваний по сравнению с лекарствами, и сослались на отсутствие адекватных ресурсов для общего питания.

Необходимы исследования, чтобы определить, как лучше всего обеспечить доступ пациентов с ВЗК к обучению питанию в клинических условиях, где диетологи не всегда доступны. Совсем недавно была разработана специальная схема нутритивной помощи при ВЗК, включающая оценку питания в гастроэнтерологическую практику.

Путь нутритивной помощи при ВЗК предлагает универсальный нутриционный скрининг для всех пациентов с ВЗК, а также оценку питания и лечение тех пациентов с ВЗК, у которых выявлен риск недоедания.

Основными проблемами при внедрении таких путей в клиническую практику являются ограниченное время для посещений и ограниченные ресурсы, связанные с персоналом, который может управлять инструментом скрининга и проводить последующее обучение по вопросам питания. Таким образом, внедрение модели, управляемой пациентом, включающей такой инструмент, как Субъективная глобальная оценка пациентов с сокращенными баллами для выявления пациентов с недоеданием, может устранить этот пробел и облегчить разработку действенного плана. Кроме того, онлайн-инструменты самостоятельного обучения питанию, разработанные организациями ВЗК по всему миру, такими как Американский фонд Крона и Колита, Крона и колит Великобритания, и «болезнь Крона и колит Канада», предоставили образовательные ресурсы для врачей и диетологов, чтобы помочь включить питание в свою практику лечения ВЗК на основе научных данных. Однако неясно, насколько полезно онлайн-обучение в области питания по сравнению с личным обсуждением с диетологами или врачами.

В целом, скрининг пациентов с ВЗК на недостаточность питания или риск недостаточности питания является жизненно важным аспектом постоянного лечения.

Если скрининг указывает на то, что пациенты подвержены риску недостаточности питания, за ним обязательно должна следовать тщательная оценка питания; однако, к сожалению, нет четких указаний относительно того, какие инструменты скрининга или оценки питания использовать, как их применять и как преобразовать результаты в план действий. Будущие исследования необходимы для проверки предшествующих путей оказания помощи, разработки четких алгоритмов оценки и оценки осуществимости этих инструментов в контексте повседневных стрессов, связанных с потоком пациентов в клинике, и нехватки времени.

Измерение состава тела пациентов с ВЗК как часть оценки питания

Анализ состава тела включает в себя независимую оценку отдельных компартментов тела жировой и безжировой или нежировой массы.

Сухая масса играет роль в энергетическом обмене, а ее дефицит связан со снижением мышечной силы и повышенной заболеваемостью. Изменение состава тела может привести к клиническим состояниям, таким как кахексия, нарушение обмена веществ, связанное с различной этиологией, в том числе со злокачественными новообразованиями или хроническим воспалением, и характеризующееся непроизвольной потерей массы скелетных мышц (с потерей жировой массы или без нее), астенией и системным воспалением. в результате дисбаланса метаболических потребностей и потребления энергии; и миопения, определяемая как клинически значимое истощение мышц, связанное с нарушением мышечной функции.

Другие исследователи использовали термин саркопения, а не миопения; саркопения обычно относится к потере мышечной массы в пожилом возрасте, но использование этого термина распространяется и на другие заболевания, такие как ВЗК.

Потенциальные механизмы изменения состава тела при ВЗК включают снижение аппетита, ведущее к снижению потребления калорий и белков, повышенную потребность в энергии из-за стойкого воспаления с высвобождением определенных провоспалительных цитокинов, мальабсорбцию питательных веществ, низкий уровень физических упражнений, курение и такие методы лечения, как как кортикостероиды, оказывающие катаболическое действие на мышечную массу.

Авторы систематического обзора 2013 года обнаружили, что у пациентов с ВЗК был аномальный состав тела, а до одной трети пациентов с БК имели низкий ИМТ и сниженную безжировую массу и жировую массу.

Однако только 5% имели недостаточный вес только по критериям ИМТ, что позволяет предположить, что использование ИМТ может пропустить критический дефицит безжировой массы.

Использование дополнительных исследований, таких как анализ биоэлектрического импеданса или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), может быть необходимо у пациентов с ВЗК.

Исследование, отслеживающее состав тела у пациентов с ВЗК с помощью DXA-сканирования в течение 24 месяцев, выявило значительное увеличение ИМТ и индекса жировой массы (масса жира, измеренная в килограммах, деленная на рост в метрах в квадрате), а также снижение массы скелетных мышц у пациентов с ВЗК, которые получали стандартный уход. Однако авторы не обнаружили существенной корреляции между ИМТ, терапией ВЗК или статусом заболевания, что подчеркивает необходимость точной оценки состава тела и распознавания потери скелетных мышц у пациентов с ВЗК.

Другие инструменты для оценки состава тела включают магнитно-резонансную томографию, которая дорога и ограничена в доступности, или абдоминальную компьютерную томографию (КТ), которая увеличивает лучевую нагрузку.

Тем не менее, пациенты с ВЗК часто проходят компьютерную томографию (КТ) в качестве стандарта лечения; следовательно, состав тела можно оценить стандартным методом расчета площади поверхности скелетных мышц и площади висцеральной и подкожной жировой ткани у третьего поясничного позвонка, деленной на рост в квадрате.

Согласно Тиберге и др., изменение состава тела, оцененное с помощью КТ, может быть использовано в качестве предиктора неблагоприятных исходов у пациентов с болезнью Крона. Более низкий индекс скелетных мышц и более низкий уровень подкожной и висцеральной жировой ткани были связаны с повышенным риском хирургического вмешательства в течение 6 месяцев и смерти.

