Наш доктор рассказал случай из своей практики. Однажды, губернатор какой-то области, задался вопросом — откуда он мог заразиться гепатитом? Решили провести диспансеризацию врачей во всей губернии. В итоге, у 45% медицинских работников нашли гепатит.

Неудивительно: НЕНАСТОРОЖЕННОСТЬ — одно из часто используемых слов из лексики на курсах повышения квалификации…

Что уже говорить о детях, с иммунной недостаточностью и с лактозной непереносимостью…

Многие гастроэнтерологи, в 2016-м году, хихикали — «И что, что у вас герпес?! Какие БАД-ы?! Витамин D – это маркетинг.. По-меньше читайте форумы ))» говорили они, глядя на наши анализы, где IgG выше условной нормы в 20 раз! «Консилиум» нашего хирурга и Профессора — гастроэнтеролога вынес решение о том, что ребёнку с иммунной недостаточностью и хроническим воспалением, с развивающейся гангреной части кишечника в области илеоцекального угла, с тяжёлой интоксикацией, с дефицитом витамина D, развитой мальабсорбцией и хроническим воспалением соединительной ткани, во время тяжёлого обострения назначают очередную колоноскопию с биопсией (для начала).

Что находят? Псевдомембранозный колит! Мы собирали документы и ждали 1 месяц, чтобы госпитализировать ребёнка в отделение ВЗК. Хирург нам рекомендовала салофальк на это время. Через месяц, на повторной колоноскопии, не смогли нацти большую опухоль, характерную для псевдомембранозного колита, который нам подарили гастроэнтерологи, заливая антибиотиками и антибактериальными препаратами, словно дихлофосом -  3 года гастрит и гастродуоденит.

Мои вопросы относительно герпесовирусных инфекций полностью игнорируются.

ТЫЖНЕВРАЧ. У МЕНЯ ГЕРПЕСЫ, У ВАС ГЕРПЕСЫ, у 95% НАСЕЛЕНИЯ ГЕРПЕСЫ… Зная о том, что дети аллергики с иммунной недостаточностью, в возрасте гормональной перестройки и активного формирования гормональной системы, они решают испытать лошадиные дозы преднизолона, ссылаясь на рекомендации Профессора Х и игнорируя успешный опыт Профессора Tomas Borody. Наша первая лечащая в отделении ВЗК, назначает рентген, несмотря на то, что мы предоставили свежие снимки и заключение для госпитализации. Видимо, с целью ипытать лучевые нагрузки на выживаемость нашего пациента?

Даже небольшой избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике может быть следствием изменений анатомии кишечника или нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, а также недостатка секреции желудком соляной кислоты. При этом могут развиваться гиповитаминоз, мальабсорбция жиров, трофологическая недостаточность. Диагноз подтверждается по данным дыхательного теста или количественного культурального исследования аспирата содержимого тонкой кишки. Лечение подразумевает пероральное назначение антибиотиков.

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO) является расстройством мальабсорбции

У здорового человека в проксимальной части тонкой кишки содержится < 105 бактерий/мл содержимого, преимущественно грамположительные аэробные бактерии. Достаточно низкое содержание бактерий обеспечивается нормальной перистальтической активностью, секрецией соляной кислоты, выработкой слизи, IgA и функцией илеоцекального клапана.

При выраженном чрезмерном росте бактерий также наблюдается повреждение слизистой оболочки тонкой кишки.

Непереносимость лактозы (дефицит лактазы) проявляется вздутием живота, метеоризмом, спазмами и/или диареей. Есть первичная, вторичная, врожденная, транзиторная лактазная недостаточность. Анализ: генетика метаболизма лактозы (первичная гиполактазия).

Противопоказания к преднизолону или к любому из вспомогательных веществ; дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

Т.е. у нашего пациента было слишком много «неправильных» видов бактерий, размножившихся в тонкой кишке, на фоне слабого иммунитета, а преднизолон в явных противопоказаниях, также как и колоноскопия во время обострения.

Кровь – это жидкая разновидность соединительной ткани.

Что такое диффузные заболевания соединительной ткани?

Диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) - группа заболеваний, характеризующихся аутоиммунным системным воспалительным повреждением соединительной ткани и ее производных и проявляющихся множественным прогрессирующим поражением органов и тканей.

Соединительная ткань

К ней относят: костную, хрящевую, волокнистые ткани, кровь, лимфу, жировую ткань. Отличительной особенностью этой ткани является: разнообразие функций (сравните функцию бедренной кости и, например, крови) обилие межклеточного вещества на достаточно малое количество клеточных элементов.

То, о чём я говорил в 2016-м году, Профессор Х, всё же спустил в белохалатную массу, но уже в 2019-м, в качестве новых рекомендаций.

Типа «медицина — динамично развивающаяся наука»… Сколько детей пострадало за это время? Сколько семей разрушено за это время?

Читаю:

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

K50.0 – Болезнь Крона тонкой кишки

K50.1 – Болезнь Крона толстой кишки

K50.8 – Другие разновидности болезни Крона

K50.9 – Болезнь Крона неуточненная

2.1 Жалобы и анамнез

При опросе пациента стоит обратить внимание на частоту и характер стула, длительность данных симптомов, наличие примеси крови, характер болей в животе, наличие эпизодов повышения температуры тела, появление анемии неясного генеза, симптомов кишечной непроходимости, перианальных осложнений (хронические анальные трещины,

рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки),

внекишечные проявления заболевания [11] (Таблица 2).

При сборе анамнеза стоит обратить внимание на наличие аутоиммунных проявлений,

связанных и не связанных с активностью воспалительного процесса, а также на симптомы,

связанные с осложнениями БК. Кроме того, следует уточнить характер начала заболевания,

информацию о поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме

лекарственных препаратов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные

средства (НПВС), курении и семейном анамнезе.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 2).

Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (Clostridium difficile) для исключения клостридиальной инфекции [20].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [21, 22].

Важным при тяжелой атаке БК является определение цитомегаловирусной инфекции в

крови и/или слизистой оболочке кишки методом полимеразной цепной реакции.

Пациентам с подозрением на БК при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции [17].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение

биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое

исследование биопсийного материала для уточнения диагноза…

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности рекомендации – 2).

3.1.7 Мониторинг эффективности и побочных эффектов лекарственной терапии

В период терапии кортикостероидами пациенты нуждаются в мониторинге уровня глюкозы

крови.

В период терапии иммунодепрессантами необходимы контрольные общие анализы крови и

биохимические анализы крови с учетом уровня лейкоцитов и печёночных ферментов (в

начале лечения раз в две недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев терапии,

далее раз в три месяца).

Кроме того, перед проведением биологической терапии и далее каждые 6 месяцев согласно

приказу Минздрава России ( № 124н от 21.03.2017 «Об утверждении порядков и сроков

проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления

туберкулеза) обязательными являются консультация врача-фтизиатра и скрининг на

туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения – внутрикожная проба

с туберкулезным аллергеном: проба Манту, диаскин-тест)

Пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или биологические препараты

(ингибиторы фактора некроза опухоли альфа) рекомендован мониторинг

оппортунистических инфекций и иных осложнений [121]

У пациентов с осложненной формой БК,

перенесших хирургическое лечение, применение биологической терапии в анамнезе

ассоциировано с увеличением послеоперационных септических осложнений. В связи с этим необходимо с осторожностью прибегать к назначению биологической терапии у пациентов, которым планируется хирургическое лечение. При этом, безопасный период времени отмены биологического препарата перед оперативным вмешательством, неизвестен [71-74].

Последние результаты исследований и мета-анализов показали увеличение риска

возникновения послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза,

возникновение внутрибрюшных абсцессов, плохого заживления ран у пациентов,

получавших биологическое лечение перед хирургическим вмешательством [71-74]

Хронические осложнения БК.

Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние

или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии [80].

Неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития. О

неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной

зависимости и резистентности (см. Раздел 1.5. Классификация БК).

Проявлением неадекватной лекарственной терапии является также задержка физического развития, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов ЖКТ.

...курс биологической терапии (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**,

устекинумаб**, ведолизумаб**) [109,141-142].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий. Данных по применению устекинумаба** и ведолизумаба** в настоящее

время ещё недостаточно, чтобы достоверно судить об их эффективности в качестве

послеоперационной противорецидивной терапии.

Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать через 4 недели

после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий. Наличие более выраженных воспалительных изменений (i2-i4) указывает на

неэффективность проводимой терапии.

В дальнейшем у пациентов с БК, вне зависимости от характера течения заболевания и

клинической манифестации БК, рекомендовано не реже одного раза в 1-3 года выполнять

контрольное эндоскопическое исследование [113].

Почитайте совместный доклад  Волынец Галины Васильевны, к. м. н., врача-гастроэнтеролога гастроэнтерологического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», ассистента кафедры гастроэнтерологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
В следующем сообщении Никитин А. В. обсудил трудности диагностики воспалительных заболеваний кишечника. Особое внимание уделено «маскам», т. е. внекишечным проявлениям ВЗК, которые могут затруднить своевременную диагностику заболеваний кишечника и привести к потере времени для назначения адекватного лечения.

gastrockb.ru/department/news/item46

Галина Васильевна - замечательный человек и думающий гастроэнтеролог!

Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции у детей

Рекомендации общества детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов Редакция от 15.10.2021 г.

Бельмер С.В.1, Корниенко Е.А.3, Волынец Г.В.1, Гурова М.М.2,3, Звягин А.А.4, Камалова А.А.5,Луппова Н.Е.6, Нижевич А.А.7, Новикова В.П.3, Печкуров Д. В.8, Приворотский В. Ф.3, Сатаев В. У. 7, Тяжева А. А.8, Файзуллина Р. А.5, Хавкин А. И.1-2

Наиболее эффективным в настоящее время считается применение Lactobacillusspp. и S.boulardii. Среди мультиштаммовых пробиотических средств оптимальной эффективностью в обоих указанных направлениях обладают комбинации Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. Lactis BB-12, а также 8-штаммовая пробиотическая комбинация, включающая L. acidophilus, L. casei rhamnosus, L. plantarum, L. reuteri, L. salivarius, L. sporogenes, B. infantis, B. longum) [28, 29]. Есть отдельные доказательства эффективности монотерапии L. reuteri DSMZ17648 [30].

cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-lechenie-helikobakternoy-infektsii-u-detey

Герпесвирусы и воспалительные заболевания кишечника

Герпесвирусы и воспалительные заболевания кишечника | Волынец | Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология

Цель. Провести обзор исследований, характеризующих роль герпесвирусных инфекций в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).
Введение. Изучение роли герпесвирусных инфекций в патогенезе ВЗК в настоящее время вызывает значительный интерес исследователей разных стран.
Результат. Приведены результаты исследований о значении вирусов герпеса человека (HHV) при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) — язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК), их влиянии на течение этих заболеваний, рефрактерности к лечению ЯК и БК в присутствии HHV. Показано, что большинство исследователей единодушно приходят к выводу о том, что основное внимание необходимо уделять вирусу Эпштейна-Барр (EBV), цитомегаловирусу (CMV) и вирусу герпеса человека 6 типа (HHV-6), которые обнаруживаются в слизистой оболочке толстой кишки у пациентов с ВЗК и влияют как на течение заболеваний, так и на эффективность лечения. Акцентируется внимание на том, что необходимо дифференцировать колит, обусловленный HHV, и ВЗК, протекающие на фоне реактивации HHV, так как подходы к терапии этих состояний различны.

А. И. Хавкин, Г. В. Волынец, А. В. Никитин

Сколько детей с ВЗК убито за эти годы?!?!?!

Определение антител к возбудителям стронгиллоидоза (Strongyloides stercoralis), Молекулярно-биологическое исследование фекалий на возбудителя стронгиллоидоза (Strongyloides stercoralis), Определение ДНК возбудителя стронгиллоидоза (Strongyloides stercoralis) в фекалиях методом ПЦР
Проводится 3-кратное бактериологическое исследование кала на кишечную группу, в том числе на кампилобактер, а также серологическое исследование крови для определения уровня антител к кишечным инфекциям. При наличии антител в невысоком титре исследование проводят повторно, при кишечной инфекции титр антител нарастает.
В Номенклатуре медицинских услуг (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. N 804н) услуга Определение антител класса G (IgG) в крови к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) отсутствует.
Рекомендовано проведение исследования биоптатов кишки на цитомегаловирус при остром стероидрезистентном колите с целью подтверждения/исключения колита цитомегаловирусной этиологии [20].
(УУР-С; УДД- 3)

Герпес
Комментарии: предпочтительно в биоптате кишки, полученной при ректосигмоидоскопии (Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в биоптатах и пунктатах из очагов поражения органов и тканей методом ПЦР, качественное исследование, Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в биоптатах и пунктатах из очагов поражения органов и тканей методом ПЦР, количественное исследование). При положительном результате теста требуется соответствующая терапия.

Я очень много времени уделил этой теме. Один из лучших специалистов по герпес - вирусам - Anna Demina. Вы можете найти её в Instagram. Она замечательный человек и ВРАЧ.

Валганцикловир при Воспалительные заболевания кишечника и Цитомегаловирусные инфекции - Реестр клинических исследований - ICH GCP

Однако у людей с ослабленным иммунитетом такая инфекция приобретает особую частоту, выраженность и серьезность с высокой частотой поражения пищеварительного тракта (ЦМВ-колит).

Цитомегаловирус (ЦМВ) представляет собой ДНК-вирус из семейства вирусов герпеса. Он передается от человека к человеку, и даже если инфекция широко распространена (от 50 до 80% людей старше 35 лет имеют положительный результат на ЦМВ-иммуноглобулин G), у иммунокомпетентных людей она часто протекает бессимптомно. Однако у людей с ослабленным иммунитетом такая инфекция приобретает особую частоту, выраженность и серьезность с высокой частотой поражения пищеварительного тракта (ЦМВ-колит).
У иммунокомпетентных людей колит вызывает лихорадочную кровавую диарею, сопровождающуюся болями в животе. Диагноз колита часто ставится поздно, и сообщалось о случаях с осложнениями (пищеварительное кровотечение, токсическая гигантская толстая кишка и перфорация). Эндоскопический аспект колита неспецифичен, и диагноз основывается на серологических, анатомопатологических или иммунохимических данных. В последнее время подходы ПЦР позволили поставить более точную диагностику.
ВОВЛЕЧЕНИЕ ЦМВ В ФИЗИОПАТОЛОГИИ ХЗБ:
Несмотря на то, что участие ЦМВ в колитах встречается редко, но обязательно для иммунокомпетентных людей, его участие в возникновении ХЗК и заболеваемости еще не решено.
Некоторые авторы считают, что заражение ЦМВ может действовать на ХЗК как триггерный фактор; так как было зарегистрировано 2 случая ЦМВ-колита, совпадающих с началом CIBD. По мнению других авторов, ЦМВ-инфекция действует по принципу прямой патогенности, вызывая язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, и лишь имитирует ХЗК, не провоцируя его.
Третья гипотеза заключается в том, что инфицирование ЦМВ усугубляет воспалительные заболевания кишечника, выступая в качестве усугубляющего фактора.
Во всех случаях люди, страдающие CIBD, сильно подвержены заражению ЦМВ из-за иммуносупрессивного лечения (кортикоиды, циклоспорин, азатиоприн и метотрексат) и самого воспаления (которое предположительно является провоцирующим фактором).
ЦМВ И ПОУХИТИС:
Поухит является наиболее частым долговременным осложнением тотальной проктоколэктомии. Обычно его можно вылечить с помощью антибиотикотерапии, но в 15% случаев он переходит в хроническую форму и переходит в трудно поддающийся лечению рефрактерный резервуарный илеит.
Заражение ЦМВ может имитировать хронический поухит с клинической и эндоскопической точки зрения. Было показано, что в таких случаях лечение валганцикловиром (10 мг/кг/день) приводило к значительному улучшению в течение 21-дневного периода лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Инфекция ЦМВ, по-видимому, играет важную роль и должна учитываться в физиопатогенезе CIBD. Вероятно, недооценен, поскольку его не обязательно искать, он может быть пусковым фактором или фактором резистентности к лечению. Иммунодепрессанты, применяемые при рецидивирующих приступах, особенно циклоспорин, способствуют реактивации вируса. Затем повторные приступы CIBD могут осложняться ЦМВ-инфекцией. Вот почему может быть интересно установить актуальность противовирусного лечения при рецидивирующих приступах ХЗБК с инфекцией ЦМВ.
Основная цель этого исследования — продемонстрировать актуальность валганцикловира при рецидивирующих приступах криптогенных воспалительных заболеваний кишечника с инфекцией цитомегаловирусом.

Цель состоит в том, чтобы достичь 90% (для пациентов, получавших валганцикловир) по сравнению с 50% (для пациентов, получавших плацебо) ремиссии через 3 месяца (включая отмену кортикоидов или снижение их дозы до менее чем 20 мг эквивалента преднизона) без каких-либо рецидивов в течение 3 месяцев. 6 следующих месяцев.

ichgcp.net/ru/clinical-trials-registry/NCT00237653

В 1971 году ВОЗ выделил понятие TORCH — синдром. Это аббревиатура наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций

Т — токсоплазмоз),

О — другие, в которые входит микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида  и прочие вирусные и бактериальные инфекции,

R — краснуха (rubella),

C — цитомегаловирус,

H — герпес

Если нет четкого этиологического диагноза, говорят о TORCH-синдроме

При применении преднизолона в течение длительного времени возможно развитие следующих побочных эффектов: Нарушения водно-электролитного обмена: задержка натрия и жидкости в организме, гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз. Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение АД, недостаточность кровообращения.

