Биологи открыли необычный тип иммунных клеток, главная задача которых заключается в том, чтобы заразиться вирусом, погибнуть и распространить сведения о нем среди других компонентов иммунитета, говорится в статье, опубликованной в журнале Science Immunology.
"Мы обнаружили, что существует особый подтип дендритных клеток, в которые вирусы легко проникают и которые достаточно активно производят фрагменты вирусных частиц. Другой тип дендритных клеток подхватывает эти фрагменты и использует их для обучения Т-клеток борьбе с этим вирусом. Подобное "разделение труда" объясняет то, как работает иммунитет и почему вакцины защищают нас от инфекций", — рассказывает Каролина Палуцка (Karolina Palucka) из Института Бэйлора в Далласе (США).
Так называемые дендритные клетки являются своеобразной первой линией обороны организма против незнакомых ему бактериальных и вирусных инфекций. Они живут на всех слизистых оболочках и на стенках кровеносных сосудов и первыми контактируют со всеми патогенами, проникающими в организм извне.
Их работа заключается в "проглатывании" и изучении вирусных частиц с последующей передачей критически важной информации о них в Т-клетки для выработки антител. При этом главной загадкой их существования, как отмечает Палуцка, было то, как они при этом не гибнут и не заражаются.
Существует как минимум один тип вируса — ВИЧ, который умеет проникать в дендритные клетки и использовать их для "путешествия" в другие части иммунной системы или в качестве "бункера" для защиты от антиретровирусных препаратов. По этой причине ученые сегодня активно изучают то, как работают такие клетки и ищут возможности управления их работой.
Палуцка и ее коллеги выяснили, что механизм работы этих клеток на самом деле предельно прост. Ученые обнаружили, что дендритные клетки можно разделить на две подгруппы: обычные и особые "клетки-камикадзе".
Последние, как обнаружили биологи, не сопротивляются заражению вирусом и способствуют его размножению внутри себя, активно выделяя фрагменты вирусных частиц во внешнюю среду. Через некоторое время они умирают и распадаются на части, выделяя как полноценные, так и поврежденные вирусы.
Эти фрагменты вирусных оболочек и белков подхватывают дендритные клетки второго типа, которые анализируют их и передают информацию о них в Т-клетки, которые, в свою очередь, вырабатывают антитела и заставляют всю остальную часть иммунной системы атаковать ВИЧ или грипп.
Почему вирусы атакуют "камикадзе", а не обычные дендритные клетки, представляющие реальную угрозу для них? Дело в том, что в этих клетках присутствует особая система защиты, белок RAB15, который не позволяет вирусу "склеить" себя с их оболочкой и проникнуть внутрь. Подобное вещество отсутствует внутри "клеток-камикадзе", благодаря чему вирусы проникают в них гораздо чаще и быстрее, чем в остальные дендритные клетки.
Открытие этой системы, как надеются ученые, поможет нам понять, как ретровирусы, в том числе и вирус иммунодефицита, "обманывают" иммунную систему и безнаказанно распространяются по организму, и как это можно предотвратить.

Материалы, освещающие особенности патогенеза, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника, систематически публикуются (и будут публиковаться впредь) в "Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии".

Действительные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, в частности повышение содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 104/мл (тощая кишка) до 106/мл и выше, именуются в современной гастроэнтерологии синдромом избыточного роста бактерий (bacterial overgrowth syndrome).

Этот синдром развивается в силу строго определенных причин (например, резекция илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую, резекция кишки с наложением анастомозов бок в бок, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона, радиационном энтерите и т. д.), при которых содержимое толстой кишки поступает в тонкую или же нарушается пропульсивная моторика тонкой кишки.

Синдром избыточного роста бактерий имеет четко выраженную клиническую составляющую – диарея с возможными проявлениями мальабсорбции. Он диагностируется на основании результатов дыхательного теста с Н2, проводимого с лактулозой, а также результатов бактериологического исследования посева дуоденального аспирата с подсчетом содержания микроорганизмов.

Лечение синдрома избыточного роста бактерий предполагает в первую очередь воздействие на основное заболевание, послужившее причиной его развития.

Публикуя эту интересную, нестандартно написанную статью, редакционная коллегия "Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии" выражает надежду, что она поможет ученым и практическим врачам, пока еще остающимся в плену прежних представлений о "дисбактериозе кишечника", пересмотреть свои взгляды на причины возникновения у больных кишечных расстройств, что позволит улучшить результаты их лечения.