Бирант и др., сообщили, что более высокое соотношение висцеральной и подкожной жировой ткани было связано со стриктурным фенотипом и плохими исходами заболевания, такими как снижение качества жизни у пациентов с болезнью Крона. В 2 систематических обзорах, авторы сообщили о саркопении у 40% пациентов с ВЗК, и саркопения была независимым фактором риска необходимости операции и послеоперационных осложнений. Таким образом, сочетание визуализации поперечного сечения для оценки саркопении и скрининга питания или оценки недостаточности питания может быть использовано в популяции с ВЗК, хотя для подтверждения этого подхода необходимы дополнительные клинические исследования.

Использование ультразвука для измерения состава висцерального жира и мышц может быть эффективным и более безопасным методом, чем КТ или магнитно-резонансная томография; однако, согласно текущим рекомендациям, нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать использование ультразвука для оценки мышечного состава.

Крайне важно признать ограничения измерения ИМТ при оценке измененного состава массы тела у пациентов с ВЗК, потому что ИМТ не учитывает состав, а другие методы визуализации необходимы в качестве дополнения для оценки количества висцерального жира и мышечной массы.

Другие результаты физического осмотра, которые были рекомендованы для оценки состава тела. включать оценку кожных складок и окружность мышц плеча, которые включают в себя толщину кожной складки трицепса и окружность руки. Эти параметры недороги и просты в использовании, но они не оценивают висцеральную жировую ткань, и насколько нам известно, корреляция с визуализацией, такой как ДРА или КТ, не оценивалась в популяции ВЗК. Недавние рекомендации ESPEN 2020 предполагают, что пациенты с ВЗК и саркопенией должны получать достаточное количество белка и участвовать в регулярных силовых тренировках и другой соответствующей физической активности, но они не уточняют, какой метод визуализации рекомендуется для оценки саркопении.

Использование показателей состава тела при ВЗК ограничено исследованиями, и необходимы дополнительные исследования для подтверждения эффективности различных инструментов измерения, пороговых значений, которые следует использовать для руководства лечением, а также роли оценки состава тела в текущем клиническом контроле питания. статус у больных ВЗК.

Дефицит макронутриентов при ВЗК

Макронутриенты, особенно углеводы, жиры и белки, являются важными компонентами правильного питания в рамках здоровой диеты. Пациенты с ВЗК особенно подвержены риску мальабсорбции жиров и энтеропатии с потерей белка, особенно при поражении тонкой кишки или хирургической резекции терминального отдела подвздошной кишки.

Клинические рекомендации ESPEN 2020 не поддерживают использование определенной диеты при ВЗК во время обострения или клинической ремиссии.

Тем не менее, рекомендации для пациентов с ВЗК включают увеличение общего потребления белка до 1,2–1,5 г/кг/день при активном заболевании или вспышках из-за протеолитической и катаболической реакции на воспаление. Для пациентов, которым трудно поддерживать адекватное пероральное потребление из-за личных проблем или ограничений, таких как нарушение пищевой безопасности или выраженное отвращение к еде для минимизации абдоминальных симптомов, рекомендуется добавлять пероральные пищевые добавки, чтобы обеспечить соблюдение исходного потребления калорий.

Существует значительная потребность в том, чтобы медицинские работники ознакомились с базовым образованием в области питания, чтобы предоставить пациентам информацию о здоровых пищевых привычках и ресурсы для пациентов с ВЗК, чтобы узнать о правильных привычках питания.

Результаты предыдущего перекрестного анализа предложили оценить потребление пищи пациентами с БК по сравнению со средиземноморской диетой, которая, как было показано, обладает противовоспалительным действием, в качестве руководства или образовательной возможности побудить пациентов с БК включать в себя продукты, богатые питательными веществами.

Совсем недавно Международная организация по изучению воспалительных заболеваний кишечника опубликовала консенсусное заявление для медицинских работников по диетическим рекомендациям в отношении ЯК и БК.

Пациентам с болезнью Крона рекомендуется употреблять большое количество фруктов или овощей с ограниченным содержанием нерастворимой клетчатки для пациентов со стриктурной болезнью.

Пациентам с ЯК рекомендуется увеличить потребление омега-3, употребляя в пищу рыбу и избегая красного мяса. Пациентам как с ЯК, так и с БК рекомендуется уменьшить количество обработанных пищевых продуктов, искусственных подсластителей, насыщенных и трансжиров, а также эмульгаторов.

В целом, эти недавние консенсусные заявления содержат общие диетические рекомендации для пациентов как с ЯК, так и с БК, которые может реализовать любой медицинский работник. Предыдущая литература показала, что пациенты с ВЗК считают, что питание играет большую роль в управлении их заболеванием, но у них нет знаний или ресурсов для самообразования. Текущие исследования необходимы для оценки роли индивидуального диетического ухода при ВЗК по сравнению с общими рекомендациями.

Дефицит микроэлементов при ВЗК

Дефицит определенных микроэлементов, таких как водорастворимые витамины (витамины B/кобаламины и C), жирорастворимые витамины (витамины A, D, E и K), минералы (железо, кальций и магний) и микроэлементы (селен , цинк, медь, хром и марганец) могут возникать при ВЗК.

Диарея, анорексия и воспаление подвергают пациентов с ВЗК дефициту микронутриентов с потенциальными рисками развития анемии, низкой минеральной плотности костей и, у детей, нарушения роста. Текущие рекомендации рекомендуют ежегодно контролировать распространенный дефицит микронутриентов и соответствующим образом дополнять рацион пациента с дефицитом, особенно пациентов с тяжелой диареей, приводящей к потере веса и уменьшению перорального приема. Согласно недавнему пути лечения ВЗК, оценка микронутриентов (железо, витамин B ₆ , фолиевая кислота, цинк, витамин B ₁₂ , витамин D и кальций) рекомендуется для любого пациента с потерей веса, активным ВЗК, отказом от пищи и снижением перорального приема пищи.