Чем опасен приём преднизолона?

В высоких дозах преднизолон может повышать возбудимость тканей мозга и способствует понижению порога судорожной готовности. Стимулирует избыточную продукцию хлористоводородной кислоты и пепсина в желудке, что приводит к развитию пептической язвы.

Преднизолон: побочные эффекты

развитие диабета
угнетение функции надпочечников
кровотечения и язвы ЖКТ
повышение артериального давления, нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца, сердечная недостаточность
тромбоз
остеопороз
расстройства психики
развитие и обострение инфекций.

Что может вызвать приём преднизолона?

Длительное применение преднизолона увеличивает риск развития вторичных грибковых или вирусных инфекций. На фоне длительного применения ГКС возможно развитие катаракты, глаукомы (в т. ч. с поражением зрительного нерва).

Почему нельзя долго принимать преднизолон?

Длительный прием стероидов может вызывать снижение массы костной ткани, может развиваться так называемый стероидный остеопороз (разрежение костной ткани), который приводит в конечном итоге к переломам костей.

Доказано, что нарушения иммунной системы приводят либо к длительной персистенции вирусов (до 20 % случаев) с развитием хронического воспаления, либо к формированию вирусобусловленного аутоиммунного процесса.

Оппортунистические инфекции – это большая группа разнообразных инфекционных болезней. Объединяет их то, что они возникают только при выраженном снижении иммунитета.\

Что относится к оппортунистическим инфекциям?
Оппортунистические заболевания вызывают следующие организмы:
Вирусы Цитомегаловирус Вирус Эпштейна — Барр  Гепатиты
Бактерии Стафилококк золотистый Стрептококк Синегнойная палочка Acinetobacter baumanni. Клостридии
Грибы Кандида Аспергилл sp. Пневмоцистис Криптококк Гистоплазмоз ...
Простейшие Токсоплазма Криптоспоридии

3 месяца на лошадиных дозах преднизолона, поломали гормональную систему нашего пациента и усугубили тяжесть состояния воспалительного процесса, со всеми перечисленными осложнениями.

Активная инфекция ЦМВ была найдена в высоких процентах впервые диагностированных нелеченных ВЗК пациентов, у больных на ИММУНОСУПРЕССОРАХ и у больных, требующих хирургиического лечения.
Низкие уровни ЦМВ-ДНК в неиммуносупрессивных пациентах не были фактором риска, для развития более тяжелого ВЗК, в то время как обнаружение ДНК - ЦМВ у больных на иммунодепрессивной терапии можно предвидеть развитие болезни.

На фоне лошадиных доз преднизолона, у нашего пациента в первую очередь вылез герпес на губах, затем он впервые полез на ноздри. Язвы герпеса появились в носу. Всё тело, начиная от пояса и до макушки, стало покрываться болячками и прыщами. Состояние здоровья ухудшилось. Интоксикация усилилась. Этого было мало.

Идея заключается в том, что за 3 месяца «лечения», должна обновиться красная кровь, чтобы патогены окончательно укрепили свои позиции, на фоне убийства гормональной системы ребёнка со слабым иммунитетом. Но и этого мало. Цель разрушения гормональной системы ребёнка — подготовка к химиотерапии.

Согласно гастропротоколу, добавили Азатиоприн, который по задумке злого гения, в случае 90 - дневной (!!!) резистентности к кортикостероидной "терапии", должен был начать действовать против аутоиммунного заболевания (???), не обращая внимания на развивающуюся гангрену части кишечника. Ребёнок таял на глазах. Вес — 48 кг, рост 182 см. Одышка. Холодный пот ночью. Кондиломы, аллергические высыпания, гнойники, грибы — все осложнения строго по описаниям побочных эффектов. Фотографии я отправлял в соцсети от ника max_crohns Facebook, а все анализы и выписки дублировал в ЖЖ и в свой интернет — дневник (блок).

Кондиломы носят доброкачественный характер и нередко возникают во множественном числе. Научно доказано, что ведущей первопричиной возникновения кондиломатоза является папилломавирус (ВПЧ). При ослабленном иммунитете вирус распространяется по организму, в результате чего характерные наросты появляются в области анального отверстия, промежности и во рту. Одной из ведущих причин возникновения зуда в области паха при остроконечных кондиломах является их раздражение биологическими выделениями. Кал и моча являются весьма агрессивными средами, способными вызвать травматизацию поврежденных участков кожи и слизистых.

Боль способна вызвать вторичная инфекция в виде трихомониаза или хламидиоза. Использование различных гелей и мыла привело к тому, что высыпания начинали зудеть, поскольку нарушилась местная чувствительность.

Луноликое лицо ребёнка покрылось гнойниками. Гастроэнтерологи говорили нам — не обращайте внимание, «скоро всё пройдёт». Хирург посоветовала оксолиновую мазь для снятия воспаления — симптоматическую терапию против осложнений симптоматической терапии.

Вплоть до начала 21 века мы ничего не знали о такой важной составляющей собственного организма-микробиоме. До недавнего времени о нашем внутреннем бактериальном мире ученые судили по старинке: высеивали в чашках Петри, на питательных средах и смотрели что вырастет. Увы, 90% бактерий таким образом просто не культивируются. Вырастить их невозможно стандартными культуральными методами.
⠀
Достижения в технологиях секвенирования генома и метагеномного анализа позволили ученым изучить эти микроорганизмы, а также изучить их функции, и лучше узнать о взаимодействии микробиома и хозяина как в отношении здоровья, так и болезней.
⠀
Термин “Микробиом” был предложен в 2001 г и обозначает совокупность всех микроорганизмов (не только бактерий, но и архей, грибов, простейших и даже вирусов) и их геномов. Данные микроорганизмы симбиотически живут снаружи и внутри нашего тела: ротовая полость, урогенитальный тракт, молочные железы, дыхательные пути, кожа, желудочно-кишечный тракт. ⠀
Состав микробиома определяется такими факторами, как окружающая среда, генетика, пищевые привычки, возраст, географическое положение и этническая принадлежность. Микробиом каждого человека уникален как отпечаток пальца. ⠀

Самое большое скопление микроорганизмов находится в желудочно-кишечном тракте, а именно в толстой кишке. Микробиота кишечника представляет собой сложнейшую саморегулирующуюся микробную экосистему, в составе которой находится до 10¹⁴ микроорганизмов.

Микробиом человека играет важную роль в управлении жизненно важными гомеостатическими механизмами в организме.

Важность и пользу микробиома сложно переоценить, ведь его можно называть “поддерживающим органом”, он играет очень много ключевых ролей в обеспечении бесперебойной повседневной деятельности человеческого тела.
В отличие от генома человека, микробиом более доступен и управляем с медицинской точки зрения и мы можем корректировать микробиоценоз с помощью, в первую очередь, изменения образа жизни и диетических вмешательств, а также пробиотиков, пребиотиков, постбиотиков...

МИКРОБИОМ ЧЕЛОВЕКА - это совокупность всех микроорганизмов и их геномов как внутри так и снаружи человека: кишечник, кожа, носоглотка, ле‌гкие, урогенитальныи‌ тракт.

ЧЕЛОВЕК - СВЕРХОРГАНИЗМ

Микробиом нашего кишечника – самая крупная микробная экосистема в природе. По своим метаболическим возможностям он вполне может конкурировать с печенью.
Мы носим до 10 млн микробных генов, что в 150 раз больше набора наших собственных генов (у человека около 23 тыс. генов). Зачем нам эти бактериальные гены? Что там закодировано? И почему мы не сможем жить без микробиома?

КАКИЕ ФУНКЦИИ ВЫПОЛНЯЕТ ЗДОРОВЫИ‌ МИКРОБИОМ?

ЗАЩИЩАЕТ от патогенных бактерии‌ и возникновения кишечных инфекции‌. Это называется создание колонизационной резистентности
”УСПОКАИВАЕТ” нашу иммунную систему и предотвращает от возникновения аллергии и аутоиммунных заболевании‌.
СОХРАНЯЕТ “герметичность” кишечного барьера, защищает от синдрома повышеннои‌ кишечнои‌ проницаемости
СНИЖАЕТ системное воспаление
ПРЕДОТВРАЩАЕТ развитие колоректального рака
ВЛИЯЕТ на настроение, память, сон.
ПСИХОБИОТИКИ способны производить неи‌ромедиаторы и регулировать работу оси ” кишечник-мозг”
УЧАСТВУЕТ в пищеварении: есть вещества, которые наш организм не может переварить. У нас просто нет таких ферментов. Наши бактерии переваривают растительную клетчатку и выделяют жизненно важные метаболиты
СИНТЕЗИРУЕТ витамины группы В, К
ПРИСПОСАБЛИВАЕТСЯ к любым угрозам извне и обеспечивает лучшую адаптацию человеческого организма к неблагоприятным факторам

У самого молодого поколения уже мало шансов на хорошее качество жизни во взрослом возрасте. Давно известно, что наши бабушки и дедушки, прабабушки и прадедушки имеют гораздо более функциональный, разнообразный консорциум кишечных бактерий, чем самое молодое поколение. У прошлых поколений более здоровая микрофлора.
Последние несколько десятилетий были настоящей «бойней» для взаимоотношений между микробами и людьми! Контакт современного человека с окружающей средой становится все более и более ограниченным. Плюс бесконтрольное использование антибиотиков.
 

В наше время более половины детей рождаются путем кесарева сечения (а мы наследуем ряд эволюционно важных микроорганизмов только во время естественных родов). Злоупотребление противомикробными препаратами среди детей и их неправильное питание в первые 1000 дней жизни – наиболее критический период микробного программирования их здоровья!
Все говорит о том, что у самого молодого поколения уже мало шансов на хорошее качество жизни во взрослом возрасте. И на это также большое влияние оказывает все более бедный с точки зрения разнообразия, богатства видов микробиом кишечника.

Какой самый важный показатель здоровья кишечника?

Ключом к здоровому и устойчивому кишечнику является высокое микробное разнообразие. Это означает, что у вас есть большое количество различных видов, которые равномерно распределены по микробиому кишечника и выполняют важные функции. И это не только помощь в пищеварении и производстве важных метаболитов, но прежде всего это регулирование нашей иммунной, метаболической и нервной системы.

Биоразнообразие является ключевым признаком стабильности.

Внешние факторы, такие как инфекции, плохое питание, антибиотики, длительный стресс, тупоголовые БЕЛОХАЛАТНЫЕ - могут привести к исчезновению одного или нескольких ключевых родов и видов.

Если у вас высокое биоразнообразие, то включаются механизмы регуляции и компенсации, другие роды и виды возьмут на себя функции обедневших или исчезнувших бактерий. Ключевые функции микробиома не пострадают.
Чем больше богатство генов, тем выше метаболический потенциал всего СУПЕРОРГАНИЗМА и тем выше его способность адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды.
Интересный факт: биоразнообразие - это показатель биологического возраста, биомаркер здорового старения. У 90 летних здоровых долгожителей биоразнообразие как у здоровых 30 летних молодых людей.

1. Наш Микробиом насчитывает около 100 триллионов микробных клеток, с соотношением к клеткам человека примерно 1:1.

2. Микробиом КИШЕЧНИКА состоит из 100 млрд бактерии‌.

3. Более 10 000 ВИДОВ различных микроорганизмов обнаружено у человека

4. Около 70% микробиоты находятся в желудочно - кишечном тракте человека и большая часть- в толстои‌ кишке.

5. Оставаясь невидимым, вес микробиома равен 1-3% веса тела человека (для веса 60 кг это 0,6-1,8 кг)

6. У человека около 23 тыс генов. Микробиом включает 10 млн микробных генов.

7. Количество (несколько сотен)  ДРУЖЕСТВЕННЫХ видов бактерии‌, обитающих в человеке, гораздо больше числа всех известных нам инфекции‌.

8. Большинство бактерии‌ относятся к 4 основным типам в современнои‌ систематике бактерии‌: Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria и Proteobacteria.

9. Бактерии из типов Firmicutes и Bacteroidetes (о которых мы ранее ничего не знали) составляют более 90% бактериальнои‌ популяции в толстои‌ кишке, где плотность микробиоты наибольшая.
И эти бактерии не показывает никакои‌ другои‌ анализ, кроме генетического. Это к слову про анализ на дисбактериоз.

10. Считают, что 90% болезнеи‌ могут быть связаны с проблемами кишечнои‌ экосистемы.

11. Двое любых людеи‌ имеют 99,5% общих генов, но всего 25% одинаковых кишечных

5 ФАКТОВ

1. Тот, с кем вы живе‌те, помогает формировать вашу микрофлору.
Факторы окружающеи‌ среды влияют на наш микробиом сильнее, чем общие генетические факторы.

Микрофлора у сожительствующих становится более похожей, чем у родственников, живущих отдельно (братья, сёстры). Недавнее исследование доказало, что крепкие близкие брачные отношения положительно влияют на наше здоровье и нашу микрофлору за счет увеличения биоразнообразия.

2. Многие лекарства, а не только антибиотики, влияют на микрофлору и могут иметь долгосрочные последствия:

ингибиторы протоннои‌ помпы (препараты от изжоги)

антидиабетические препараты

противовоспалительные (НПВС)

антидепрессанты (СИОЗС)

слабительные и другие.

3. Бифидобактерии и Лактобациллы не так распространены в кишечнике, как вы думаете. Это - не «зве‌зды» микрофлоры и составляют около 1%.

Существуют другие бактерии, которые составляют 90% Микробиоты толстой‌ кишки и выполняют важнеи‌шие функции.

Bifidobacterium распространены в кишечнике младенцев, но с введением прикорма и возрастом их популяция начинает существенно снижаться.

А Lactobacillus вообще отсутствуют у 97% наших пациентов, это вариант нормы. Эти бактерии аллохтонные (транзиторные) в толстой кишке.

4. Есть период времени, так называемое открытое окно в 1000 дней, когда закладывается наше здоровье на всю жизнь.

Этот период КРИТИЧЕСКИ ВАЖЕН для формирования здорового микробиома, созревания и правильного обучения иммунной системы, что снижает риск развития аллергических и аутоуммунных заболеваний в будущем.

5. Некоторые пациенты быстрее восстанавливаются от побочных эффектов лечения антибиотиками.

Есть комбинация бактерии‌, которые ускоряют восстановление кишечника, обеспечивая увеличение численности микробов на два порядка в ранние сроки и более быстрое созревание микробного разнообразия

90% клеток организма занимают бактерии!

Интересные факты о микробах внутри вас
 

Факт √1. В человеке в 360 раз больше бактериальных генов, чем собственных.

Факт √2. Микробы дают 8 000 000 генов

Факт √3. Воздух вокруг человека состоит из микробов с плотностью: в 1 см3 20 х 1018 молекул.

Факт √4. Примерно 70% микробиоты человека формируется во время внутриутробного развития и зависит от микробиоты матери.

10% из них — во время родов и 20% — в первые годы жизни. Окончательно микробиота кишечника формируется к 3 годам.

Факт √5. В среднем человеческий организм содержит около 10 тысяч микробов.

Каждая из 10 тысяч популяций может быть носителем спящего вируса или выполнять важную полезную функцию.

Внезапный рост одного вида может затормозить работу другого.

Факт √6. 90% клеток организма занимают бактерии и лишь 10% сам человек

Нарушение баланса бактерий - ДИСБАКТЕРИОЗ, если мы говопим о бактерии.

Нормальная кишечная флора может быть только при нормальном физиологическом состоянии организма, так как при развитии патологических изменений в организме меняется состав и свойства кишечной микрофлоры, нарушаются её функции, т.е. развивается ДИСБАКТЕРИОЗ (ДИСБИОЗ).

Дисбактериоз кишечника – это клинико-лабораторное состояние организма, связанное с изменением количественного и / или качественного

состава микрофлоры кишечника, с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно - кишечных расстройств.

Нерациональная антибиотикотерапия (АТ) в разной степени отражается на дисбиотических нарушения человеческого организма от субклинических вариантов до генерализованных форм с бактериемией, сепсисом, инфекционнотоксическим шоком. Дисбактериоз кишечника (ДК) наиболее частое проявление дисбиотических нарушений организма человека.

Существенным аспектом деятельности микробиоценозов ЖКТ является их участие в процессе переваривания, что достигается высокой ферментативной активностью многих микроорганизмов. Переваривание начинается с ротовой полости. Нормальная микрофлора ЖКТ играет определенную роль в синтезе витаминов (В-1,2,6,12, никотиновой и фолиевой кислот, витамин К и др.). Этот биосинтез осуществляют лакто,бифидобактерии, кишечная палочка и др.

Таким образом, микрофлора ЖКТ играет существенную роль и в витаминном балансе. Крайне важна роль микрофлоры в процессах неспецифической (лизоцим, интерфероны, фагоциты, макрофаги) и специфической (лимфоциты) защиты против патогенных (ПМ) и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).

Нарушение микробиологического равновесия в ЖКТ приводит к формированию ДК, к развитию экзо - и эндогенной инфекции.

Биомасса микробов, заселяющих кишечник человека, составляет примерно 5% его общего веса (не менее 2,5кг). Нормальная флора на 95% состоит из анаэробных видов бактерий: бактероиды, бифидобактерии, лактобактерии, различные споровые формы. Аэробные бактерии – 1-4%.

Бактероиды – антагонисты шигелл, сальмонелл, эшерихий. Они составляют 24-43% всей микрофлоры и играют важную роль в обеспечении толерантности к пищевым антигенам, принимают участие в переваривании, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена, некоторые из них (B fragilis) способны вызывать различные гнойно- септические заболевания.