Тем не менее, нет данных о том, как часто следует измерять малоизвестные микронутриенты, такие как витамин Е, биотин или микроэлементы, и неясно, достаточно ли распространенность этих недостатков относительно высока, чтобы иметь какое-либо клиническое значение.

Дефицит микронутриентов может наблюдаться даже у пациентов с ВЗК в стадии ремиссии. Регулярный прием поливитаминов оправдан при ВЗК в связи с многочисленными диетическими и биохимическими нарушениями, наблюдаемыми у взрослых с ВЗК.

Тем не менее, необходимы руководящие принципы для установления соответствующих доз пищевых добавок в этой популяции, поскольку пациентам с ВЗК могут потребоваться более высокие дозы, учитывая поражение желудочно-кишечного тракта. Неясно, может ли добавление питательных веществ без подтверждения дефицита предотвратить дефицит микронутриентов у пациентов с ВЗК. Изменения в питании, такие как увеличение потребления фруктов и овощей, может обеспечить дополнительную пользу для предотвращения дефицита питательных веществ. Необходимы исследования для оценки истинной распространенности дефицита некоторых питательных микроэлементов и определения соответствующих стратегий лечения, включая конкретные изменения в рационе по сравнению с добавками питательных микроэлементов.

Железо

Железо является критическим элементом, необходимым для метаболизма и играет важную роль в доставке кислорода и функционировании мышц.

Дефицит железа является одним из наиболее распространенных дефицитов микронутриентов при ВЗК, а анемия, безусловно, является наиболее частым внекишечным проявлением ВЗК, особенно при активном заболевании.

Однако происхождение анемии при ВЗК является многофакторным и включает кровопотерю, снижение аппетита и потребления, снижение всасывания железа, секвестрацию железа, опосредованную воспалением, и дефицит витаминов, а также прием таких лекарств, как метотрексат и сульфасалазин.

Наличие анемии и дефицита железа следует оценивать у пациентов с ВЗК каждые 6–12 мес, если заболевание находится в стадии ремиссии, и каждые 3 мес у пациентов с активным течением ВЗК.

Скрининг должен включать общий анализ крови и измерение уровней ферритина и С-реактивного белка в сыворотке.

Уровень трансферрина снижен, а ферритина повышен у пациентов с активным ВЗК из-за активного воспаления; поэтому эти тесты следует интерпретировать с осторожностью при наличии воспаления.

В недавнем консенсусном заявлении Европейской организации Крона и колита предлагается использовать предельную концентрацию ферритина <30 мкг/л при дефиците железа при отсутствии воспаления, тогда как концентрацию ферритина <100 мкг/л следует рассматривать при наличии воспаления.

Железодефицитная анемия положительно коррелирует с заболеваемостью, госпитализацией, расходами на лечение, и смертность для пациентов с ВЗК.

Качество жизни улучшается при коррекции анемии независимо от активности заболевания; поэтому руководства рекомендуют добавки железа пациентам с ВЗК и дефицитом железа.

Пероральные добавки железа можно попробовать у пациентов с ВЗК с легкой анемией и неактивным заболеванием, но для пациентов с уровнем гемоглобина <100 г/л, активным заболеванием, предыдущей непереносимостью перорального железа или потребностью в препаратах, стимулирующих эритропоэз, внутривенное введение препаратов железа, вероятно, будет целесообразным. быть необходимым.

Пациентам с ВЗК рекомендуется перорально принимать низкие дозы железа, не более 100 мг элементарного железа в день, поскольку всасывается только 10-25% дозы.

Для улучшения биодоступности железа рекомендуется принимать пероральные добавки утром через день, чтобы свести к минимуму ингибирующее действие гепсидина, а также для улучшения соблюдения режима лечения и уменьшения нежелательных явлений. Существует множество пероральных добавок железа; однако мальтол трехвалентного железа имеет предпочтительный профиль побочных эффектов.

Хотя хирурги считают, что тема витамина D - это "всякая хрень", но родители детей с ВЗК знают, насколько это важно.

Витамин Д

Витамин D является важным питательным веществом, которое играет ключевую роль при ВЗК. Он участвует в гомеостазе кальция и фосфора и обладает иммуномодулирующими свойствами.

Дефицит витамина D часто встречается в популяции больных ВЗК, с частотой до 79%, без существенной разницы между БК и ЯК.

Причина дефицита витамина D является многофакторной, включая повышенную потребность и выведение, меньшее воздействие солнечного света, снижение потребления обогащенных продуктов из-за непереносимости, снижение физической активности, курение и воспаление.

 Дефицит витамина D был связан с неблагоприятными исходами ВЗК, такими как увеличение числа рецидивов, госпитализаций, продолжительности пребывания в стационаре и операций на кишечнике; более высокие показатели активности болезни; снижение реакции на биопрепараты; повышенный риск колоректального рака; и снижение качества жизни.

 Более высокие уровни витамина D в плазме были связаны с более низким риском инфекций Clostridioides difficile у пациентов с ВЗК.

Нет единого мнения об оптимальных уровнях витамина D в сыворотке, и текущие пороговые значения относятся к здоровью костей.

Текущие руководства рекомендуют оценивать дефицит витамина D у пациентов с ВЗК и при необходимости принимать добавки для предотвращения низкой минеральной плотности костей, особенно у пациентов, получающих стероиды.

Нет четких данных о том, как часто следует проверять уровень витамина D у пациентов с ВЗК; тем не менее, ежегодный мониторинг целесообразен у пациентов со стабильным ВЗК.

Рекомендуемая ежедневная доза витамина D зависит от возраста и уровня 25(OH) витамина D в сыворотке. Предлагаемый подход к дополнительному приему витамина D ₃ составляет 400–800 МЕ/день при достаточном уровне, 1000–2000 МЕ/день при недостаточном уровне и 3000–5000 МЕ/день у пациентов с дефицитом.

Другой стратегией для пациентов с ВЗК с мальабсорбцией витамина D является контрольная доза 100 000 МЕ D ₃ с повторной оценкой уровня через 2–4 недели.

 Тем не менее, допустимый верхний предел витамина D ₃ составляет 4000 МЕ/день для пациентов старше 8 лет, согласно клиническим рекомендациям Эндокринного общества 2011 года по дефициту витамина D.

Существует высокая вариабельность ответа на добавки витамина D у пациентов с ВЗК, а дефицит с низким уровнем в сыворотке может сохраняться, несмотря на лечение, особенно при БК с поражением тонкой кишки, что приводит к значительной мальабсорбции.

Поэтому рекомендуется провести повторную оценку через 3-6 месяцев, чтобы соответствующим образом скорректировать дозу.

Реакция на добавки железа определяется как прирост > 2 г/л гемоглобина (или нормализация) в течение 4 недель.

 Часто требуется внутривенное введение железа, а карбоксимальтоза железа является наиболее эффективной и лучше всего переносимой формой, за ней следует сахароза железа.

Важно отметить, что активное заболевание предсказывает плохой ответ на пероральное введение железа, а дефицит витамина D связан с повышенными концентрациями гепсидина и сниженными концентрациями гемоглобина. Поэтому нормализация уровня витамина D важна у пациентов с ВЗК и анемией. Рецидив анемии после успешного лечения является обычным явлением; поэтому рекомендуется контролировать полный анализ крови пациентов каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6–12 месяцев в дальнейшем.

Цинк

Цинк является важным минералом, играющим важную роль в иммунном ответе, регуляции цитокинов и регенерации тканей. От 15% до 40% пациентов с ВЗК имеют дефицит цинка как в период активности заболевания, так и в период ремиссии.

Дефицит цинка был связан с повышенным риском госпитализаций, операций и осложнений, а нормализация уровня цинка связана со снижением неблагоприятных исходов.

У детей с ВЗК было предложено измерять уровень цинка во время постановки диагноза и впоследствии ежегодно.

Рекомендуемая суточная доза цинка для взрослых составляет 8 мг для женщин и 11 мг для мужчин.

Клинические признаки дефицита цинка включают легкую анемию, гипогевзию, акродерматит и плохое заживление ран.

Рекомендуемая доза для добавок цинка при наличии дефицита составляет 25–50 мг элементарного цинка в течение 2–3 недель.

Важно знать о потенциальном взаимодействии с лекарственными средствами, поскольку цинк препятствует всасыванию железа и меди.

С другой стороны, кальций и фолиевая кислота могут снижать усвоение цинка.

Несмотря на нормальный уровень цинка при постановке диагноза, дефицит цинка развился примерно у 15% пациентов с ВЗК через 1 год после постановки диагноза, что подчеркивает необходимость регулярно контролировать содержание цинка.

Цианокобаламин (витамин B12)

Дефицит витамина B12 (кобаламина) часто встречается при ВЗК, особенно при БК, с частотой, по оценкам, от 5,6% до 38%.

Витамин B12, связанный с внутренним фактором, всасывается в дистальном отделе подвздошной кишки.

Пациенты с БК с активным илеитом или резекцией подвздошной кишки должны ежегодно проходить скрининг на дефицит витамина B12. Общими симптомами дефицита являются макроцитоз, глоссит и неврологические проявления. Рекомендуемая доза для восполнения дефицита витамина B12 при ВЗК составляет 1000–1200 мкг ежедневно в форме подъязычной или ежемесячной внутримышечной инъекции. Пероральное введение витамина B12 широко не изучалось у пациентов с ВЗК. Насколько нам известно, интраназальные добавки еще не изучались у пациентов с ВЗК, но могут быть приемлемой альтернативой.

Фолиевая кислота (витамин B9)

Распространенность дефицита фолиевой кислоты составляет ≤22,3% у пациентов с болезнью Крона и 4,3% у пациентов с ЯК.

Происхождение дефицита фолиевой кислоты многофакторно, включая низкое потребление, мальабсорбцию и повышенное поглощение фолиевой кислоты во время заживления слизистой оболочки.

Другая распространенная причина связана с такими препаратами, как метотрексат и сульфасалазин.

Симптомы обычно неспецифичны и характерны для анемии, включая утомляемость, бледность и парестезии.

Некоторые авторы исследования предположили, что фолиевая кислота может играть защитную роль против развития колоректального рака при ВЗК; однако это оспаривается другими, потому что неотъемлемый риск колоректального рака при ВЗК высок независимо от статуса фолиевой кислоты.

Фолиевая кислота обычно присутствует в различных овощах и обогащенных зернах; рекомендуемая суточная доза для населения в целом составляет 400 мкг/сут.

Текущие руководства рекомендуют проводить скрининг дефицита фолиевой кислоты в сыворотке крови при активной болезни БК и при явном макроцитозе.

У пациентов с ВЗК, получающих сульфасалазин и метотрексат, следует дополнительно принимать фолиевую кислоту.

Рекомендуемая доза для дополнительной дозы фолиевой кислоты составляет 5 мг один раз в неделю через 24–72 часа после приема метотрексата или 1 мг/день в течение 5 дней/неделю.