Бифидобактерии – грамположительные неспорообразующие облигатно-анаэробные палочки, они составляют от 40 до 95% от общего числа выделенных бактерий в зависимости от возраста. Бифидобактерии выполняют различные функции: - осуществляют физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма, т.е. формируют колонизационную резистентность кишечника;

- активно противостоят ПМ за счёт того, что вырабатывают органические

жирные кислоты;

- синтезируют такие важные вещества как витамины, аминокислоты и белки;

- способствуют усилению процессов всасывания через стенку кишечника ионов кальция, железа, витамина Д;

- обладают защитным иммуномодулирующим действием, регулируют функции клеточного иммунитета, индуцируют выработку секреторных

иммуноглобулинов, интерферона, лизоцима, усиливают пролиферативные реакции клеток пейеровых бляшек в стенке кишечника.

В клеточной стенке бифидобактерий содержится большое количество мурамил-дипептида, который активирует образование В- , Т- лимфоцитов и макрофагов,

обеспечивающих устойчивость иммунной системы к инфекционным заболеваниям.

Энтерококки – грамположительные представители резидентной флоры, на долю которых приходится существенная роль в стимуляции местного гуморального и клеточного иммунитета, что способствует поддержанию колонизационной резистентности.

Пептострептококки – неферментирующие грамположительные бактерии. Они образуют водород, превращающийся в перекись водорода, что

способствует поддержанию рН 5.5 и ниже, участвуют в протеолизе молочных белков и ферментации углеводов.

В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости клебсиелл в кишечнике, особенно у детей раннего возраста,

которые полностью вытесняют кишечную палочку и занимает её место. В отличие от кишечной палочки клебсиеллы не способны расщеплять лактозу,

что приводит к развитию метеоризма, кишечных колик, дети отказываются от грудного вскармливания, слабо прибавляют в весе.

Протеи вызывают длительную диарею, которая носит зловонный характер и данный дисбактериоз возникает как осложнение антибактериальной терапии.

Клостридии при нормальном содержании принимают участие в переваривании белков с образованием скатола и индола, стимулирующих перистальтику кишечника. При избыточном образовании, которых возникают диспептические явления, метеоризм и интоксикация организма этими веществами. На фоне АТ клостридии активизируются, продуцируют энтеротоксин А и цитотоксин В, что приводит к развитию антибиотикоассоциированной диареи (ААД), протекающей как в лёгких формах, так и тяжёлых в виде ПМК.

Наличие большого количества уэшерихий, клебсиелл, протея, энтерококкков, бактероидов и других представителей условно-патогенной микрофлоры приводит к развитию воспалительных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, повышению её проницаемости по отношению к антигенам пищевого и микробного происхождения.

У больных с тяжёлыми травмами, ожоговой болезнью, новорождённых и престарелых людей становится реальным развитие эндогенных инфекций и эндотоксикозов вследствие массивной бактериальной транслокации. Проникновение эндотоксинов грамотрицательных бактерий во внутреннюю среду организма отягощает течение основного заболевания развитием хронической интоксикации.

Клинические симптомы, связанные с избыточным ростом микроорганизмов в тонкой кишке и отклонениями в составе микробной флоры в толстой кишке, в клинической практике наблюдаются довольно редко. Тяжёлые нарушения всасывания развиваются главным образом у больных с выраженными явлениями стаза в тонкой кишке при частичной кишечной непроходимости и после хирургических операций на желудке и кишечнике.

Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, который вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой, Clostridium difficile. Этот анаэробный микроорганизм размножается при угнетении нормальной кишечной микробной флоры при лечении антибиотиками широкого спектра действия.

Основным симптомом псевдомембранозного колита является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков. Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Очень редко может наблюдаться молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.

Кишечные и системные симптомы дисбактериоза

К кишечным симптомам относятся секреторная диарея, метеоризм, дискомфорт или боли в животе, связанные с расширением кишечных петель. При тяжёлых нарушениях микробиоценоза возможны нарушения кишечного пищеварения и всасывания, а также септические реакции от септицемии до сепсиса. Бактериемия появляется в случаях преобладания повреждения эпителиоцитов бактериальными токсинами над пролиферативными процессами, которые в значительной степени обеспечиваются сапрофитной кишечной микробиотой.

Системные проявления дисбактериоза:

• аллергия,

• канцерогенез,

• ожирение,

• гиперхолестеринемия,

• артериальная гипертензия,

• артриты,

• оксалатурия и мочекаменная болезнь,

• болезнь Альцгеймера,

• реакция «трансплантат против хозяина»,

• бактериемия, септицемия, сепсис.

Связь микробиоценоза кишечника с перечисленными системными заболеваниями объясняется авторами продукцией микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты, изменениями барьерной функции кишечника, аутоиммунными нарушениями и т. д.

«Дисбактериоз кишечника» столь же неприемлем в качестве нозологического диагноза, как «лейкоцитоз» и другие ему подобные заключения лабораторных исследований. К этому естественно не имеют никакого отношения все известные инфекционные заболевания кишечника (дизентерия, иерсиниоз и т. д.), являющиеся отдельными нозологическими формами с известной этиологией. Поэтому необходимо выяснить причину дисбактериоза и установить точный диагноз. Устанавливаемые у некоторых больных с дисбактериозом эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки кишечника, септические состояния, нарушения всасывания, анемия и другие свидетели тяжёлого поражения кишечника требуют установления этиологического диагноза. Следует иметь в виду возможность лимфоцитарного или коллагенового колита, эозинофильного гастроэнтерита, целиакии, осложнённой язвенным еюнитом, и других малоизвестных болезней кишечника. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике с острыми (специфическими) колитами, вызываемыми патогенной и условно-патогенной микрофлорой.

Задача состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (про- биотики). В настоящее время широко используют хорошо изученных и полезных для организма представителей симбионтной кишечной микрофлоры - бифидобактерий и лактобактерий.

Появляются сведения о том, что нормальная кишечная флора, назначаемая в больших количествах, способна оказывать лечебный эффект при острых кишечных инфекциях. Так, S.E. Persky и L.J. Brandt установили, что нормальная человеческая бактериальная флора способна устранять поносы, ассоциированные с Cl. difficile. Эффект от такого лечения наблюдали также и другие авторы. Клиническое улучшение обычно наблюдалось уже через несколько дней после начала бактериальной терапии. Хороший эффект от пробиотиков наблюдается при синдроме раздражённого кишечника и при язвенном колите.
 

Энтеросорбенты

В последние годы широко применяются энтеросорбенты в качестве антибактериальных препаратов при лечении дисбактериоза кишечника. Эта группа препаратов не угнетает рост нормальной микрофлоры кишечника. Их недостатком является неизбирательная сорбция условно-патогенной микрофлоры и её токсинов, возможно выведение витаминов и электролитов из организма больного. Препараты назначают короткими курсами от 5 до 10 дней. Энтеросорбенты назначаются только в виде монотерапии, так как могут инактивировать действие других препаратов. К ним относятся: фильтрум, лактофильтрум (по одной таблетке 3-4 раза в день), энтеросгель (по одной столовой ложке, растворённой в 1/4 стакане воды 3 раза в сутки).

Сфинктер Одди - фиброзно-мышечное образование, окружающее конечные участки общего желчного протока, главного панкреатического протока (вирсунгова протока) и общий канал в участке их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки. Основные функциональные особенности сфинктера Одди:

• регуляция тока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку;

• предотвращение поступления содержимого из двенадцатиперстной кишки в общий желчный и вирсунгов протоки;

• обеспечение наполнения желчью желчного пузыря.

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Несовершенство защитных реакций детского организма способствует развитию ДК у детей раннего возраста с более выраженной клинической картиной.

Сущность дисбактериоза достаточно мрачна: организм не может усваивать пищу, т.е. расщеплять белки, жиры, углеводы. Сколько бы человек ни ел, пища не идёт ему впрок. Вовремя (в течение 24-32 часов) не выведенные практически непереваренные продукты гниют в организме. Продукты гниения всасываются в кровь, развивается хроническая интоксикация организма, что приводит к нарушению обмена веществ и развитию различных воспалительных заболеваний многих органов.

Синдром хронической усталости в большей степени – это результат интоксикации сосудов головного мозга ядами собственного организма. Отсюда - депрессия,

психические заболевания. Исследования подтверждают, что у каждого психического больного обнаруживается дисбактериоз 3-4 степени.

Дисбактериоз кишечника является одним из питательных факторов, вызывающих аллергическую перестройку организма и угнетение местных тканевых защитных механизмов. К местным факторам следует отнести поражение слизистой оболочки с последующим снижением функции эпителия, возникающее чаще вследствие непосредственного воздействия антибиотиков, особенно при пероральном применении.

При ДК развивается выраженная воспалительная реакция на местном уровне с увеличением количества провоспалительных цитокинов и усилением образования антиэндотоксиновых антител. В организме происходят глубокие нарушения иммунологических процессов и обмена, что ведёт к угнетению защитных механизмов организма.

Таким образом, 90 дней применения стероидных гормонов протокола симптоматического лечения детей с ВЗК, с тяжёлым течением, как в нашем случае, не только ломает гормональную систему ребёнка, но и усиливает развитие дисбактериоза, усугубляет интоксикацию организма.

Более высокая проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, по сравнению с толстой кишкой в условиях воспаления способствует траслокации бактерий и их токсинов из просвета кишечника в лимфу и кровь с развитием эндогенных инфекций и эндотоксинемий.

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке сопровождает большинство заболеваний пищеварительного тракта.

Непереносимость коровьего молока в 7 месяцев от рождения - наш случай. IgE всегда повышен, также, как и СОЭ

В рутинной педиатрической практике не-IgЕ-опосредованные формы гастроинтестинальной пищевой аллергии по-прежнему остаются плохо распознаваемыми. Это обусловлено многообразием клинических проявлений, отсутствием достоверных лабораторных диагностических методов, неочевидной ассоциацией со временем и причинно-следственной связью с аллергеном. Незрелость барьерных механизмов, ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание увеличивают проникновение в организм значительного количества чужеродных белков и способствуют развитию пищевой сенсибилизации. Принято выделять следующие клинические формы гастроинтестинальной не-IgE-опосредованной пищевой аллергии у детей – синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками, индуцированная пищей энтеропатия и индуцированный пищей проктоколит. В случае не-IgE-опосредованных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта диета остается универсальным диагностическим и лечебным мероприятием. Элиминация значимого аллергена позволяет обеспечить иммунологический покой и формирование пищевой толерантности. В этой связи принципиально важными становятся строгость и продолжительность соблюдения элиминационной диеты (комплаентность). В статье описываются клинические фенотипы гастроинтестинальной пищевой аллергии, приводится дифференциальный диагноз в зависимости от уровня аллергического воспаления, описываются принципы и протоколы диагностической и элиминационной диеты.

Многообразие клинических фенотипов пищевой аллергии (ПА) от атопического дерматита, анафилаксии, проктоколита и т. д. обусловлено преимущественным поражением органа-мишени или системными иммунными реакциями. Несмотря на то, что клинически значимые симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречаются у 30-60% детей с ПА, диагностика по-прежнему вызывает у практикующих педиатров затруднения [1, 2].

Гастроинтестинальные проявления могут быть изолированными или сопровождаться вовлечением в патологический процесс других органов и систем. У детей первого года жизни аллергическое поражение ЖКТ протекает преимущественно при участии не-IgE-опосредованных механизмов, в связи с чем достоверные лабораторные методы по-прежнему не определены, а диагностика опирается на совокупность типичных симптомов и ответ на диагностическую диету с исключением причинно-значимого пищевого аллергена.

Цель настоящей статьи – предоставить современные данные о диагностике и тактике ведения детей с не-IgE-опосредованной гастроинтестинальной ПА.

Клинические фенотипы гастроинтестинальной ПА

Проникновение пищевых аллергенов в организм чаще всего осуществляется через ЖКТ. Возникновение ПА у детей, особенно раннего возраста, в большинстве случаев связано с недостаточностью барьерной функции ЖКТ по отношению к экзогенным аллергенам, обусловленной его морфофункциональной незрелостью. Повышенному поступ-лению пищевых антигенов во внутреннюю среду организма способствуют слабое развитие желудка как резервуара для гомогенизации пищи, преобладающее развитие мембранного и слабое — полостного пищеварения, морфофункциональная незрелость эпителиальных клеток слизистой оболочки тонкой кишки, транзиторная недостаточность секреторного IgA. Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание увеличивает проникновение в организм значительного количества чужеродных белков и способствует развитию пищевой сенсибилизации.

Для гастроинтестинальной ПА детей первого года жизни более характерны не-IgE-опосредованные патогенетические механизмы. В настоящее время выделяют три основные клинические формы гастроинтестинальной не-IgE-опосредованной ПА у детей — синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome — FPIES), индуцированная пищей энтеропатия (Food Protein Enteropathy — FPE) и индуцированный пищей проктоколит (Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis — FPIAP) [3]. Сравнительные характеристики этих клинических форм представлены в табл. 1.

Энтероколит, индуцированный пищевыми белками (FPIES)

FPIES классифицируется как не-IgE-опосредованная ПА, которая проявляется остро или хронически в зависимости от дозы и частоты приема пищевого аллергена и индивидуальных особенностей пациентов [4]. Острые проявления аллергического энтероколита хорошо изучены и описаны [5, 6], в настоящее время дана характеристика и хроническому варианту течения заболевания [7].

Частота FPIES оценена в проспективном (с участием 13 019 детей) исследовании Y. Katz и соавт. [8]. Согласно этим данным, частота энтероколита, индуцированного белками коровьего молока (БКМ), составляет 0,34% на первом году жизни. Интересно, что распространенность IgE-опосредованной аллергии к БКМ в этой же популяции оказалась равной 0,5%. К сожалению, имеется только одно такое масштабное эпидемиологическое исследование в Израиле и результаты его не могут быть экстраполированы на другие популяции [3]. Симптомы при первом употреблении продукта, содержащего БКМ, отмечались в 64% случаев, 16% детей развили проявления через 4 дня и 5 детей – через 2-4 недели от начала введения БКМ [8].

Характерные клинические проявления FPIES

FPIES встречается преимущественно у детей первого года жизни. При этом большинство больных с энтероколитом, индуцированным пищевыми белками, — это дети первых дней или месяцев жизни (1-3 месяца) [7]. В этой возрастной категории подавляющее большинство случаев заболевания обусловлено введением в питание продуктов, содержащих БКМ. Клинические признаки индуцированного пищевыми белками энтероколита, приведенные как одна из форм аллергии на белки коровьего молока (АБКМ) в руководстве по ведению детей с АБКМ Всемирной аллергологической организации (World Allergy Organization, 2010) [5], представлены в табл. 1.

Помимо БКМ наиболее значимыми аллергенами являются белки куриного яйца, сои и риса

Классификация клинических вариантов течения FPIES

Согласно рекомендациям консенсуса экспертов по диагностике и ведению индуцированного пищевыми белками энтероколита [7], выделяют следующие варианты заболевания:

• по времени начала проявлений — раннее (до 9 мес) и позднее (старше 9 мес) начало;
• по тяжести — легкое, среднетяжелое и тяжелое течение;
• по времени возникновения симптомов:
  • острый энтероколит (начало симптомов — в пределах 1-4 часов), диарея — в пределах 24 часов от введения продукта (обычно 5-10 часов), купирование симптомов через 24 часа после элиминации, отсутствие отставания ребенка в весоростовых показателях;
  • хронический энтероколит — симптомы вызваны ежедневно употребляемыми продуктами, характерна интермиттирующая рвота, хроническая диарея, задержка прибавки массы тела, симптомы купируются через 3-10 дней элиминационной диеты;
• по наличию IgE: классический (sIgE отсутствуют), атипичный (определяются sIgE).

Более позднее начало заболевания может наблюдаться у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, при отсроченном введении молочного прикорма. Обычно синдром энтероколита, обусловленный продуктами прикорма (яйцо, зерновые, рыба, курица, овощи), манифестирует в возрасте 4-7 месяцев [7].

Ранее считалось, что развитие симптомов на фоне исключительно грудного вскармливания происходит крайне редко и ограничивается отдельными клиническими случаями, которые объясняются попаданием минимальных количеств БКМ из питания матери через грудное молоко [11]. Однако в настоящее время накоплены данные, которые показывают, что среди детей с FPIES доля находящихся исключительно на грудном вскармливании может составлять 5% и более [12-14].

Диагностические критерии FPIES [27]:

1. Возраст ребенка младше 2 лет при первом проявлении (часто, но необязательно).
2. В результате воздействия провоцирующей пищи возникают повторяющаяся рвота, бледность, вялость в течение 2-4 ч. Симптомы длятся несколько часов и проходят, как правило, в течение 6 часов. Диарея возникает гораздо реже и позже (через 5-10 часов).
3. Отсутствие симптомов, характерных для IgE-опосредо-ванных реакций.
4. Элиминация причинно-значимых белков из питания ребенка приводит к устранению симптомов.
5. Повторный прием продукта или провокационная проба вызывают типичные симптомы в течение 2-4 часов. Наличие двух аналогичных эпизодов достаточно для окончательной постановки диагноза без провокационной пробы.

Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками (FPE)

FPE не включена в классификацию ПА, приведенную в рекомендациях Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy & Clinical Immunology — EAACI) [4], в то время как данная форма присутствует в классификации клинических проявлений аллергии на БКМ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [5].