Кальций

Кальций является распространенным минералом в организме и необходим для здоровья костей. Нормальный физиологический диапазон уровней кальция в сыворотке узок и жестко регулируется кальцитонином и паратгормоном; существуют значительные неблагоприятные клинические эффекты, возникающие при гипо- или гиперкальциемии. Снижение общих запасов кальция может привести к остеопорозу, учащению переломов, в крайних случаях гипокльциемии, мышечные подергивания, тетания, онемение и спазмы.

Рекомендуемая суточная доза кальция составляет 1000–1500 мг/сут.; кальций обычно присутствует в молочных продуктах и овощах. Пациенты с ВЗК подвержены риску развития дефицита кальция, поскольку кортикостероиды снижают всасывание кальция, ⁸ диарея, увеличивающая потери, и сопутствующая непереносимость лактозы, уменьшающая пероральное потребление.

В недавних руководствах рекомендуется эмпирическая добавка кальция в сочетании с витамином D для всех пациентов с ВЗК и активным заболеванием, которые получают кортикостероидную терапию, а пациенты с высоким риском должны проходить регулярную DXA кости в соответствии с рекомендациями по остеопорозу.

Хотя уровни кальция в сыворотке не являются точным показателем запасов кальция, руководства не рекомендуют рутинное измерение уровней паратиреоидного гормона у пациентов с ВЗК.

Недавнее исследование швейцарской популяции ВЗК выявило несоответствие методов скрининга и лечения остеопороза среди клиницистов, что указывает на необходимость того, чтобы клиницисты знали о дефиците кальция и лечили его соответствующим образом.

Другие витамины группы В

 Тиамин (витамин B ₁ ) важен для катаболизма основных питательных веществ, таких как белки и сахара. Имеются ограниченные данные о распространенности дефицита витамина B ₁ у пациентов с ВЗК; однако исследование пациентов с целиакией в стадии ремиссии показало, что до 32% имели более низкие уровни витамина B _1.

Не существует конкретных указаний относительно уровней витамина B ₁ при ВЗК; поэтому пациенты должны следовать рекомендуемой суточной дозе 1,2 - 1,4 мг/день для населения в целом.

Рибофлавин (витамин B ₂ ) участвует в окислении жирных кислот и других аспектах метаболизма, и обладает противовоспалительными свойствами.

 Клинические признаки дефицита рибофлавина включают угловой хейлит, трещины на губах и светобоязнь. Недавнее исследование показало, что добавление рибофлавина в дозе 100 мг в день в течение 3 недель у пациентов с болезнью Крона привело к значительному снижению маркеров воспаления в сыворотке, что указывает на роль рибофлавина в качестве дополнительной терапии. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить эти выводы и определить распространенность дефицита рибофлавина. Рекомендуемая суточная доза для взрослых составляет 1,1 мг/сут для женщин и 1,3 мг/сут для мужчин.

Ниацин (витамин B ₃ ) участвует в репарации ДНК и выработке стероидных гормонов надпочечников. Клинические симптомы дефицита включают пеллагру (то есть дерматит, слабоумие и диарею) и неврологические симптомы.

 Недавнее исследование показало, что до 77% пациентов с БК в стадии ремиссии имели более низкие уровни витамина B ₃ по сравнению с контрольной группой; однако этот вывод был основан на анализе плазмы, который менее надежен, чем анализ мочи для определения функциональной недостаточности. Распространенность дефицита ниацина при язвенном колите неизвестна, поэтому пациентам рекомендуется поддерживать суточную дозу 14 мг/сутки для женщин и 16 мг/сутки для мужчин, как это рекомендовано для населения в целом.

 Пиридоксин (витамин B ₆ ) существует в различных формах и участвует в метаболизме углеводов и белков, работе нейронов, воспалении и образовании эритроцитов. ⁶³ Симптомы дефицита пиридоксина включают себорейный дерматит, атрофический глоссит и невропатию. Исследования показали, что до 13% пациентов с ВЗК имеют _{витамина В6 .} Дефицит, а у пациентов с активным ВЗК риск тромбоза был выше, чем у пациентов со стабильным заболеванием, хотя трудно сказать, связан ли этот риск с дефицитом витамина B ₆ или фоновым воспалением ВЗК.

 Адекватное ежедневное потребление составляет 1,3-1,7 мг/день для населения в целом, а дефицит витамина B ₆ можно адекватно лечить с помощью 50-100 мг/день.

Биотин (витамин B ₇ ) участвует в метаболизме жирных кислот, глюкозы и аминокислот.

 Дефицит биотина встречается редко, но симптомы включают алопецию, дерматит и невропатию. Модель колита на животных продемонстрировала улучшение воспалительных маркеров и симптомов при добавлении биотина. Необходимы дополнительные клинические исследования для оценки роли биотина при ВЗК, чтобы определить, действительно ли пациенты с ВЗК подвержены риску дефицита биотина и изучить возможность использования биотина в качестве дополнительной терапии. Рекомендуемая суточная доза биотина составляет 30 мкг/сут. для населения в целом, и это должно быть сохранено у пациентов с ВЗК.

Другие жирорастворимые витамины

Витамин А представляет собой гетерогенный витамин с различными компонентами, включая ретинол, ретиналь и несколько каротиноидов провитамина А или β-каротин.

Витамин А играет важную роль в зрении, заживлении ран, дифференцировке клеток и регуляции генов.

 Клинические признаки дефицита витамина А включают ксерофтальмию, нарушение ночного зрения, нарушение заживления ран, фолликулярный гиперкератоз и анемию. Дефицит витамина А был обнаружен у пациентов с ВЗК; тем не менее, анализ ретинола в сыворотке может быть неточным, поскольку у пациентов все еще могут быть более низкие общие запасы витамина А в образцах биопсии печени при нормальных уровнях в сыворотке.