Частота FPE

Широкомасштабных исследований по изучению распространенности FPE не проводилось, однако FPE принято считать редким заболеванием. В отчете одного из медицинских центров Финляндии указано, что на долю FPE приходилось 20% пациентов от общего числа больных целиакией [15]. В другом финском исследовании распространенность FPE среди детей более старшего возраста составила 2,2% [16]. Ряд авторов считают, что распространенность FPE с возрастом уменьшается. Возможно, это связано с защитной ролью грудного вскармливания и применением адаптированных смесей, содержащих меньшее количество белка [17].

Характерные клинические проявления FPE

Отличительный признак энтеропатии — поражение ворсинок и связанный с этим синдром мальабсорбции. Следует отметить, что по основным клиническим признакам FPE соответствует проявлениям хронической формы индуцированного пищей энтероколита (FPIES). По всей видимости, дальнейшее изучение патогенеза не-IgE-опосредованных проявлений гастроинтестинальной ПА даст возможность объединить или более четко разграничить эти две клинические формы, создав единую классификацию.

У детей раннего возраста аллергическая энтеропатия проявляется длительной диареей, рвотой, недостаточным набором веса, анемией, гипопротеинемией. Наиболее часто встречается гиперчувствительность к БКМ, но возможно сочетание с сенсибилизацией к сое, яйцу, пшенице и другим продуктам [3].

Диагностические критерии FPE [27]:

1. Возраст ребенка младше 9 месяцев при первых проявлениях.
2. Повторный прием провоцирующей пищи вызывает те же желудочно-кишечные симптомы при отсутствии других причин, в основном рвоту и отсутствие прибавки массы тела.
3. Подтверждение диагноза у ребенка с помощью биопсии слизистой оболочки кишечника (повреждение ворсинок, гиперплазия крипт и воспаление).
4. Элиминационная диета с исключением причинно-значимых продуктов приводит к купированию симптомов в течение нескольких недель, однако полное восстановление ворсинок может занять несколько месяцев.

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками (FPIAP)

Среди всех форм не-IgE-опосредованной ПА FPIAP встречается наиболее часто. Хотя его распространенность остается неизвестной, предполагается, что среди всех ректальных кровотечений у младенцев на долю проктоколита, индуцированного пищевыми белками, приходится от 0,16% до 64% [18-20].

Характерные клинические проявления FPIAP

Это не-IgE-опосредованное заболевание вызвано иммунным ответом против пищевых белков. Характерным признаком аллергического проктоколита является наличие слизи и/или крови в стуле у внешне здорового младенца. Задержка прибавки массы тела нехарактерна для этого заболевания. Возможно развитие железодефицитной анемии. Наиболее частыми причинными факторами являются смеси на основе коровьего молока и сои, при этом синдром может развиться и у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании [12]. Элиминация из питания ребенка и/или кормящей матери продуктов, содержащих БКМ (и сою), приводит к исчезновению явного кровотечения в течение 72 часов.

Диагностические критерии FPIAP [27]:

1. Наличие небольшого количества крови в стуле у ребенка при отсутствии других клинических симптомов.
2. Исчезновение симптомов после исключения всех причинно-значимых белков.
3. Исключение других возможных причин ректального кровотечения.

Сравнительные особенности течения, диагностики и ведения различных форм не-IgE-опосредованной пищевой аллергии представлены в табл. 1.

Дифференциальный диагноз аллергического поражения ЖКТ

Дифференциальный диагноз аллергического не-IgE-поражения ЖКТ зависит от уровня патологии пищеварительного тракта, остроты возникновения симптомов и наличия мальабсорбции

Дифференциально-диагностический поиск при энтеропатии, индуцированной пищевыми белками, включает те же состояния, что и при FPIES, однако, учитывая характерные для энтеропатии проявления мальабсорбции, ее следует дифференцировать с аутоиммунным поражением кишечника и врожденными аномалиями, сопровождающимися диареей [21].

Аллергический проктит может иметь клинические проявления, характерные для болезни Гиршпрунга [22]. При этом для аллергического проктита характерна более ранняя манифестация болезни: средний возраст начала симптоматики — 3,1 ± 1,5 мес по сравнению с 1,4 ± 0,9 мес у детей с болезнью Гиршпрунга.

Важное клиническое значение имеет взаимосвязь и дифференциальный диагноз гастроинтестинальной ПА с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) — болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК).

Боль в животе, тошнота/рвота и диарея являются общими симптомами ПА и ВЗК [9, 23]. Кроме того, эндоскопическая картина может имитировать признаки, которые наблюдаются у пациентов с ВЗК. Соответственно, у ряда пациентов с ПА эти проявления ошибочно диагностируются как случаи ВЗК [6]. Помимо неправильной диагностики возможна и коморбидность между ПА и ВЗК [6], что может быть связано с общими факторами предрасположенности к обеим группам заболеваний. Среди генетических факторов могут определяться варианты аллелей, связанных с повышенным риском, среди факторов окружающей среды – теория дефицита витамина D, гигиеническая гипотеза и теория разнообразия микробиоты кишечника. К общим патогенетическим механизмам, определяющим возможную общность ВЗК и аллергического поражения ЖКТ, можно отнести иммунные нарушения эозинофильного ответа, особенности функционирования T-хелперных клеток – Th-2 и Th-17 и трансформирующего фактора роста β (TGF-β) [24].

Показано, что диагноз АБКМ в младенчестве может быть связан с болезнью Крона [11]. Самая сильная связь была продемонстрирована между БК и гастроинтестинальной формой АБКМ, а не с кожными аллергическими реакциями. Известно, что для не-IgE-опосредованных форм АБКМ характерны вовлечение в патологический процесс кишечника, а также кишечное кровотечение, особенно у детей [30-33], но неясно, может ли это впоследствии привести к хроническому воспалению в кишечнике. В ряде случаев кишечные симптомы, связанные с АБКМ, действительно могут предшествовать симптомам ВЗК. Это сочетание патогенетических механизмов и сходство симптоматики может привести к поздней диагностике ВЗК [6].

По данным проведенного в НМИЦ здоровья детей исследования, тщательный сбор анамнеза детей с ВЗК с применением структурированной анкеты-опросника позволил установить, что частота ПА в семейном анамнезе детей c ВЗК статистически значимо не отличалась от частоты ПА в группе детей с АБКМ [24].

Диагностическая диета — основной метод подтверждения гастроинтестинальной пищевой аллергии

Диагностическая элиминационная диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и не-IgE-опосредованных формах ПА.

При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери) [25].

Продолжительность диагностической диеты зависит от клинической картины и должна быть достаточной, чтобы оценить уменьшение или исчезновение клинических симптомов. Обычно она составляет от 3-5 дней у детей с реакциями немедленного типа (ангионевротический отек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) и до 1-2 недель и более у детей с отсроченными и хроническими реакциями (например, атопический дерматит). В ряде случаев для оценки ответа на элиминационную диету может потребоваться до 4 недель.

Диагностическая безмолочная диета назначается при подозрении на аллергию на БКМ. В этом случае оценка эффективности диагностической элиминационной диеты проводится в течение 2-4 недель в зависимости от характера реакций (немедленного или замедленного типа) и характера течения аллергии (острый или хронический процесс). Ведение пищевого дневника имеет вспомогательное значение, особенно при подозрении на множественную ПА.

Диетотерапия

Диетотерапия при ПА основана на исключении из питания ребенка причинно-значимых продуктов. При легких проявлениях ПА и ограниченном количестве причинно-значимых белков элиминационная диета может применяться в качестве монотерапии. Соблюдение элиминационной диеты должно сопровождаться коррекцией рациона по всем нутриентам и мониторингом показателей физического развития ребенка [7, 26, 27].

При ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра являются сохранение и поддержка грудного вскармливания [13]. При АБКМ из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина).

Учитывая тот факт, что ПА часто носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине на диагностическом этапе и до купирования острых проявлений у ребенка назначают гипоаллергенную диету – исключаются продукты-гистаминолибераторы, а также те, которые наиболее часто являются триггерами аллергических реакций, продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, а также содержащие искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ. При этом степень ограничений и набор продуктов в диете индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери. Для сохранения лактации матери должен быть составлен полноценный рацион и назначены препараты кальция (1000 мг/сут в несколько приемов), витамин D. С целью коррекции белковой части рациона и витаминно-минеральной обеспеченности матери могут быть использованы лечебные смеси.

После купирования клинических проявлений у ребенка продукты – неспецифические триггеры постепенно могут быть снова введены в рацион под контролем переносимости. Однако это не касается причинно-значимых аллергенов, прежде всего БКМ, длительность элиминации которых должна составлять не менее 6 мес и (или) до достижения возраста 12 мес. У детей с тяжелыми реакциями на молочные продукты в анамнезе продолжительность элиминационной диеты может составлять 12-18 мес и более [26].

Из питания ребенка на искусственном или смешанном вскармливании необходимо исключить все молочные продукты, включая смеси на основе коровьего или козьего молока и прикорм, содержащий БКМ.

В зависимости от клинической симптоматики и по данным исследований клинической эффективности используются смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислотные смеси (табл. 3). В профессиональных сообществах нет единого мнения относительно стартовых формул при определенных состояниях за исключением применения ВГС при FPIAP [28-31]. В отличие от других рекомендаций, Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) более широко выступает за стартовое применение аминокислотных смесей при энтероколите и энтеропатии, обусловленных белками пищи, возможно, в связи с высокой частотой множественной пищевой аллергии при не-IgE-опосредованных симптомах.
 

Для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА разработаны специальные смеси на основе высокогидролизованного сывороточного белка, не содержащие лактозу, в состав которых входят среднецепочечные триглицериды (ТГ), поскольку эти ТГ не требуют эмульгирования и участия панкреатической липазы для усвоения, а также являются источником дополнительной энергии.

При купировании гастроинтестинальной симптоматики ребенок может быть переведен на высокогидролизованную смесь с пониженным содержанием лактозы. Поскольку лактоза обладает пребиотическим эффектом, эти смеси имеют преимущество в отношении формирования здоровой микробиоты кишечника [32]. Лактоза высокой степени очистки хорошо переносится детьми с аллергией к коровьему молоку [33, 34]. В настоящее время считается, что ограничение лактозы в рационе питания грудных детей с АБКМ требуется только при наличии энтеропатии со вторичной лактазной недостаточностью [35]. Однако этой категории пациентов также рекомендуется осторожное введение лактозы в рацион питания в составе лактозосодержащей высокогидролизованной смеси через 1-2 месяца, после разрешения симптомов и восстановления лактазной активности в тонком кишечнике [35].

Лечебные смеси на основе аминокислот – это группа смесей, белковая составляющая которых полностью представлена смесью аминокислот. Абсолютными показаниями к назначению аминокислотных смесей являются наличие анафилактических реакций на БКМ, эозинофильный эзофагит и синдром Гейнера. Также они назначаются детям с тяжелыми гастроинтестинальными проявлениями АБКМ, мальабсорбцией, задержкой физического развития и в тех случаях, когда не удается достичь ремиссии на фоне использования смесей на основе высокогидролизованного молочного белка. Аминокислотные смеси могут быть использованы как на короткий период для диагностики аллергии к молочным белкам, так и в качестве основы рациона для длительного применения у больных с ПА.

Заключение

Несмотря на развитие знаний о тонких механизмах аллергического воспаления ЖКТ, возможных ассоциациях и предрасполагающих факторах, диагностическая и лечебная диета при не-IgE-опосредованных и смешанных формах гастроинтестинальной пищевой аллергии по-прежнему остается ведущим диагностическим и лечебным методом контроля аллергического воспаления. Своевременное распознавание клинических симптомов позволяет предотвратить болезненные и необоснованные диагностические манипуляции, снизить затраты семьи и системы здравоохранения на ведение пациентов, уменьшить эмоциональный груз и улучшить качество жизни всей семьи. Выбор адекватной диетотерапии должен основываться на функциональных свойствах продукта, клиническом опыте врача и независимых доказательствах клинических исследований. Успех терапии не-IgE-опосредованной пищевой аллергии также напрямую зависит от соблюдения сроков элиминации и комплаентности пациентов.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

lvrach.ru/2023/06/15438730

Любимые БАД-ы

ОМЕГИ-3 помогают не только сосудам и сердцу, но и… кишечнику! Они «умасливают» наших верных друзей, а уж те отплачивают нам и снижением воспаления и повышенным настроением.

Обзоров в PubMed на ту тему уже полно, Например:

Ученые накормили мышей анатибиотиком, а конкретно суперзловредным цефтриаксоном, а потом 3 недели давали им омеги по 30, 60 или 90 миллиграммов.

У мышек потом исследовали:

— как изменилась их микробиота по сравнению с контролем, которым давали что-то бесполезное;

— белки zonula occludens 3 (ZO3) и окклюдин (это маркеры степени «дырявости» кишечника;

— липополисахарид в крови (LPS) это остатки клеточной стенки бактерий, которым в крови делать нечего;

— интерлейкины 10 и IL-1β;

— ужжасно воспалительный Tumour Necrosis Factor α (TNF-α)фактор некроза опухолей;

— ну и количество растворимых IgA на слизистых оболочках.

Оказалось 30 мг Омеги-3 почти не помогает, а вот 60 и 90 мг отлично спасают мышей! Биоразнообразие бактерий у них — выросло. В кишечнике заколосились Lactobacillus и Ruminococcus. Плотность межклеточных контактов в кишечнике возросла, системное воспаление снизилось, а иммунитет на слизистых расцвел чудным цветом!

В общем, вышло, что ОМЕГА-3 — это еще и пребиотик. Если кому интересно, кушали мышки конкретно ЭПК и ДГК. Высокое процентное содержание ЭПК+ДГК на одну капсулу (более 70%) можно найти в баночках хорошо нам известного «Солгар».

С пионерским приветом, Анча pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34349613/

Дисбактерио‌з — состояние микробного дисбаланса на теле или внутри него.

Cам по себе дисбактериоз не является болезнью, но может являться следствием какой-либо болезни или иного вмешательства.
МКБ-10: В некоторых странах относят к K63 («другие заболевания кишечника») или R19.8
МКБ-9: В некоторых странах относят к 579.8 («другое указанное расстройство кишечного всасывания»)

Что такое дисбактериоз и как он проявляется?

Нарушение микрофлоры кишечника называется дисбактериозом. При данном заболевании патологическому изменению подвержена именно кишечная микрофлора (происходит размножение вредных бактерий и вымирание полезных).

ГОСТ 91500.11.0004-2003 Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника

Как понять что есть дисбактериоз кишечника?

Типичные симптомы дисбактериоза кишечника у взрослых:

диарея, запоры либо их чередование;
боли в животе неопределенной локализации;
урчание по ходу кишечника;
вздутие кишечника;
чувство тяжести в животе после еды;
отрыжка.

Сколько восстанавливается кишечник после дисбактериоза?

Чаще всего для полного выздоровления хватает двух месяцев. Но лучше 3 (время полной смены эритроцитов), если учитывать хронический воспалительный процесс.

Где болит кишечник при дисбактериозе?

Из-за изменения состава бактерий в кишечнике возникает дисбактериоз. Симптомы этого недуга проявляются в виде легкого недомогания, боли в области пупка, метеоризма.

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 09.06.2003 N 231 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"
...
Клинические проявления дисбактериоза зависят от нарушений в микрофлоре макроорганизма (варианта лидирующего условнопатогенного агента или их ассоциации) и от его компенсаторных возможностей. Причины появления симптомов заболевания - снижение колонизационной резистентности слизистой кишечника, снижение детоксикационной функции кишечной микрофлоры, нарушение иммунного статуса организма.

Основными клиническими проявлениями дисбактериоза кишечника являются: нарушение общего состояния (интоксикация, обезвоживание); снижение массы тела; симптомы поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта; нарушения пищеварения в различных отделах желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника у детей:

1. Нарушение массы тела.

- отсутствие прибавки массы тела,

- потеря массы тела,

- гипотрофия I, II, III степени,

- дефицит массы тела.

2. Изменения кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки.

- бледность, сероватый оттенок кожи,

- сухость, шелушение,

- снижение эластичности кожи,

- экскареация,

- эрозия в углах рта,

- лихенизация,

- аллергический дерматит,

- молочница,

- хейлит (гиперемия, утолщение губ, сухие чешуйки),

- яркость, гиперемия, "лакированность" слизистых оболочек,

- афты, энантемы на слизистой оболочке десен, полости рта и зева,

- изменения слизистой и кожи в области ануса.

3. Симптомы со стороны пищеварительной системы.

- снижение и отсутствие аппетита,

- тошнота,

- срыгивание,

- рвота,

- аэрофагия,

- гнилостный запах изо рта,

- металлический привкус во рту,

- повышенное слюноотделение,

- метеоризм, вздутие живота,

- при пальпации живота урчание и шум плеска,

- при пальпации живота спастически сокращенный толстый кишечник,

- боли в животе: самостоятельные и при пальпации,

- усиленное выделение газов,

- зуд и жжение в области ануса,

- податливость ануса, нарушения работы сфинктера прямой кишки (сфинктерит),

- диарея:

- без обезвоживания,

- с обезвоживанием,

- с интоксикацией,

- стул:

- обильный, кашицеобразный с непереваренными комочками слизи,

- жидкий, водянистый,

- жидкий скудный с патологическими примесями,

- овечий стул,

- запор,

- полифекалия.

Клинические проявления дисбактериоза кишечника у взрослых:

1. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

- Снижение или отсутствие аппетита.

- Тошнота.

- Рвота.

- Металлический привкус во рту.

- Боль в животе (тупая или схваткообразная) самостоятельная и при пальпации.

- Отрыжка.

- Аэрофагия.

- Метеоризм.

- Урчание, вздутие живота.

- Чувство неполного опрожнения кишечника.

- Императивные позывы на дефекацию.

- Запор

- Понос,

- Чередование запора и поноса.

- Каловые массы:

- в виде пробкообразного стула (кашицеобразный или жидкий кал с твердой первой порцией его, иногда с примесью слизи,

- овечий кал (при запоре) с примесью слизи,

- гнилостный или кислый запах каловых масс

2. Гиповитаминоз.

- Заеды.

- Сухость кожи и слизистых.

3. Аллергический синдром.

- Зуд кожи и слизистых.

- Аллергические высыпания на коже.

4. Общие симптомы.

- Утомляемость.

- Слабость.

- Головные боли.

- Нарушение сна.

Как правильно принимать пробиотики утром или вечером?

Чтобы получить лечебный эффект, средства пьют на голодный желудок – примерно за час до еды. Лучше всего это делать утром. Детальнее о том, как правильно пить пробиотики, можно узнать из инструкции к конкретному препарату

Можно ли одновременно принимать бифидобактерии и лактобактерии?

При терапии дисбактериоза кишечника рекомендуется сначала пить препараты с лактобактериями, затем с бифидобактериями и только после этого с колибактериями (например, Колибактерин). Можно начинать прием сразу комплексных препаратов, одновременно содержащих бифидобактерии и лактобактерии.

Расщепление веществ в кишечнике

Большинство пищи, потребляемой человеком с химической точки зрения - полимерные вещества.

Белки - полимеры аминокислот, сложные углеводы - полимеры простых углеводов.
Ферменты желудка и кишечника направлены на разрушение связей в полимерной молекуле чтобы "разбить их на составляющие части".
Ведь в кишечнике всасываются как раз эти "составляющие части".

Каждая клетка как отдельный организм

Так же как наш организм состоит из органов, каждая клетка нашего тела имеет и собственные "органы" - органеллы.
Ядро клетки как наш мозг, оно содержит информацию как клетка должна работать и размножаться.
Митохондрии похожи на ЖКТ, в них вещества окисляются для получения энергии.
Комплекс Гольджи необходим для синтеза белков, необходимых для жизни клетки и наследственного материала, без которого невозможно размножение.
Цитоплазма - жидкая часть клетки, соединяющая все органеллы воедино, как кровь.

Организм расставляет капканы для инфекции

Для того чтобы вирус заразил клетку, ему необходимо присоединиться к специальным белкам на мембране. Этим свойством клетки научились пользоваться чтобы "ловить" инфекцию.
При приближении вируса клетка выпускает экзосому - часть мембраны, на которую крепится вирус. После этого участок мембраны формирует шар вокруг него и "запечатывает" вирус.

Гемопоэз. Есть два вида:

Миелопоэз — благодаря ему образуются эритроциты, гранулоциты, моноциты и тромбоциты.
Лимфопоэз — он образует лимфоциты и плазмоциты.
Костный мозг в зависимости от вида гемопоэза делится на красный кровяной росток (миелопоэз) и белый кровяной росток (лимфопоэз).

Рекомендую изучить книгу:

Боголюбов, Василий Михайлович - Внутренние болезни

В учебнике освещаются симптоматика, этиология, патогенез, принципы профилактики, диагностики и лечения наиболее распространенных внутренних болезней. Наблюдение и уход за больными обосновываются на необходимости соблюдения физиологических и гигиенических требований.
Излагаются принципы советского здравоохранения и система лечебно-профилактической помощи населению, обеспечивающая профилактику заболеваний и лечение больных. Показана роль среднего медицинского работника в деятельности учреждений амбулаторного типа и больниц.
Учебник написан в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и предназначен для учащихся фельдшерских, санитарно-фельдшерских и акушерских отделений медицинских училищ.
Москва : Мир, Б. г. (1986) 447 с. : ил.; 22 см
Василий Михайлович Боголюбов - Внутренние болезни, учебная литература для учащихся медицинских училищ
Издательство "Медицина", г. Москва, 1983 год
Тираж 120 000 экз с иллюстрациями

Взаимоотношения между причиной и условиями болезни могут складываться таким образом, что последние полностью нейтрализуют ее основную причину и обеспечивают нормальную жизнедеятельность организма: например, носитель возбудителя туберкулеза в подавляющем большинстве случаев годами остается практически здоровым человеком, многие пороки развития, будучи компенсированными, нередко всю жизнь клинически не проявляются. Условия окружающей и внутренней среды могут явиться поводом для возникновения болезни.

Именно так появляются послеоперационные пневмонии, вирусные болезни после переохлаждения (аутоинфекция), обострение хронических процессов при переутомлении, нарушении диеты, отрицательных эмоциях и др.
В  несравненно большем числе случаев инфекционных, вирусных, соматических болезней, многочисленных хронических отравлений, гиповитаминозов и других заболеваний этиологический фактор может длительно (годами) персистировать, исчезать, но потом вновь появиться, обусловливая рецидив. Т. е., смена причинно-следственных отношений, которая обязательно имеет место в течении той или иной болезни, может происходить как при отсутствии этиологического фактора, опустившего ее, так и в условиях продолжающегося влияния не только этого фактора, но и наслаивающихся на него эффектов действии вторичных, третичных и других причин, последовательно индуцирующих друг друга по мере развертывания патологического процесса. Каждая последующая причина не снимает и не отрицает предыдущую, а суммируется с ней, отягощая течение болезни новыми осложнениями.
Четкое представление о том, прекратил ли свое действие этиологический фактор или продолжает поддерживать течение патологического процесса, имеет принципиальное значение для определения лечебной тактики. В первом случае усилия врача должны быть сосредоточены на борьбе с последствиями патогенного воздействия, во втором — еще и на ликвидации продолжающей действовать причины болезни. При персистировании последней даже эффективные мероприятия против вызываемых ею изменений органов и тканей могут привести лишь к временному улучшению состояния больного. Именно на этой основе развиваются хронически протекающие болезни: в одних случаях врач ошибочно большее внимание уделяет борьбе с результатами действия этиологического фактора, чем с ним самим, в других это происходит потому, что отсутствует ясное представление о причине той или иной болезни и методах ее ликвидации.

Зырянов С. К.:

Преодоление антибиотикорезистентности за счет особенностей фармакокинетики.

Золотистый стафилококк. Ванкомицин 90% неэффективен.

Антибиотикорезистентность принято делить на биологическую и клиническую. Под биологической антибиотикорезистентностью (антибиотикоустойчивостью) понимают способность микроорганизма противостоять действию антибиотика. Клиническая — способность микроорганизмов выживать в присутствии концентраций антимикробного препарата, максимально достижимых в условиях данного организма.

Антибиотикорезистентность может быть как природной (вследствие отсутствия мишеней для антибиотика или невозможности её достижения в микробной клетке), так и приобретённой. Примерами природной устойчивости может служить устойчивость к полимиксинам большинства грамположительных микроорганизмов в силу недоступности мишени для полимиксинов (мембраны) из-за толстого муреинового слоя (грамположительной клеточной стенки). Другим примером природной устойчивости является природная устойчивость микобактерий к бета-лактамным препаратам в силу высокой гидрофобности клеточной стенки микобактерий.

Приобретённая устойчивость возникает вследствие мутаций и под воздействием антибиотика закрепляется в популяции. Возникновению и поддержанию приобретённой устойчивости к антимикробным препаратам способствует неграмотное и бесконтрольное их использование, в частности, применение врача - троечника.

Патогенные бактерии, подавленные, но не убитые антибиотиком, могут быть более опасны, чем считалось ранее. Даже если один антибиотик погружает бактерии в «спящее» состояние, у микроорганизмов может легче развиваться резистентность к другим лекарственным средствам. Результаты работы опубликованы в журнале Science. Данные показывают, почему лекарственные коктейли, используемые для быстрого подавления инфекции, иногда не справляются с этой задачей и могут привести к изменению схем назначения антибиотиков при некоторых показаниях.

«Толерантность — не очень хорошо известное и ему посвящено меньшее число публикаций, чем резистентности, однако эта работа показывает, что это очень важное свойство», - говорит Эллисон Лопаткин, специалист в области вычислительной биологии из Барнардского колледжа в Нью-Йорке, не участвовавшая в исследовании.

Толерантные к антибиотикам бактерии перестают расти в присутствии антибиотика, погружаясь в своего рода «спящее» состояние, которое позволяет им выдерживать воздействие лекарства дольше, чем в обычном состоянии. Толерантные микроорганизмы не способны преодолевать и препятствовать действию антибиотиков так, как это делают резистентные микроорганизмы. В конце концов, если воздействие антибиотика продолжается, они умирают, если не вырабатывают резистентность.

Подобные толерантные бактерии могут быть причиной затяжных и рецидивирующих инфекций и особенно характерны для пациентов с ослабленной иммунной системой, например, после постановки медицинских инмплантатов, например при замене суставов. Для лечения таких инфекций врачи могут пытаться использовать комбинации лекарств, чтобы переломить ситуацию, особенно в случае трудно поддаюшегося терапии туберкулеза.

В предшествующих лабораторных экспериментах ученые обнаружили, что толерантные бактерии легче вырабатывают антибиотикорезистентность. Теперь стало ясно, что это происходит и в организме пациентов.

Врачи использовали сильный антибиотик ванкомицин для лечение двух пациентов, госпитализированных в больницу Шаарей-Цедек в Иерусалиме с метициллин-резистентным S. аureus (MRSA) в период с мая 2017 по май 2018. В течение нескольких дней бактерии приобрели толерантность к препарату.

Одной пациентке, женщине 63 лет, которой недавно был имплантирован дефибриллятор, была проведена замена антибиотика на даптомицин. Оказалось, что ее бактерии были толерантны и к этому препарату. Поэтому к терапии был добавлен рифампицин. Бактерии быстро приобрели резистентность к рифампицину.

В лабораторных экспериментах для того, чтобы развилась резистентность к рифампицину у бактерий с толерантностью к ванкомицину и даптомицину, полученных от пациентки, понадобилось всего семь циклов деления. В сравнение, для выработки резистентности у бактерий без толерантности, требуется 20 циклов деления.

Такие же результаты были получены в экспериментах с E. coli, на которые воздействовали различными комбинациями лекарственных препаратов.

Это возможно указывает на то, что толерантность может приводить к резистентности у широкого спектра бактерий.

Авторы считают, что может быть целесообразным начинать комбинированную антибиотикотерапию сразу, чтобы не допустить развития как толерантности, так и резистентности. Однако этому мешают тяжелые побочные эффекты, высокая стоимость лечения и некоторые другие факторы.

В настоящее время у лабораторий нет надежных способов для выявления толерантных бактерий или методов их уничтожения. Результаты исследования указывают на важность работ, посвященных толерантности. Чем больше ученые будут узнавать о генетике и механизмах развития толерантности, тем проще им будет разработать тесты для выявления таких бактерий и пути их пробуждения и уничтожения.

sciencenews.org/article/microbes-slowed-one-drug-can-rapidly-develop-resistance-another

Число детей с ВЗК растет. - Мы привыкли видеть один или два новых диагноза в месяц. Сейчас мы в среднем два-четыре,"

Также представлены результаты анализа риска развития лимфомы у более чем 9000 детей с ВЗК, получавших в течение десяти лет препараты против TNF.
Results from an analysis of the risk for lymphoma in more than 9000 children with IBD treated over a decade with anti-TNF agents will also be presented.
Although anti-TNF agents are among the most effective treatments available, physicians sometimes avoid prescribing them because of a concern that they are associated with lymphoma.

medscape.com/viewarticle/924008?nlid=133635_2163&src=WNL_mdplsnews_200124_mscpedit_gast&uac=291866EN&spon=20&impID=2255196&faf=1

Так кто же уводит наших узконаправленных и белохалатных в дебри «препаратов будущего»? Кто навязывает нам никчёмность фундаментальных научных трудов и достижения советских учёных? Кого именно воспитала и взяла в свои ряды БигФарма, чтобы вне стен концентрационного лагеря проводить эксперименты над моим ребёнком? Читаю:

...Является основоположником изучения цитокинового статуса и медиаторных взаимодействий у детей с аллергией и обоснования применения цитокиновой и антицитокиновой терапии в педиатрии...

Главный внештатный детский специалист по профилактической медицине.

Л. С. Намазова-Баранова является ведущим организатором-разработчиком клинических рекомендаций и научно-практических программ для педиатров по бронхиальной астме, аллергическому риниту, атопическому дерматиту и другим распространённым и редким болезням у детей…

Васкулит является редким осложнением биологических препаратов, используемых для лечения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Была серия случаев васкулита, вызванного терапией против фактора некроза опухоли (ФНО) у пациентов с ВЗК. Большинство пациентов принимали адалимумаб (80%;)

Активация микобактерий туберкулеза, являются серьезным осложнением, во время лечения анти-ФНО агентов. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, как Mycobacterium Marinum редки и, как правило, превращается в сложный и длительный курс в связи с задержкой диагноза. Это первый случай заражения М. Marinum в адалимумаб-терапии у пациентов с болезнью Крона.

Наиболее важным диагностическим шагом подробную медицинскую историю как ПЦР тест на микобактерии туберкулеза и атипичных подвид был ложным отрицательным.

До сих пор прекращения анти-ФНО терапии было рекомендовано, однако, нет единого мнения о реинтродукции биологических после достаточной антибактериальной терапии.

У этого пациента анти-ФНО терапию пришлось вновь отменить, из-за увеличения активности М. Marinum после последующих 12 месяцев.

Этот случай был представлен в качестве абстрактного на ежегодном совещании Австрийского общества внутренней медицины в Зальцбурге, Австрия, в октябре 2010 года.

После генератора информации UpToDate, кликнув по ссылке, нас перенаправляет (редиректит) на публикации пабмеда. Например:

Отмена фактора некроза опухоли-альфа у детей с воспалительным заболеванием кишечника в эндоскопической и гистологической ремиссии

Лука Скаралло и др. Воспаление кишечника Dis . 2022.

Абстрактный

Предыстория. Целью настоящего исследования было изучение результатов отмены анти-ФНО-альфа (АТА) у отдельных педиатрических пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, которые достигли

клинической ремиссии (ЗГ) и гистологического заживления слизистой оболочки ( ГГ) (ЗГ и ГГ).

Методы. Был проведен ретроспективный анализ данных о детях и подростках, страдающих болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК), которые наблюдались в 2 специализированных специализированных центрах с 2008 по 2018 год. Основным показателем исхода была частота клинических рецидивов после отмены ATA.

Полученные результаты:

Сто семьдесят [170] пациентов получили плановое лечение АТА;

78 пациентов с БК и 56 пациентов с ЯК подверглись повторной эндоскопической оценке.

Мы обнаружили, что ЗГ была достигнута у 32 пациентов с БК (41%) и у 30 пациентов с ЯК (53,6%);

26 пациентов с БК (33,3%) и 22 пациента с ЯК (39,3%) достигли ГГ.

Лечение АТА было приостановлено у 45 пациентов, 24 из которых страдали БК и 21 — ЯК, у всех из которых одновременно были достигнуты полная ЗГ

(0 баллов по упрощенной эндоскопической шкале при БК, 0 баллов по шкале Мейо) и ГГ.

Все пациенты, приостановившие прием АТА, были переведены на иммуномодулирующий препарат или месалазин.

Напротив, 17 пациентов, 8 с болезнью Крона и 9 с ЯК, продолжали АТА из-за потребности роста, сохранения незначительных эндоскопических поражений и/или микроскопического воспаления.

У тринадцати из 24 пациентов с БК, приостановивших АТ, наблюдался рецидив заболевания после среднего периода наблюдения 29 месяцев, в то время как среди 9 пациентов с БК, продолжавших лечение, рецидивов не наблюдалось (р = 0,05).

Среди больных ЯК значимых различий в безрецидивной выживаемости между теми, кто прекратил прием АТА, и теми, кто не приостанавливал лечение (р = 0,718).

Выводы. Несмотря на применение жестких критериев отбора, прекращение АТА остается нецелесообразным при БК. Напротив, при ЯК одновременное достижение ЗГ и ГГ может представлять собой перспективный критерий отбора для выявления пациентов, у которых возможна отмена лечения.

Напротив, при ЯК одновременное достижение ЗГ и ГГ может представлять собой перспективный критерий отбора для выявления пациентов, у которых возможна отмена лечения.

Адлер Дж. и др. Воспаление кишечника Dis. 2022. PMID: 33835170 Аннотация недоступна.

Anti-Tumor Necrosis Factor-Alpha Withdrawal in Children With Inflammatory Bowel Disease in Endoscopic and Histologic Remission - PubMed

Читаем внимательно:

Лечение АТА было приостановлено у 24-х детей (пациентов), т.е. которые достигли клинической ремиссии.

Все пациенты, приостановившие прием АТА, были переведены на иммуномодулирующий препарат или месалазин.

Но 8 детей, после выхода в ремиссию, оставили на инъекциях Анти-ФНО-Альфа (АТА), чтобы растянуть время до следующего обострения,

"из-за потребности роста, сохранения незначительных эндоскопических поражений и/или микроскопического воспаления" - типа не дотянули до идеала...

Микроскопический Колит - это же не Болезнь Крона, не так ли?

"У тринадцати из 24 пациентов с БК, приостановивших АТ, наблюдался рецидив заболевания после среднего периода наблюдения 29 месяцев"

29 месяцев = 1 год и 5 месяцев.

"в то время как среди 9 пациентов с БК, продолжавших лечение, рецидивов не наблюдалось (р = 0,05)."