 Четких рекомендаций по скринингу на витамин А нет. ⁸ ; однако было предложено контролировать уровень витамина А у пациентов с ВЗК с более низким ИМТ (<22 км/м2). ² ).

 Нет убедительной корреляции между статусом витамина А и заболеванием подвздошной кишки, резекцией подвздошной кишки или длительностью заболевания.

 Несколько исследований, оценивающих добавление витамина А в качестве метода лечения пациентов с тяжелым ВЗК, показали заметное улучшение клинических симптомов или биохимических параметров.

Пациентам с ВЗК рекомендуется поддерживать рекомендуемую суточную дозу 2300 ЕД витамина А для женщин и 3000 ЕД для мужчин в периоды ремиссии.

Более высокие дозы могут иметь значение в послеоперационном периоде или у пациентов с ВЗК с рефрактерными свищами, поскольку витамин А может способствовать заживлению ран. и группы экспертов рекомендовали 10 000 ЕД/день в течение 10 дней.

 Побочные эффекты, связанные с добавлением витамина А, включают головную боль, боль в костях и повреждение печени; Ферменты печени следует контролировать во время приема высоких доз витамина А. Может быть роль оптимизации β-каротина, предшественника витамина А, при ВЗК, поскольку он кажется защитным в моделях ЯК на мышах; однако эффекты неясны.

 Витамин Е участвует в метаболизме активных форм кислорода и всасывается в двенадцатиперстной кишке. Пациенты с нарушением всасывания жиров или принимающие холестирамин в течение длительного времени могут подвергаться риску дефицита витамина Е. Клинические проявления включают аномальную вибрационную чувствительность и чувство равновесия, мышечную слабость и нарушения зрения.

 Было проведено ограниченное количество исследований, оценивающих дефицит витамина Е при ВЗК, и сообщалось о противоречивых результатах; поэтому необходимы более крупные когортные исследования, чтобы оценить, подвержены ли пациенты с ВЗК риску дефицита витамина Е. Хотя ни одно руководство не рекомендует проводить скрининг дефицита витамина Е при ВЗК, может быть целесообразно проверить уровни витамина Е у пациентов с ВЗК, которые имеют значительную мальабсорбцию жиров, у тех, кто принимает секвестранты желчных кислот при диарее, вызванной желчными кислотами и те, кто получает лечение витамином Е в дозе 15–25 мг/сут в течение ограниченного времени с периодическим мониторингом симптомов токсичности, в основном кровотечения.

Рекомендуемая суточная доза составляет 15 мг/день как для женщин, так и для мужчин.

Витамин К участвует в поддержании адекватного здоровья костей, сосудов и гомеостаза крови через каскад свертывания крови. Трудно адекватно оценить уровни витамина К напрямую; протромбин используется в качестве суррогатного показателя уровня тромбоза и остеокальцина для здоровья костей, связанного с витамином К.

Пациенты с ВЗК подвержены риску развития дефицита витамина К из-за нарушений всасывания и повторного лечения антибиотиками.

 В исследовании, измеряющем протромбин как суррогат статуса витамина К, исследователи обнаружили, что 31% пациентов с ВЗК испытывают дефицит витамина К. Уровень остеокальцина у пациентов с ЯК значительно ниже по сравнению с контрольными группами, что следует учитывать при использовании остеокальцина в качестве суррогатного показателя статуса витамина К; аналогичные результаты были получены с компакт-диском.

 Насколько нам известно, не существует рекомендаций относительно приема витамина К пациентами с ВЗК, но некоторые исследования показали, что пациенты с ВЗК имеют недостаточное пероральное потребление витамина К с пищей. Рекомендуемая суточная доза составляет 90 мкг для женщин и 120 мкг для мужчин.

Витамин C

Витамин С необходим для синтеза коллагена, усвоения железа и заживления ран; это также мощный антиоксидант. Симптомы дефицита витамина С возникают как поздние проявления и включают признаки цинги, в том числе кровоточивость десен, спиралевидные волосы, сухость, гемартроз, плохое заживление ран и потерю зубов.

Уровни витамина С можно измерить в крови, а дефицит железа обычно связан с дефицитом витамина С. Рекомендуемая суточная доза витамина С составляет 75 мг для женщин и 90 мг для мужчин.

 Обычного потребления фруктов и овощей достаточно для предотвращения дефицита витамина С; тем не менее, исследования отмечают субнормальные уровни витамина С, вероятно, из-за снижения потребления фруктов и овощей у пациентов с ВЗК, независимо от того, находится ли заболевание в состоянии покоя или в активной фазе. Поэтому было высказано предположение, что пациентам с ВЗК может быть полезен дополнительный прием 100–200 мг/день витамина С, если у них проявляются признаки дефицита витамина С. Особые соображения, такие как добавки в периоперационный период для облегчения ухода за раной и у пациентов с ВЗК, которые являются курильщиками, необходимо исследовать дальше.

Другие полезные ископаемые

 Магний играет жизненно важную роль в целостности слизистой оболочки кишечника, обмен веществ и здоровье костей. Клинические признаки дефицита включают тремор, мышечный спазм, слабость, расширение интервала QRS на электрокардиограмме, гипокалиемия и гипокальциемия. Дефицит магния часто встречается при ВЗК, затрагивая до 88% пациентов, особенно у пациентов с диареей и после резекции.

В недавнем исследовании, включавшем 30 пациентов, с помощью масс-спектрометрии были обнаружены значительно более низкие уровни магния в сыворотке у пациентов с целиакией по сравнению с контрольной группой.

Нет четких рекомендаций по добавкам магния, но может быть целесообразным провести скрининг пациентов со значительной диареей и активным заболеванием. Важно отметить, что добавка магния может привести к ухудшению диареи, в зависимости от состава.