24 пациента - 13 пациентов = 11 без рецидива, после отмены Анти-ФНО-Альфа

78 детей в стадии синдрома БК минус 24 успешных кейса ремиссии = 54 больных ребёнка.

78 - 11 детей без рецидива.

67 детей с рецидивом, как минимум.

Выводы ОТ ЛУКИ:

Несмотря на применение жёстких критериев отбора, прекращение Анти-ФНО-альфа остается нецелесообразным при БК.

Бинго! Успех! Или нет?

А что будет дальше с 67-ми детишками?

А 11 успешных - как здоровье в целом, в растущем организме? Интересно, а если бы они принимали плацебо,, то также вышли бы в ремиссию?

Читаем Комментарий: "Не прекращайте прием препаратов против TNF у детей с ВЗК, когда они работают"

P/S

Вопрос:

- А ЕСЛИ НЕ РАБОТАЮТ?

Первые 6 лет у нас был хороший педиатр. Живые вакцины по графику. Герпесы лечили сразу. Дети стали чемпионами города по шахматам. Переехали в город Дмитров, т.к. на тот момент, в этом подмосковном городе была лучшая гимназия РФ. Дети аллергики получали 4 года Бисептол, который вызывает аллергию. Учились в музыкальной школе. Сестра нашего пациента заняла второе место по шахматам, на чемпионате московской области. Каждое воскресенье - один час на местном телефидении - уроки по шахматам. Занятия музыкой, пара месяцев ушу… Бокс для нашего пациента …

Воспаление лёгких. Клабсиелла пнеумонае ++ Дисбактериоз и больничные инфекции, устойчивые к антибиотикам.. Ушли из гимназии, вернулись…

Доктор направил нас с иммунной недостаточностью к другим врачам, т. к. сам уехал. Участковая заливала антибиотиками герпесные и аллергические ангины. В гастроэнтерологическом отделении — белохалатные нагнали толкового врача и.. поехали по протоколу…

Сначала хеликобактер, после этого — гастрит, гастродуоденит… Утолщение кишечной стенки никого не напрягал, а нам не объясняли ничего (ТЫЖНЕВРАЧ). После последней госпитализации, в декабре 2015 — состояние ухудшилось. В 2016-м, пока ждали инвалидность, прошли по протоколу симптоматической терапии ВЗК. Мы были образцовые родители и примерные пациенты. Выполняли все рекомендации БЕЛОХАЛАТНЫХ.

Нас даже выбрали для встречи с Премьер-Министром. На встрече также были Мер Москвы, Министр Здравоохранения. Наши фото были в приёмной Главного Врача Морозовской ДГКБ. На тот момент, гормональная система была уже убита длительным курсом кортикостероидов.

Лишь в июле 2016 года, наблюдая резистентность к лошадиным дозам преднизолона и без всякого эффекта, заглатываемого азатиоприна, хирурга осенило. Посоветовала нам обратиться для особого МРТ, НЦЗД на Ленинском проспекте. Там сообщили, что просвет кишечника уже 2-3 мм. В любое время может случиться непроходимость… Срочно обратились в детский Фонд Кораблик за помощью в оплате новейшего прогрессивного препарата — Хумира (адалимумаб). Без этого (12 инъекций), со слов хирурга, бесполезно оперировать — якобы через 6 месяцев нужно будет следующая операция… Всё-таки более 300 детей уже оперировала с ВЗК, 25-го августа 2016 — получили инвалидность. В эту же ночь случилась непроходимость. Утром, в 8 часов были уже в Морозовской по экстренной госпитализации. Оперировать нельзя было — слишком слаб. Дотянули на антибиотиках и антибактериальных препаратах до 2 сентября. Так мы лишились здоровья и важной части кишечника. Азатиоприн и Хумира для ребёнка инвалида — это всё, что нам предложили.

Всё, над чем хихикали гастроэнтерологи — всё оказалось так, как я говорил. Всё сработало:

БАД-ы (витамин D3) по 10 000 ед. в день = 2 месяца. От 8,5 подняли до 30. Низкоуглеводная диета (SCD), но оставили гречку — кальпротектин упал. Осложнения от азатиоприна прервали мои планы по поездке в Австралию, к Профессору Tomas Borody (визу я имел всего на 3 недели). Пришлось начинать сначала, в 2017-м году.

Выбор между А. И. Хавкиным и нашим доктором был сделан из-за нереальной возможности добраться в дневное время от первой инфекционной больницы, с биопсийным материалом (в специальном контейнере, который я договорился взять в лаборатории НИИ Крови), в течение двух часов — пробки, пропускная система и очереди на проходной НИИ Крови… Позже — вирусы распадаются на аминокислоты и недоступны для чувствительности реактивов лаборатории. Да и наш ВРАЧ был убедителен: КАК ЭТО СКАЖЕТСЯ НА КУРСЕ ТЕРАПИИ? Хронический воспалительный процесс + гангрена части кишечника + гастроэнтерологи потеряли к нам всякий интерес — протокол прошли от начала до конца. Хирург отработала и сказала про дефицит витамина D — НЕ БУДУ ЧИТАТЬ ВСЯКУЮ ХРЕНЬ! Больше ничего не могли сделать, кроме бесплатной Хумиры для ребёнка инвалида, с пенсией 12500 рублей в месяц.

Уход с Хумиры и противовоспалительный индивидуальный курс лечения, в комплексном подходе — сработал в нашем случае.

Защиту от тяжелого течения обеспечивают по большей части B- и T-клетки памяти — а для них характерно длительное присутствие в органгизме.

Лимфатические узлы — это губки внутри нашего тела

И по своей функции, и по своему строению.
Ведь задача лимфатических узлов «впитывать» всё, что организму необходимо вывести из своих тканей — инородные частицы, микроорганизмы и собственные погибшие клетки.

А по своему строению они напоминают губку, так как буквально пропускают через себя лимфу — жидкость, которая несёт всё вышеперечисленное в комплекте с иммунными клетками.

И можно провести ещё одну ассоциацию лимфатических узлов с губками. В узлах находятся клетки памяти или же антитела — специальные клетки иммунной системы, которые хранят информацию о бактериях и вирусах, уже проникавших в организм ранее.

Изменение баланса между провоспалительными фенотипами может иметь важное значение для исходов заболевания.

Эффективные, безопасные и недорогие методы увеличения T-regs могут иметь широкое применение для уменьшения аутоиммунных, воспалительных заболеваний или паренхиматозных органов.

Проверили на себе сами эффективности витамина D, витамина А, ниацина и короткоцепочечных жирных кислот и их производных в повышении абсолютной концентрации T-reg, соотношения Treg/общее количество Т-клеток, измененных Treg. фенотипы, такие как отношение наивных CD45RA+ Treg к CD45RO+ Treg памяти или Treg, экспрессирующих кожные или кишечные рецепторы самонаведения (CLA1+ или интегрин альфа4бета7 соответственно) у пациентов с воспалительными или аутоиммунными заболеваниями.

Клетки иммунной системы — лимфоциты — имеют рецепторы для ряда нейромедиаторов, таких как ацетилхолин, дофамин, энкефалины и эндорфины.

В центральной нервной системе (ЦНС) нет иммунных клеток, характерных для периферии, но есть своя внутренняя «служба иммунной безопасности», представленная глиальными клетками, которые способны производить различные цитокины. Впрочем, активированные Т-лимфоциты все же могут преодолевать гематоэнцефалический барьер. Таким образом в ЦНС обеспечивается иммунологический надзор.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - комплексы, состоящие из антигена, антител и связанных с ними компонентов комплемента, показатель воспалительных и аутоиммунных процессов в организме. ЦИК образуются и циркулируют в кровяном русле в ответ на введение чужеродного агента (антигена), что приводит к быстрому удалению эндогенных и экзогенных антигенов (бактерии, вирусы, паразиты, аллергены).

В норме ЦИК захватываются и разрушаются фагоцитами, также метаболизм ЦИК протекает в печени.

В некоторых случаях происходит повышенное образование ЦИК, что приводит к развитию воспалительных реакций в корковом слое почек и других органах.
Высокое содержание ЦИК обнаруживается при онкологических заболеваниях. ЦИК – образовавшиеся при взаимодействии растворимых антигенов и антител в крови комплексы, повышенное содержание которых указывает на вероятность их накопления в тканях и развития воспалительного процесса в местах их отложения.

ЦИК привели в норму, разработали этиотропный протокол лечения, которым заинтересовался Академик и учитель нашего ВРАЧА.

Кроме того, мы смотрим:

1) Циркулирующие иммунные комплексы ЦИК - комплексы, состоящие из антигена, антител и связанных с ними компонентов комплемента C3, C4, C1q

Например, повышение иммунных комплексов связанных с CI q- IgG комплем Это и есть реакция гиперчувствительности 2 типа)

2) иммуноглобулины

IgА отвечают за защиту поверхности слизистых, склеивают токсины, вирионы, бактерии

 IgG отвечают за склеивание и регуляцию комплемента и фагоцитов (проникают через плаценту!!)

IgM отвечают за активацию комплемента это ПЕРВАЯ стадия воспаления

IgЕ - активация базофилов и тучных клеток, реакции гиперчувствительности

Мы не стали увлеукаться космическими перспективами новейших препаратов и невероятными триллионами чисел бактерий человека.  Зачем???

Многие годы известны все популярные патогены.

Преодолеть их резистентность - другой вопрос. Остановить воспалительный процесс - ДА!

Спорт, диета, детоксикация, иммунитет, дивсциплина - ничего революционного. Просто скурпулёзно изучили анамнез, эпидокружение, учли иммунную недостаточность, привели флору к здоровому балансу, преодолели резистентность бактерий. За 4 месяца привели в порядок здоровье и красную кровь - соединительную ткань. После этого - за два года, очистилась белая кровь (ЛИМФА).

4 голда без хлеба, мяса и без молока - витамин В12 в норме!

Прошло 6 лет.

История Ципрофлоксацина и других фторхинолонов

С отвращением читаю отчёты докторов наук, которым НЕ интересны судьбы пациентов, после "лечения" этими антибиотиками.

Вениамин З. и Риона Кин устали комментировать идиотизм, связанный с этой темой.

1. Ципрофлоксацин, антибиотик, был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 1987 году.
На пике продаж ципрофлоксацин превысил 2 миллиарда евро в 2001 году.
В какой-то момент это был один из наиболее часто назначаемых антибиотиков, и сегодня он остается жизненно важным антибиотиком.

2. 4 октября 2001 г. CDC сообщил о первом случае вспышки сибирской язвы. В начале вспышки ципрофлоксацин был единственным средством, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для постконтактной профилактики.

3. За этим последовало покупательное безумие.
Том Брокоу показал на камеру бутылку с лекарством и завершил свою трансляцию NBC Nightly News заявлением: «Мы доверяем Cipro». К началу ноября около 32 000 человек начали профилактику ципрофлоксацином.

4. Это привело к тому, что люди покупали лекарства в Интернете в сомнительных аптеках и накапливали их, что уменьшало общее предложение на рынке и вызывало серьезные опасения, связанные как с их доступностью, так и с воздействием на здоровье поддельных нерегулируемых фармацевтических препаратов.

5. В одном документе было обнаружено 59 веб-сайтов, продающих ципрофлоксацин без рецепта.
Из них 23 были созданы в течение 2 недель после того, как первые СМИ раздули панику.
Неудивительно, что это были те самые СМИ, которые осудили эти неэтичные методы ведения бизнеса.

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6700526/

6. В июле 2008 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) потребовало, чтобы все продукты с ципрофлоксацином содержали предупреждение в виде «черного ящика», указывающее на повышенный риск нежелательных явлений, включая разрыв сухожилия.  

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2921747/ 

7. Это произошло после того, как это явление было описано в нескольких статьях, а исследование ВОЗ, проведенное в Австралии за полвека до этого, показало, что заболевания сухожилий, связанные с приемом ципрофлоксацина и других фторхинолонов, в 90% случаев являются причинно-следственными.

8. В медицинской литературе накапливались описания случаев, описывающих как разрывы сухожилий, так и образование аневризм кровеносных сосудов в различных местах, иногда с катастрофическими последствиями.
И, конечно же, судебные процессы.
Было много судебных процессов.

9. 12 мая 2016 года FDA объявило, что требует более сильного «черного ящика», предупреждающего пациентов и врачей о том, что эти антибиотики могут вызвать потенциально необратимое повреждение мышц, сухожилий, суставов, нервов и центральной нервной системы.

FDA требует более строгого предупреждения о черном ящике для антибиотиков Levaquin, Cipro
FDA выпустило предупреждение о том, что отрицательные побочные эффекты фторхинолоновых антибиотиков, таких как левахин, могут перевесить преимущества. drugwatch.com/news/2016/05/16/fda-black-box-warning-for-levaquin-cipro-antibiotic-risk/

10. В 2017 году FDA выпустило еще одно предупреждение о черном ящике.

На этот раз о повышенном риске разрывов или разрывов кровеносного сосуда аорты при применении фторхинолонов

(родительского семейства ципрофлоксацина) у некоторых пациентов.

11. Производители фторхинолонов столкнулись с тысячами судебных исков со стороны пациентов. Только J&J столкнулась с 3400 судебными исками по поводу связи леваквина (цистопрепарат ципрофлоксацина) с проблемами сухожилий и урегулировала многие из этих дел.

12. Первое предупреждение FDA о «черном ящике» появилось после многих лет публичной защиты и скептицизма со стороны FDA относительно правдивости этих утверждений. Сидни Вульф, директор исследовательской группы Health Research Group в Public Citizen

13. С 1980-х годов более 60 000 пациентов сообщили в FDA о сотнях тысяч серьезных случаев, связанных с фторхинолонами, включая 6 575 сообщений о летальных исходах.

Врачи все еще назначают фторхинолоны, несмотря на риски. С 1980-х годов более 60 000 пациентов сообщили в FDA о сотнях тысяч серьезных случаев, связанных с фторхинолонами, включая 6 575 сообщений о летальных исходах.

webmd.com/drug-medication/news/20220705/doctors-still-overprescribing-fluroquinolones-despite-risks

14. Исследование JAMA показало, что частота возникновения аневризмы аорты в течение 90 дней после получения рецепта на фторхинолоны была на 20% выше по сравнению с другими антибиотиками.

Риск аневризм брюшной полости был выше на 31%, а аневризм подвздошных артерий — на 61%.

cidrap.umn.edu/antimicrobial-stewardship/study-links-фторхинолоны-высокий риск-аневризма

Фторхинолоны — отличные антибиотики, спасающие жизнь при определенных обстоятельствах.
Но они не для всех и должны использоваться с особой осторожностью.

15. Они иллюстрируют ловушки и заблуждения бессмысленных «безопасных и эффективных».
Безопасны ли они? В основном, но не всегда, и только в контексте положительной оценки пользы и риска.
Эффективны ли они, да. Но использовать их следует разумно и с учетом альтернатив.

16. Ципрофлоксацин был одобрен в 1987 году.
Потребовалось почти 20 лет, а именно 2008 год, чтобы FDA начало маркировать его использование, и не раньше, чем наши средства массовой информации прославили его как универсальную панацею от инфекции, которая никогда не был.

17. Все это время были предупреждающие знаки, публикации и группы защиты пациентов, призывающие к действию, в то время как фармацевтические компании до тошноты повторяли, что такие случаи редки, а любые сообщения об их опасности сильно преувеличены.

18. Как только ворота в процесс FDA были открыты, каждые несколько лет на эти лекарства накладывалось все больше предупреждений.
Наверняка никто не верит, что эти побочные эффекты проявились только через 20 лет. Но шестеренки бюрократии вращаются мучительно медленно.

Фторхинолоновые и хинолоновые антибиотики: PRAC рекомендует ограничить их применение | Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов

Фторхинолоны не должны применяться для:
лечения инфекций с высокой вероятностью спонтанного выздоровления или легких инфекций (например, инфекций глотки);
профилактики диареи путешественников или рецидивирующих инфекций нижних отделов мочевыводящих путей;
лечения пациентов, у которых ранее наблюдались тяжелые побочные эффекты при применении фторхинолонов или хинолонов;
лечения легких или среднетяжелых инфекций за исключением случаев, когда другие рекомендуемые антибиотики не могут быть назначены.
Фторхинолоны следует назначать с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста, с заболеваниями почек, перенесших трансплантацию органов или получающих системные глюкокортикоиды. У этих пациентов наблюдается более высокий риск поражения сухожилий на фоне фторхинолонов и хинолонов.
Эксперты PRAC также рекомендуют, чтобы практикующие врачи давали пациентам совет немедленно прекращать прием фторхинолона при появлении первых симптомов поражения мышц, сухожилий и костей (таких как чувство ползания мурашек, утомляемость, депрессия, дезориентация, тревожность, суицидальные мысли, нарушение сна, расстройства зрения и проблемы со слухом, изменения вкуса и запаха).

Соответствующие указания по ограничению применения фторхинолонов будут внесены в инструкции по препаратам.
 
Справка по антибиотикам.
К [нефторированным] хинолонам относятся налидиксовая кислота, пипемидовая кислота, циноксацин.
К фторированным хинолонам (фторхинолонам) относятся ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, эноксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин

antimicrob.net/ftorkhinolonovye-i-khinolonovye-antib/

Врач Риона Кин:

Не пейте #фторхинолоны.

Копирую свои посты из фб за 2020 год.

Таваник, левофлоксацин и прочие. Есть куда более безопасные классы антибиотиков.
Хочу обратить внимание на  медикаменты FDA black box warnings.
Данные  препараты следует использовать только, когда нет никаких альтернатив.