Рекомендуется, чтобы общая доза элементарного магния для ежедневного приема составляла 320 мг для женщин и 420 мг для мужчин для обеспечения нормального уровня в сыворотке крови.

Селен — это микроминерал (т. е. для поддержания здоровья требуются низкие потребности), обладающий антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.

Дефицит селена был связан с более высоким риском хронических воспалительных состояний, таких как сердечно-сосудистые заболевания и заболевания щитовидной железы, а также с повышенным индексом активности тяжести заболевания как при ЯК, так и при БК.

В целом нормальная диета является адекватным источником селена; рекомендуемая суточная доза составляет 55 мкг/день как для мужчин, так и для женщин.

 У пациентов с дефицитом селена, характеризующимся дисфункцией скелетных мышц, расстройствами настроения и кардиомиопатией, рекомендуемая доза для добавок составляет от 100 мкг/сут до 400 мкг/сут. Недостаточно доказательств в поддержку скрининга дефицита селена у пациентов с ВЗК за пределами педиатрической популяции, и последние рекомендации не рекомендуют скрининг селена у взрослых пациентов с ВЗК.

Медь является микроминералом, участвующим в окислении клеток и передаче сигналов, особенно в нервной системе. Дефицит меди встречается редко и проявляется анемией, лейкопенией, миелопатией и периферической нейропатией, сходной с дефицитом витамина B12

Оценка уровня свободной меди в сыворотке затруднена, поскольку медь связана с церулоплазмином и альбумином.

 Исследования ВЗК показали, что уровни меди в сыворотке не отражают общие запасы в организме, поэтому трудно определить роль меди в ВЗК. При ВЗК не существует рекомендаций по добавкам или скринингу дефицита меди. Адекватный уровень суточного потребления меди у населения в целом составляет 900 мкг/сут.

Хром и марганец являются микроминералами, дефицит которых встречается крайне редко. Хром играет важную роль в липидном и белковом обмене, и есть только сообщения о случаях дефицита у пациентов с ВЗК, находящихся на длительном полном парентеральном питании. Рекомендуемая суточная доза хрома составляет 25 мкг/сутки.

Марганец необходим для многочисленных ферментативных реакций; о клинических случаях дефицита марганца не сообщалось.

Пробелы в питании при ВЗК

Было выявлено несколько пробелов в скрининге питания, оценке и лечении пациентов с ВЗК, в том числе

• Скрининг и оценка питания требуют много времени. Инструменты самооценки могут сократить время, необходимое для этого процесса, и облегчить план действий по правильному питанию при ВЗК.

• Врачи и диетологи имеют ограниченные знания о роли питания в лечении пациентов с ВЗК. В сотрудничестве с научными обществами следует разработать различные программы для обучения врачей, диетологов и стажеров, а также использовать знания из текущих руководств о роли питания при ВЗК.

• Неясно, какую именно диету следует рекомендовать пациентам с ВЗК. Возможно, что 1 диета не подойдет всем больным ВЗК. Исследования могут определить биомаркеры для более персонализированных диетических рекомендаций в соответствии с индивидуальными характеристиками пациентов с ВЗК.

• Неясно, как часто следует проводить мониторинг дефицита питательных микроэлементов и какой метод следует использовать для добавок. Хорошо спланированные крупные клинические испытания должны оценить распространенность дефицита микроэлементов и возможность лечения дефицита микроэлементов с помощью диетических модификаций или пищевых добавок, а также определить наиболее удобную терапевтическую схему.

• Выводы

  В целом, состояние питания является жизненно важным аспектом длительного лечения пациентов с ВЗК, особенно пациентов с болезнью Крона, которые подвержены более высокому риску мальабсорбции. Есть много проблем, которые влияют на управление питанием при ВЗК. Во-первых, трудно установить, какие инструменты оценки следует использовать для скрининга и последующей диагностики недостаточности питания. Это особенно важно при лечении недоедания при острых обострениях ВЗК, но также важно, когда пациенты находятся в стадии ремиссии. Медицинские работники должны использовать точные, объективные данные о потреблении пищи, нутритивном статусе и статусе заболевания для выработки как неотложных, так и долгосрочных рекомендаций по питанию, которые являются индивидуальными и актуальными для пациентов.

  Роль оценки состава тела в скрининге и диагностике недостаточности питания и в мониторинге нутритивного статуса является областью текущих исследований. Необходимы дополнительные исследования распространенности дефицита микроэлементов при ВЗК и адекватности целевых показателей пищевых добавок для населения в целом для оптимального ведения пациентов с ВЗК. Роль точки зрения пациента также является жизненно важным аспектом постоянного лечения недоедания, и протоколы исследований, учитывающие результаты, о которых сообщают пациенты, имеют важное значение. Согласование управления питанием с целями пациента имеет важное значение для обеспечения согласия пациента и улучшения качества и общего ухода при ВЗК. В целом, в этом обзоре мы выделили сложности и проблемы оценки и лечения недоедания при ВЗК и определили области неудовлетворенных потребностей в исследованиях.

  Благодарности

  ЛАР, МТБ и МИП-С. подготовил предложение по исследованию и рукопись. Все авторы рассмотрели рукопись на предмет интеллектуального содержания и утвердили окончательную версию для представления.

  Финансирование . МИП-С. получил инновационный грант от Crohn's and Colitis Canada, награду за исследования в области внутренней медицины и награду Института исследования пищеварительного здоровья семьи Фарнкомб, не связанную с этой рукописью. МИП-С. получил неденежную поддержку формулы Modulen от Nestlé Canada, не связанной с этой рукописью. DA получил гонорары от Takeda, Lupine Pharma и Fresenius за консультации и презентации, а также финансирование исследований от Nestlé Canada; ни один из них не имеет отношения к этой рукописи. Остальные авторы не раскрывают информацию.

   

Journal of Experimental Medicine: грудное молоко содержит уникальный набор антител
 

Грудное молоко каждой женщины содержит уникальный набор антител, которые удивительно стабильны на протяжении всего периода лактации и во время беременности. Поскольку ранний иммунитет ребенка определяется антителами из грудного молока, новое исследование дает представление о том, почему защита от различных инфекций различается у разных детей и почему у некоторых развивается опасное для жизни заболевание кишечника, называемое некротизирующим энтероколитом (НЭК).

«Хотя каждый донор молока в нашем исследовании имел очень различающиеся друг от друга профили антител, мы обнаружили, что антитела от одного и того же донора были довольно схожими с течением времени — даже в течение нескольких месяцев», — комментирует автор исследования Тимоти Хэнд (Timothy Hand), научный сотрудник кафедры педиатрии и иммунологии в Медицинской школе Университета Питтсбурга и Детской больнице UPMC в Питтсбурге.

«Это означает, что если у родителей ребенка окажется недостаток определенных антител — например, тех, которые борются с НЭК, – они никогда не получат этот иммунитет. Это могло бы помочь объяснить, почему у одних детей развивается НЭК, а у других нет».

Что такое НЭК?

НЭК представляет собой разрушительное воспалительное заболевание кишечника, которое в основном поражает недоношенных детей. НЭК, связанный с семейством бактерий под названием Enterobacteriaceae, встречается примерно в два-четыре раза чаще у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чем у детей, которых кормят грудным молоком.

Прежде чем их иммунная система созреет, младенцы защищены от вредных бактерий антителами, переносимыми через плаценту матери и грудное молоко. Эти антитела связываются с бактериями в кишечнике, предотвращая их проникновение в хозяина.

В более раннем исследовании Хэнд с соавторами обнаружили, что Enterobacteriaceae в образцах фекалий здоровых детей в основном связывались материнскими антителами. Напротив, у младенцев, у которых развился НЭК, было больше бактерий, избежавших этого связывания. Хэнд подозревал, что различия в иммунитете детей к НЭК связаны с тем, что разные матери передавали разные антитела, и новое исследование подтверждает эту идею.
Иммунные клетки, попадая в ткань молочной железы, не покидают ее

Хэнд с соавторами проанализировали донорское грудное молоко из Научного института грудного молока (Human Milk Science Institute) и Биобанка в Питтсбурге, а также из Исследователького биорепозитория грудного молока Mommy’s Milk (Mommy’s Milk Human Milk Research Biorepository) в Сан-Диего. Используя набор различных бактерий, ученые изучили, с какими штаммами связываются антитела каждого донора.

«Профили антител отдельных доноров выглядели совершенно по-другому, чего мы и ожидали, но смогли показать впервые», — отметил Хэнд. «Во время беременности В-клетки перемещаются из кишечника в молочную железу, где они начинают вырабатывать антитела. Мать пытается защитить своего ребенка с помощью антител, которые она использует для защиты своего собственного кишечника. Разные женщины ведут различный образ жизни, имеют разный микробиом и сталкивались с разнообразными инфекциями, поэтому вполне логично, что антитела в грудном молоке отражают эту изменчивость».
 

На протяжении всего периода грудного вскармливания материнское молоко превращается из высококонцентрированного богатого белком молозива в зрелое молоко. Чтобы выяснить, меняется ли состав антител, Хэнд с соавторами сравнили грудное молоко от одних и тех же доноров с течением времени. Ученые также проанализировали одних и тех же доноров при многократных беременностях.
 

«Мало того, что антитела были одинаковыми у доноров во время одной беременности, они также были удивительно стабильными между младенцами», — объясняет Хэнд. «Это говорит о том, что когда В-клетки попадают в ткань молочной железы, они не покидают ее. Это важно для понимания того, как дети приобретают иммунитет и как они справляются с инфекциями».

Исследователи также задались вопросом, отличаются ли антитела грудного молока, если донор родил недоношенного ребенка.

«Некоторые В-клетки перемещаются в молочную железу в течение третьего триместра, поэтому мы задались вопросом, будет ли в их молоке меньше антител, если человек родит до завершения этого триместра», — добавляет Хэнд. «Хорошей новостью было то, что мы не обнаружили никакой разницы: у людей, родивших раньше срока, столько же антител и такое же их разнообразие, как и у тех, кто родил в полный срок».

Грудное вскармливание снижает вероятность развития НЭК

Другие исследования показывают, что собственное молоко матери является лучшей пищей для снижения вероятности развития НЭК у недоношенного ребенка, но если оно недоступно, донорское молоко является важной его заменой или добавкой. Это молоко стерилизуют, чтобы убить бактерии, но не было протестировано, влияет ли этот процесс на антитела.

Ученые обнаружили, что пастеризация снижает уровень антител в донорском молоке. Хотя это, вероятно, означает, что младенцы, которых кормят донорским молоком, получают меньше антител, чем те, кто получает молоко непосредственно от матери, Хэнд подчеркнул, что необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, какие уровни антител защищают от таких заболеваний, как НЭК.

В будущем лучшее понимание конкретных бактерий, которые наиболее опасны для недоношенных детей с риском НЭК, может помочь исследователям разработать антитела, которые можно будет добавлять в смесь или грудное молоко для повышения иммунитета.

Источник: medicalinsider.ru/pediatriya/journal-of-experimental-medicine-grudnoe-moloko-soderzhit-unikalnyy-nabor-antitel