#fluorquinolones fda-warns-about-increased-risk...
#фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин и прочие) крайне опасный класс антибиотиков: аневризмы, психические проблемы, широкий спектр побочных эффектов, чаще всего соединительная и нервная ткань.  fda-updates-warnings...

Урологи назначают при инфекциях мочеполовой системы.
Четыре  двухнедельных  курсов  за 10 лет могут привести к FQAD продолжительная инвалидность на годы, вызванная фторхинолонами, иногда даже один единственный курс лечения.

На уровне ДНК замедляется регенерация фибробластов, активация металлопротеиназ.
FQ могут поражать  все системы, но чаще всего соединительную ткань, связки, хрящевая ткань, одним словом,  опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую  систему.

У других  выходит на первый план поражение нервной системы, дебюты аутоиммунных заболеваний после лечения.
Спортивные врачи должны знать о побочных эффектах среди спортсменов. researchgate.net/.../49848217_Musculoskeletal...
Проводилось  исследование FQAD, не знаю закончилось или нет. Изначально оно проводилось неправильно.

Во- первых редко это происходит после первого курса лечения при банальном цистите или синусите, а во-вторых к поражению   соединительной ткани после этого класса антибиотиков предрасположены люди уже с проблемами: синдром дисплазии соединительной ткани, болезни суставов, но иногда полностью здоровые люди страдают.

Категорически не рекомендую использовать фторхинолоны в лечении короновируса и бактериальных осложнений.
У ослабленных больных  ничего хорошего.

Самые опасные #ципрофлоксацин и #левофлоксацин.

Более 80 исследований на эту тему...

hindawi.com/journals/omcl/2017/8023935/
litigationandtrial.com/fluoroquinolone.../
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4080593/
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2921747/
ema.europa.eu/.../disabling-potentially...
fluoroquinolonethyroid.com/.../Musculoskeletal...
neurologylive.com/.../periphe

==============

Медицинскому истеблишменту и сообществу следует прислушаться к этой поучительной истории.

Мы снова и снова смотрим повторы одного и того же фильма, но, как это ни парадоксально, забываем, чем он закончился.

Потому что оптимизм в абсолютной доброте панацеи заложен в нашей психике.

Заболеваемость ВЗК растет во всем мире, особенно в Азии, и, по прогнозам, к 2030 году во многих регионах распространенность достигнет 1%. Установление правильного диагноза ВЗК затруднено и критично задерживает установление оптимального курса лечения, связанного с неблагоприятными исходами заболевания.

Несмотря на недавние достижения в области таргетного лечения, в некоторых исследованиях частота ремиссии составляет всего 20–30% (НА УРОВНЕ ПЛАЦЕБО ЭФФЕКТА). Каждому третьему пациенту с ВЗК, потребуется хирургическое вмешательство в течение пяти лет после постановки диагноза, из-за накопления повреждения тканей, в результате недостаточного контроля каскадов хронических нарушений здоровья в целом.

Несмотря на впечатляющий прогресс в разработке новых биологических препаратов и малых молекул для лечения ВЗК, становится все более очевидным, что предотвращение повреждения кишечника и осложнений заболевания остается клинической проблемой.

В частности, не хватает проверенных биомаркеров во всех основных областях ВЗК.

Современные исследования, посвященные неудовлетворенным потребностям в рациональном лечении ВЗК, постепенно (очень медленно!) начинают освобождаться от влияния БигФармы, которая вырастила целую армию БелоХалатных Узконаправленных фанатов доказательной медицины в гастроэнтерологии.

Таким образом, биомаркеры, отражающие взаимодействие между диетой, кишечными микробами и иммунной системой пациента, важные факторы для инициации и прогрессирования ВЗК, считаются успешными стратегиями продвижения персонализированной медицины при ВЗК. Следовательно, исследованиям, характеризующим эти взаимодействия, уделяется все больше внимания благодаря достижениям в области технологий и интеграции данных.

Передовые исследования выявили связь между диетой, микробиомом кишечника и иммунным статусом пациента, в отношении воспаления кишечника — то, о чём я говорил уже несколько лет!

Прежде всего, был идентифицирован широкий спектр потенциальных биомаркеров для управления ВЗК. Кроме того, как правило, фекальный метаболом, такой как SCFA, лучше отражает фенотипы ВЗК, чем фекальный метагеном или метатранскриптом.

Объединение различных уровней информации, таких как клиническая информация и данные молекулярных научных исследований, способствует идентификации точных биомаркеров.

В частности, исследование слизистой оболочки кишечника, способствует нашему пониманию взаимодействий между диетой, микробиомом и иммунной системой пациента и выявлению клинически полезных биомаркеров.

В настоящее время необходимо провести работу по воспроизведению, проверке и переводу перспективных биомаркеров в клиническом применении. Например, будущие стратегии для лучшего лечения ВЗК, должны включать характеристику разнообразия среди пациентов, например, путем анализа конкретных генетических вариантов, связанных со слизистым барьером и микробной обработкой, вместе с показателями микробного риска, указывающими на воспаление. Кроме того, меняющиеся модели ВЗК во всем мире, такие как рост распространенности ВЗК в Азии, могут дать представление о дополнительных причинах ВЗК.

Выявление взаимодействий пациентов с диетой, кишечником и микроорганизмами имеет решающее значение для выбора клинических биомаркеров, которые отражают разнообразие пациентов с ВЗК и отображают конкретные фенотипы ВЗК. Таким образом, биомаркеры могут помочь в диагностике или адаптации вмешательств при заболеваниях для отдельного пациента, чтобы пациенты, в будущем, могли предвидеть более ранние и более точные синдромы, диагнозы, прогнозы и индивидуальные стратегии лечения, включая диетические и фармакологические вмешательства.

Биомаркеры, основанные на взаимодействии диеты, кишечной микробиоты и иммунной системы пациента, открывают огромный потенциал для пациентов с ВЗК и системы здравоохранения в целом.

При поиске в PubMed, используйте ключевые слова: болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, язвенный колит, персонализированная медицина, биомаркер, диета, питание, микробиом, микробиота, омика, протеомика, транскриптомика, метаболомика, фекалии, стул, кровь, плазма, сыворотка, слизистая оболочка, патофизиология отдельно или в сочетании. Конечно, найдёте только статьи, опубликованные на английском языке после 2019 года.

Keywords: biomarkers, Crohn’s disease, gut microbiota, intestinal barrier, personalised medicine, ulcerative colitis

Inflammatory bowel disease (IBD) is a chronic inflammatory disorder of the gastrointestinal tract and includes ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD)

Только узконаправленные белохалатные троечники могут применять свои скудные, ограниченные знания, пытаясь хайповать отдельно по общему протоколу лечения сложных аутоиммунных заболеваний, игнорируя важность индивидуальных подходов в диетическом питании, индивидуальной генетической предрасположенности конкретного пациента, эпидокружения, стадии хронических инфекционных заболеваний конкретного пациента в комплексном и индивидуальном подходе на излечение! Симптоматическая терапия - убийство детей с ВЗК.

Устойчивость к антибиотикам — явление, когда бактерии меняются настолько, что антибиотики больше не оказывают никакого воздействия на организм людей, которые нуждаются в них для борьбы с инфекцией, и это сейчас одна из серьезнейших угроз для здоровья людей.

Резистивные бактерии могут передаваться от животных к человеку тремя способами: путем потребления продуктов животного происхождения (молоко, мясо, яйца и т. д.), в результате близкого или прямого контакта с животными или другими людьми, или через окружающую среду.

Один прием антибиотиков даже при соблюдении режима лечения приводит к увеличению риска резистентности микроорганизмов к этому антибиотику в организме человека, в период от месяца и, возможно, до года.

Некоторые классы антибиотиков дают большую резистентность, чем другие. Повышение уровней зараженности инфекциями MRSA наблюдаются при использовании гликопептидных антибиотиков, цефалоспоринов, и хинолонов. Цефалоспорины, и особенно хинолоны и клиндамицин, способны с большей вероятностью приводить к колонизации анаэробными грамположительными бактериями Clostridium difficile

Факторы, действующие в отделении интенсивной терапии, такие как механическая вентиляция и несколько сопутствующих заболеваний, также, по всей видимости, способствуют бактериальной резистентности.

Пенициллиназа могла появиться как защитный механизм бактерий в их среде обитания, как в случае с богатым пенициллиназой золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), живущим с Трихофитоном, который способен продуцировать пенициллин.

Госпитальный штамм — это культура патогенных микроорганизмов, получившая в результате мутаций или переноса генов (плазмид) несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие выживать в условиях стационара.

Основные характеристики приспособления:

устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия,

устойчивость к условиям внешней среды (стационара),

снижение чувствительности к антисептикам.

Госпитальные штаммы весьма разнообразны — в каждой больнице или отделении возможно появление своего характе́рного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств.

Основная проблема заключается в том, что врачи готовы назначать антибиотики плохо осведомленным больным, которые считают, что антибиотики могут вылечить почти все болезни, в том числе вирусные инфекции, например, обычную простуду. При анализе назначений лекарственных средств, 36 % больных с простудой или инфекцией верхних дыхательных путей (вирусных по происхождению) были назначены антибиотики.

Заражение грибками является причиной высокого уровня заболеваемости и смертности у лиц с иммунодефицитом, например у носителей ВИЧ/СПИДа, больных туберкулезом или получающих химиотерапию.

Грибки Candida (кандида), Cryptococcus neoformans (криптококк неоформанс) и Aspergillus fumigatus (аспергил дымящий) вызывают большинство из этих инфекций, и у всех из них возникает противогрибковая резистентность.

Более 20 видов рода Candida могут вызывать кандидоз, наиболее распространенным из которых является диплоидный грибок Candida albicans. Эти дрожжеподобные грибки обычно обитают на коже и слизистых оболочках, не вызывая инфекции. Однако, избыточный рост Candida может привести к кандидозу. Некоторые штаммы Candida становятся устойчивыми к противогрибковым средствам первого и второго ряда, например, азолам и эхинокандинам.

Туберкулез все больше распространяется по всему миру, особенно в развивающихся странах, в течение последних нескольких лет. Антибиотикоустойчивый ТБ называется МЛУ-ТБ (множественно-лекарственно-устойчивая форма туберкулеза). В мировом масштабе, МЛУ-ТБ вызывает 150000 смертей ежегодно.

Устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, рифампину и другим общепринятым лекарствам становится все более актуальной клинической задачей

Врачам, назначающим лечение, следует строго придерживаться пяти правил назначения препарата:

правильный пациент, правильное лекарственное средство, правильная доза, правильный способ применения, и правильное время.

Для многих пациентов лечение и ведение ВЗК неоптимальны, что приводит к заметному снижению качества жизни пациентов и их семей и постоянному увеличению затрат для общества из-за потери дохода, невыходов на работу и расходов на здравоохранение.

Персонализированная медицина направлена ​​на устранение разнообразия ВЗК путем адаптации стратегий лечения к конкретным пациентам на основе важных факторов, участвующих в механизмах заболевания. С 2019 года передовые исследования показали, что влияние диеты зависит от факторов пациента и микробной активности кишечника.

Новейшие опубликованные исследования и представлено последнее понимание взаимосвязи между диетой, кишечными микробами и иммунной системой кишечного барьера.

• Диета пациента препятствует воспалению кишечника в зависимости от иммунного статуса пациента, генетики и кишечного микробиома.
• Определенные профили фекального метаболома, особенно короткоцепочечные жирные кислоты, являются лучшими индикаторами фенотипов ВЗК по сравнению с фекальным метагеномом или метатранскриптомом.
• Обсуждаются потенциальные биомаркеры, полученные из слизистой оболочки кишечника (например, цитокины, газодермины, нейтрофильные внеклеточные ловушки, Faecalibacterium prausnitzii) и циркулирующие биомаркеры (например, окислительно-восстановительный статус, модификация N6-метиладенозина).

Выдающиеся направления исследований:

• Лучшее понимание специфических взаимодействий между микробиотой и пациентом путем характеристики микробиоты, ассоциированной со слизистой оболочкой, и сопутствующих иммунных реакций.
• Улучшенная молекулярная характеристика субфенотипов ВЗК, таких как пациенты с определенным течением заболевания, осложнениями и другими заболеваниями, связанными с иммунитетом.
• Улучшенная молекулярная характеристика конкретных фенотипов ВЗК, улучшающаяся благодаря конкретным диетическим и лекарственным вмешательствам.
• Лучшее молекулярное понимание разнообразия пациентов на основе тщательной фенотипической стратификации пациентов
• Объединение конкретной клинической информации о фенотипах ВЗК с омическими данными с использованием интеграции данных в качестве пути вперед для определения клинически полезных биомаркеров.
• Проспективные лонгитюдные наблюдательные исследования биомаркеров, рассматриваемых для клинического применения для проверки потенциальных биомаркеров
• Репликация и проверка многообещающих биомаркеров в когортах пациентов из разных географических регионов (например, Азии), что в конечном итоге приводит к клиническому применению

При наличии ряда новых препаратов, которые находятся в стадии разработки, срочно необходимы инструменты для выбора наиболее эффективного лечения для конкретного пациента. Кроме того, диетическое вмешательство на основе биомаркеров может предложить пациентам дополнительный вариант неиммуносупрессивного лечения.

Хотя накопленные данные указывают на взаимодействие между диетой, кишечными микробами и иммунными факторами на кишечном барьере как на ключевые элементы, контролирующие ВЗК, многие исследования охарактеризовали только факторы окружающей среды, кишечные микробы и факторы пациента по отдельности, при этом взаимодействие между этими факторами остается неясным???

Учитывая многофакторную биологию ВЗК, новый и многообещающий подход включает идентификацию биомаркеров, отражающих эти взаимодействия. Действительно, новые и появляющиеся высокопроизводительные технологии и методы интеграции данных могут создавать подробные наборы биологических омических данных и объединять их с клинической информацией и информацией об образе жизни. Кроме того, эти методы могут характеризовать специфические фенотипы ВЗК и идентифицировать потенциальные биомаркеры и новые мишени для лекарств.

Эпителиальный барьер кишечника отделяет содержимое просвета от подлежащих слоев ткани и иммунных клеток. Он контролирует взаимодействие между иммунной системой пациента, микробиотой кишечника и факторами окружающей среды, такими как компоненты пищи, и вовлечен в ВЗК.

Биомаркеры, отражающие эти взаимодействия (образ жизни, кишечные микробы и иммунная система кишечного барьера), могут служить диагностическими, прогностическими, прогнозирующими или мониторинговыми свойствами для улучшения лечения ВЗК.

Проспективные исследования показали, что западная диета, характеризующаяся высоким потреблением продуктов животного происхождения, обработанных пищевых продуктов, пищевых добавок, алкоголя и сахара, связана с ВЗК и увеличивает частоту обострений по сравнению со здоровой диетой.

Высокое потребление ультра-обработанных продуктов также было связано с повышенным риском ВЗК.

С другой стороны, растительная диета, такая как средиземноморская диета, уменьшает воспаление при ВЗК.

Тем не менее, другие исследования не смогли продемонстрировать связь между конкретной диетой и ВЗК, и связь остается несколько неясной для применения в общих протоколах. Нет одного лекарства и нет одной универсальной диеты И НЕ МОЖЕТ БЫТЬ!

Кишечная микробиота и ВЗК

По сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы у пациентов с ВЗК постоянно наблюдаются изменения микробиоты кишечника. Изменения включают дисбактериоз, характеризующийся пониженным бактериальным α-разнообразием (т. е. меньшим количеством определенных микробных видов) и измененным β-разнообразием (т. е. значительными изменениями в составе микробных видов)

Систематически описываемая совокупность микробов известна как микробиота, а термин микробиом включает их пул функциональных генов. Исчезновение резидентных микробных видов, называемых «исчезающими микробами», может помочь объяснить рост заболеваемости хроническими заболеваниями в промышленно развитых странах.

Многие исследования показали, что у пациентов с ВЗК повышено содержание Escherichia coli и Fusobacterium spp. Известно, что они способствуют воспалению за счет адгезии и инвазии эпителия толстой кишки. пониженное количество продуцентов короткоцепочечных жирных кислот (SCFAs) Faecalibacterium prausnitzii и Akkermansia muciniphila.

Отчеты показывают, что высокая численность класса Actinobacteria и связанного с ним рода Bifidobacterium защищает от язвенного колита.

Напротив, такие виды, как Ruminococcus gnavus и R. Torques, обычно усиливают воспаление кишечника за счет продукции полисахарида, индуцирующего TNF-α, и широко распространены у пациентов с ВЗК.

Однако, помимо меньшего разнообразия, исследования сообщают о противоречивых закономерностях изменений микробиоты кишечника при ВЗК.

Это несоответствие, по крайней мере частично, связано с гетерогенностью заболевания. Кроме того, на состав микробиоты кишечника человека влияют многочисленные факторы, в том числе метод отбора проб, географическое положение и факторы пациента, такие как генетика, пол, возраст, диета, консистенция стула и другие факторы образа жизни.

Недавние данные подтверждают ключевую роль специфической бактерии Klebsiella pneumonia в ВЗК

Klebsiella pneumonia обнаружена примерно у 40% пациентов, распространенность коррелировала с активностью заболевания, а его перенос приводил к колиту в модели животных.

Хотя точная роль и механизмы остаются неясными, можно предположить, что K. pneumonia может быть вовлечена в этиологию подмножества ВЗК. Еще больше усложняет аспект причинно-следственной связи то, что, по-видимому, в раннем возрасте существует критическое окно, в котором возмущение микробиома оказывает существенное влияние на развитие заболевания.

Бактериальные представители микробиоты — не единственные микроорганизмы, которые могут быть изменены при ВЗК.

Грибы, археи и вирусы также могут значительно влиять на иммунный ответ кишечника на ВЗК, хотя они составляют лишь незначительную часть микробиоты кишечника млекопитающих.

В частности, фекальный микобиом различался между пациентами с БК и ЯК, а также между пациентами, испытывающими обострение, по сравнению с пациентами в стадии ремиссии, где микобиом больше напоминает здоровый микобиом.

Кроме того, вирусы связаны с ВЗК, активируя иммунную систему после инвазии и репликации в эпителиальных клетках. Точно так же фаги могут косвенно воздействовать на иммунные клетки и другие типы клеток через инфицированные бактерии.днако методологические предубеждения могут по-прежнему усложнять интерпретацию.

Эпителиальный барьер кишечника контролирует взаимодействие между микробиотой кишечника и компонентами пищи, с одной стороны, и иммунной системой пациента, с другой. При ВЗК этот барьер нарушается, что приводит к состоянию, обычно описываемому как «дырявый кишечник». Дырявая кишка, вероятно, является ключевым патологическим фактором ВЗК, поскольку было обнаружено, что она предшествует диагностике.

Основными структурами кишечного эпителиального барьера являются, со стороны просвета, слой слизи и выстилка кишечных эпителиальных клеток. Слизь толстой кишки представляет собой двухслойную гелеобразную структуру, продуцируемую бокаловидными клетками, содержащими сильно гликозилированные белки муцина. В здоровом кишечнике комменсальные микроорганизмы взаимодействуют с внешним слоем слизи и не могут достичь внутреннего слоя слизи или эпителиальных клеток.

Функциональное гликозилирование слизи необходимо для питания микробов, а измененные модели гликозилирования способствуют выраженным изменениям микробиоты кишечника.

Было обнаружено, что у пациентов с ВЗК измененные пространственные паттерны способствуют дисбактериозу микробиоты.

Таким образом, становится все более очевидным, что взаимодействие микробиоты и хозяина сильно зависит от природы и пространственной организации микробных сообществ.

Тем не менее, в нескольких исследованиях была проанализирована микробиота просвета или слизистой оболочки, которая находится в тесном контакте с иммунной системой кишечника и отличается от микробиоты стула.

Эпителий кишечника состоит из клеток, способных активировать иммунную систему при контакте с пищевыми материалами, микробными компонентами или метаболитами.

Например, рецепторы распознавания образов и рецепторы, связанные с G-белком, на эпителиальных клетках кишечника реагируют на специфические микробные структуры и метаболиты.

Например, рецепторы распознавания образов и рецепторы, связанные с G-белком, на эпителиальных клетках кишечника реагируют на специфические микробные структуры и метаболиты новые типы эпителиальных клеток, такие как бокаловидные клетки между криптами микроскладчатые (М-подобные) клетки клетки BEST4+

В последние годы были идентифицированы ] и клетки Tuft. Клетки пучка, по-видимому, имеют решающее значение для специфических иммунологических ответов.

М-подобные клетки редко обнаруживаются в здоровой толстой кишке, но, как сообщается, они увеличиваются в 17 раз в воспаленной толстой кишке.

Клетки BEST4+ были идентифицированы как новая популяция эпителиальных клеток кишечника человека с помощью технологии одноклеточной РНК-секвенции. Гистологический анализ показал их локализацию в вершине крипты. Функциональная роль клеток BEST4+ остается неизвестной, но они могут быть связаны с экспортом бикарбоната и рН-чувствительной функцией, основанной на экспрессии их генов. Наконец, базальная мембрана эпителия кишечника представляет собой специализированный матрикс, который поддерживает и отделяет эпителиальные клетки от интерстициального пространства, а также считается важным для поддержания эпителиального барьера.

Понимание взаимодействия хозяина и микробов на этой поверхности, вероятно, окажется критически важным для более глубокого биологического понимания этиологии ВЗК и выявления клинически полезных биомаркеров. Кроме того, появляется понимание роли микробиома кишечника в головном мозге, суставах и печени, что указывает на то, что микробиота является движущим фактором для измененного переноса клеток, что является решающим шагом для возникновения и прогрессирования внекишечных состояний при ВЗК.

Диета может влиять на иммунную систему пациента прямо или косвенно, изменяя микробную активность, а факторы пациента могут влиять на микробную функцию и влияние диеты. Точно так же кишечные микробы могут воздействовать на иммунную систему напрямую через контакт с эпителием или косвенно через продукцию различных молекул, впоследствии поглощаемых хозяином.

Связь диеты с микробиотой кишечника и факторами пациента

Как уже упоминалось, диета сильно влияет на микробную функцию кишечника и связана с воспалением. Исследования вмешательства при ВЗК показали, что средиземноморская диета или диета с низким содержанием жиров приводит к более здоровому микробному составу (т. е. F. prausnitzii обогащению.

Более того, в условиях, отличных от ВЗК, средиземноморская диета коррелировала с подавлением воспаления, увеличением численности F. prausnitzii и Roseburia и снижением численности R. gnavus , Collinsella aerofaciens и R. Torques.

Диетические исследования сложны и могут быть дополнительно осложнены открытием того, что состав кишечной микробиоты влияет на эффекты диет. Например, недавнее исследование показало, что защитный эффект средиземноморской диеты на кардиометаболический риск был выше у участников, у которых отсутствовали специфические критические микробы (Prevotella copri).

Сочетание диеты и трансплантации микробиоты может оказаться успешным. Следовательно, в настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания, сочетающие диету и трансплантацию микробиоты у пациентов с ЯК.

В одном исследовании сообщалось, что сочетание противовоспалительной диеты и еженедельной трансплантации фекальной микробиоты в течение восьми недель превосходит медикаментозную терапи.

Таким образом, исследования влияния диеты на ВЗК должны учитывать исходный состав кишечной микробиоты.

Эта концепция получила дальнейшее развитие в исследовании, демонстрирующем, что как микробная активность кишечника, так и состояние пациента влияют на влияние диеты. При ВЗК увеличение потребления пищевых волокон может быть полезным для некоторых пациентов, несмотря на то, что это не рекомендуется для пациентов с симптомами стеноза из-за риска необходимости хирургического вмешательства.

Однако пищевые волокна представляют собой гетерогенные соединения, и разные типы волокон могут вызывать разные биологические реакции.

Цельнозерновая клетчатка повышала уровень бутирата у людей с избыточным весом.Соответственно, недавнее исследование показало, что эффект пищевых волокон зависит от типа волокон, иммунного статуса пациента и ферментативной способности микробиоты их кишечника.

Армстронг и др. обнаружили, что некоторые β-фруктаны, такие как фруктоолигосахарид и инулин, но не ячмень, мальтодекстрин или крахмал, вызывают провоспалительную реакцию в мононуклеарных клетках периферической крови здоровых доноров, о чем свидетельствует повышенное высвобождение IL-1β. Авторы культивировали биоптаты толстой кишки у детей с ВЗК как в активной, так и в латентной форме, а также у контрольных субъектов без ВЗК. Культивирование в присутствии фруктоолигосахаридов значительно увеличивало секрецию IL-1β в биоптатах толстой кишки у пациентов с активным ВЗК и, в меньшей степени, у пациентов с латентным заболеванием, но снижало секрецию IL-1β в биоптатах у контрольных субъектов без ВЗК.

Следовательно, будущие диетические рекомендации могут быть адаптированы к профилям иммунной и кишечной микробной функции человека. Более того, ВЗК толстой кишки может быть более поддающимся диетическим вмешательствам, чем БК, локализованная в тонкой кишке, из-за взаимодействия диеты с микробным составом и образования микробных метаболитов в месте заболевани.

Микробиом кишечника может влиять на иммунную систему пациента

Определенные микробные профили или виды были предложены в качестве биомаркеров ВЗК, поскольку некоторые из них были связаны с активностью ВЗК или ответом на лечение (например, Faecalibacterium и Bifidobacteria) или отсутствием ответа (например, Veillonella и Fusobacterium).

Например, исследование пациентов с ВЗК, получавших ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), показало более низкое содержание продуцентов SCFAs (особенно класса Clostridia) и более высокое содержание провоспалительных бактерий и грибков (например, рода Candida) среди нереспондеров, чем среди ответивших.

Кроме того, в другом исследовании пациентов с ВЗК, получавших антицитокиновые препараты (анти-ФНО или анти-ИЛ-12/23) или антиинтегриновые препараты, использовали мультиомный анализ стула для выявления связи с реакцией на лекарства через 14 недель.

Авторы обнаружили, что исходное микробное богатство было связано со степенью ответа на антицитокиновую терапию, а у ответивших было большее количество микроорганизмов, продуцирующих бутират, в толстой кишке.

К сожалению, базовые мультиомные профили были доступны только для нескольких участников, что свидетельствует о том, что относительно небольшие размеры выборки являются основным ограничением этих исследований, наряду со значительной неоднородностью, препятствующей надежной проверк.

Интересно, что было обнаружено, что фекальный метаболом лучше определял признаки ВЗК по сравнению с фекальным метагеномом, фекальным метатранскриптомом или фекальным протеомом и даже мог различать ЯК, БК, воспаление подвздошной кишки и толстой кишки.

Считается, что причиной является сложность микробиома, когда несколько метаболически активных микроорганизмов работают вместе в сложных микробных сообществах, ферментируя содержимое просвета кишечника после пищеварения.

Вместе эти организмы вносят вклад в экосистему, где микробы обмениваются или конкурируют за питательные вещества, сигнальные молекулы или механизмы уклонения от иммунитета посредством сложных и часто невыясненных взаимодействий.

Следовательно, микробные метаболиты могут количественно определять разнообразие среди пациентов. В частности, SCFAs, такие как бутират, исследовались как потенциальные биомаркеры.

Как правило, при ВЗК более низкие уровни SCFAs и меньшее количество SCFA-продуцирующих бактерий обнаруживаются в фекалиях по сравнению со здоровыми субъектами контрольной группы. Однако результаты противоречивы, и у детей с БК ремиссия не была связана с увеличением SCFAs, несмотря на наблюдаемое увеличение путей синтеза SCFAs.

В настоящее время потенциальная роль SCFAs в качестве биомаркера ВЗК неясна, но исследования показали, что SCFAs также могут воздействовать на ткани и органы за пределами кишечника посредством системного кровообращения и воздействовать на будущие поколения посредством эпигенетического импринтинга внутриутробно.

Измененные барьерные функции способствуют нарушению регуляции гомеостаза кишечного эпителия при ВЗК. Более того, кишечный эпителий регулирует микробную среду за счет секреции антимикробных пептидов, таких как лизоцим, из клеток Панета. Однако гены, связанные с ВЗК, включая NOD2, ATG16L1 и ALPI, нарушают этот процесс и изменяют состав микробиоты кишечника у пациентов с ВЗК.

Следовательно, генетика может влиять на воспаление кишечника за счет изменения микробиоты кишечника. Этот вывод был подтвержден исследованием близнецов, в котором использовался тот факт, что здоровые близнецы, имеющие родственного близнеца с установленным ВЗК, имеют повышенный риск ВЗК по сравнению с общей популяцией. Исследование показало, что состав кишечной микробиоты здорового близнеца был ближе к таковому у пациентов с ВЗК, чем у здоровых людей из контрольной группы, включая F. prausnitzii и пути биосинтеза бутирата.

Другое исследование генетики и состава микробиома у пациентов и контрольной группы из семей с ВЗК также подтвердило, что генетика влияет на микробный состав кишечника. Исследование сцепления показало, что разные хромосомные регионы связаны с разными чертами микробиома в семьях с ВЗК.

Кишечный эпителий также может накапливать соматические мутации при хроническом воспалении, которые влияют на функцию эпителия.

При хроническом воспалении эпителий кишечника подвергается воздействию провоспалительных цитокинов. Недавний генетический анализ ткани эпителия толстой кишки пациентов с ЯК выявил накопление соматических мутаций. Интересно, что эти соматические мутации были связаны с компонентами сигнального пути интерлейкина (IL)-17, включая PIGR, NFKBIZ, IL17RA и TRAF3IP2.

Экспансия мутантных клонов обычно наблюдается у пациентов с ЯК, у которых развился рак, связанный с ЯК, что, возможно, отражает длительное воздействие хронического воспаления. Хотя это противоречит интуиции, эти мутации были обнаружены исключительно в неопухолевом эпителии, что свидетельствует об опухолесупрессивной функции.

Эти данные демонстрируют, что кишечный эпителий может накапливать соматические мутации, потенциально влияющие на функцию кишечного эпителия. Другим способом воздействия на функцию генов является метаболизм РНК, такой как транскрипция РНК. В то время как правильный сплайсинг РНК является предпосылкой для правильной транскрипции генов и функции белка, при ЯК было обнаружено обширное нарушение регуляции точности сплайсинга.

Таким образом, уровень гетерохроматинового белка 1γ (HP1γ), регулятора генов воспаления кишечника в ответ на энтеробактерии,

был низким при ЯК, что приводило к неправильному сплайсингу РНК (высокий шум сплайсинга).

Кроме того, высокий шум сплайсинга в кишечнике коррелировал с активностью заболевания, измеряемой гистологической оценкой тяжести и заживлением слизистой оболочки после лечени.

Однако, в то время как эпигенетика и модификации РНК предлагают способ, с помощью которого окружающая среда может влиять на воспаление кишечника, и, таким образом, привлекательны для дальнейшего изучения в качестве биомаркеров, их роль в ВЗК сложна, а их клинический потенциал не выяснен. Окислительный стресс и нарушение передачи окислительно-восстановительных сигналов связывают функцию эпителиального барьера, выработку слизи и кишечный микробиом.

ВЗК характеризуется неспособностью справиться с повышенной выработкой кислорода, связанной с воспалением кишечника, что приводит к окислительно-восстановительному дисбалансу. Кроме того, накопленные доказательства связывают путь фактора, индуцируемого гипоксией (HIF)-1α, с нарушением выработки слизи и функции кишечного эпителия, что в конечном итоге приводит к повреждению тканей. Как правило, у пациентов с ВЗК наблюдается больше факультативных анаэробов и меньше облигатных анаэробов, что вызывает огромные изменения процессов ферментации и нарушения микробной транскрипции.

Эти наблюдения показывают, что факторы пациента взаимодействуют с микробной функцией кишечника в отношении ВЗК.

Эпигенетика относится к обратимым и динамическим изменениям генома, не связанным с изменением последовательности нуклеотидов. Факторы окружающей среды могут привести к эпигенетическим модификациям, которые регулируют экспрессию генов и влияют на ВЗК.

Эпигенетические модификации, включая модификации мРНК, способствуют регуляции экспрессии генов, влияя на транскрипцию и процессинг мРНК, стабильность, трансляцию и локализацию. Метилирование N6-метиладенозина (m6A) является наиболее распространенной, хорошо изученной модификацией мРНК в перекрестных помехах между пациентом и кишечной микробиотой. Недавно было обнаружено, что он играет ключевую роль в развитии и прогрессировании ВЗК.

В частности, модификация m6A влияет на микробиоту, регулируя иммунитет слизистой оболочки кишечника и барьерную функцию, а также апоптоз эпителиальных клеток кишечника и аутофагию. Однако исследования на животных показали, что кишечный микробиом также может опосредовать модификацию m6A.

Таким образом, кишечная микробиота может вызывать эпигенетические изменения у хозяина. Учитывая роль метилирования m6A при ВЗК, оно было предложено в качестве прогностического биомаркера при ВЗК, но его потенциал еще не оценен.

Хотя необходимы дальнейшие исследования для выяснения функции, были предложены потенциальные биомаркеры, отражающие взаимодействие диеты, микробов и иммунной системы при ВЗК. Фекальный кальпротектин является установленным клиническим биомаркером для различения воспалительных и невоспалительных состояний кишечника и отслеживания активности ВЗК.

Кальпротектин состоит из двух субъединиц, S100A8 и S100A9, полученных из нейтрофилов. Экспрессия сильно увеличивается при воздействии бактериальных антигенов, таких как липополисахариды, липопротеины и медиаторы воспаления, подпитывая воспаление за счет активации Toll-подобного рецептора-4 и других молекул. Таким образом, кальпротектин управляет воспалительной реакцией на поверхности слизистой оболочки.

Два других потенциальных биомаркера, лактоферрин и миелопероксидаза, также происходят из нейтрофилов и обладают антимикробной активностью, например, индуцируя фагоцитоз.

Кальпротектин также является компонентом нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs) наряду с антимикробными гранулами нейтрофилов, цитоплазматическими белками и филаментами ДНК. НЭО необходимы для воспалительного каскада, поскольку они образуются на первых этапах врожденного иммунного ответа, инициируя общий иммунный ответ. NET продуцируются нейтрофилами слизистой оболочки толстой кишки после контакта с микробами или микробными продуктами, и они улавливают и уничтожают внеклеточные бактерии и грибки.

Интересно, что варианты гена gasdermin B, связанные с IBD, вызывают функциональные дефекты, нарушая репарацию эпителия, что делает gasdermin B критическим фактором для восстановления функции эпителиального барьера и разрешения воспаления.

Ясно, что объединение клинических и омиксных данных может улучшить диагностическую и прогностическую точность. Например, объединение уровней фекального кальпротектина с метагеномным профилем в прогностическую модель улучшает предсказание ответа на терапию и риск поухита у пациентов с ВЗК.

Эффективное этиотропное лечение ВЗК возможно разработать для конкретного пациента, если не увлекаться экспериментами препаратов будущего на детях.