Новое исследование показало, что, несмотря на распространённое убеждение, витамины D2 и D3 не обладают одинаковой ценностью для организма. Так как нехватка витамина D становится всё более распространенной, ученые предлагают изменить официальные рекомендации.
Витамин D — важнейшее органическое вещество, позволяющее организму получать кальций, а также поддерживающее необходимое для здоровья костей содержание кальция и фосфора. Если этих веществ в организме не хватает, кости становятся хрупкими и искривленными. Недостаток витамина D связан и с другими заболеваниями, например, с раком и сердечно-сосудистыми проблемами.
Витамин D редко встречается в пище. Основная его часть, необходимая для нормальной жизнедеятельности, синтезируется в нашей коже под воздействием солнечного ультрафиолета.
Несмотря на то, что витамин D очень важен, многие люди страдают от его недостатка. Результаты одного исследования показали, что более 40% жителей США испытывают нехватку этого витамина. Это настолько серьёзно, что некоторые учёные назвали проблему «пандемией».
Поэтому очень важно понимать, как действуют витамины, и убедиться, что люди получают правильные пищевые добавки.
Не все разновидности витамина D одинаковы
Есть два вида витамина D: D2 и D3. Первый содержится в растениях и грибах, второй — животного происхождения.
Два типа витамина D очень похожи, они отличаются только в структуре связей молекулы, и ранее считалось, что они одинаково эффективны в качестве добавки. На сайте Национальных институтов здравоохранения США (National Institutes of Health) сказано: «Традиционно обе формы считаются эквивалентными».
Исследователи из Университета Суррея (University of Surrey) решили проверить, так ли это. Они хотели выяснить, какой из двух видов эффективнее повышает уровень витамина D в организме.
Учёные в течение двух зимних сезонов замеряли содержание витамина D в организме 335 женщин: белых европеек и южноазиаток. Зиму выбрали потому, что в это время, из-за малого количества солнечного света, уровень витамина D, как правило, снижается.
Женщин разделили на пять групп: те, кто получал витамин D2 в печенье; те, кто получал D3 в печенье; те, кто получал D2 в соке; те, кто получал D3 в соке; и те, кто получал плацебо.
Исследование показало, что витамин D3 вдвое эффективней, чем D2, повышает уровень витамина D в организме.
У участниц, которые получали D3 в печенье, уровень витамина D вырос на 74%, а у тех, кто получал его в соке — на 75%. У получавших D2 — на 33 и 34% соответственно. За тот же период содержание витамина D у группы, получавшей плацебо, упало на 25%.
Это открытие, несомненно, имеет большое значение для медицинского сообщества, но оно также затронет и производителей пищевых продуктов. Сейчас многие компании добавляют D2 в прохладительные напитки и продукты. Теперь им, видимо, стоит изменить свой выбор.

От поцелуя до лимфомы один вирус.

Мария Шкаликова, Биомолекула
За последние три десятилетия становится все очевиднее, что некоторые вирусы играют ключевую роль в развитии человеческих злокачественных новообразований. В последние годы наблюдается рост числа больных, страдающих хроническими рецидивирующими герпесвирусными инфекциями. По данным различных авторов, в настоящее время до 80-90% населения земного шара инфицировано вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). С этим вирусом связывают возникновение африканской лимфомы Беркитта (ЛБ), недифференцированного рака носоглотки (нРНГ), В-клеточных лимфом у больных с иммунодефицитами различного происхождения.
Эпидемиологическое значение ВЭБ определяется широкой циркуляцией вируса среди населения. Актуальность проблемы обусловлена высокой степенью поражения людей во всем мире, часто латентным течением болезни и пожизненной персистенцией вируса. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные герпесвирусной инфекцией, занимают второе место после гриппа среди всех инфекционных патологий.

Исследования в области происхождения злокачественных опухолей, ежегодно уносящих миллионы человеческих жизней, ведутся с XIX века. Работая в области молекулярной вирусологии, Вармус совместно с Дж. М. Бишопом в исследованиях 1970-х гг. сделали открытие, которое по-новому осветило долго остававшуюся дискуссионной проблему этиологии опухолей у человека и животных. Согласно полученным результатам, неконтролируемый рост клеток, образующих опухоль, вызывается не только проникающим в клетку извне онковирусом, но и внутренними процессами в самой клетке.
Вармус доказал, что нормальные гены роста клетки вследствие случайных спонтанных мутаций под воздействием химических канцерогенов или, порой, процесса старения могут изменять свою молекулярную структуру и таким образом превращаться в протовирусы онкогенной природы. За открытие клеточного происхождения онкогенных протовирусов Вармус совместно с Дж. М. Бишопом в 1989 г. были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине
Также в начале 1970-х годов немецкий исследователь Харальд цур Хаузен успешно использовал для идентификации вирусов новую в то время технику гибридизации in situ. Учёные давно предполагали, что рак шейки матки и другие генитальные разновидности рака вызываются каким-то вирусом, передающимся половым путём, — например, вирусом герпеса. Однако с герпесом у Хаузена ничего не получилось: ДНК вируса герпеса в образце опухоли шейки матки обнаружить не удалось. Поэтому он предположил, что рак шейки матки обусловлен не вирусом герпеса, а другим агентом — вирусом папилломы человека. Предположение неожиданное, поскольку вирус папилломы считался в то время довольно безобидным. Цур Хаузен также высказал соображение, что ДНК вируса папилломы встраивается в геном клетки «хозяина», то есть опухолевые клетки хранят генетическую информацию вируса. Причём вирус папилломы не воспроизводит в клетке свои копии, как это обычно происходит при вирусной инфекции, а как бы «спит» внутри инфицированных клеток. Впоследствии ему и его коллегам в 1983 году удалось подтвердить эту гипотезу и установить, что большинство случаев рака шейки матки вызваны одним из двух типов этих вирусов: ВПЧ-16 и ВПЧ-18. Зараженные такими вирусами клетки с довольно большой вероятностью рано или поздно становятся раковыми, и из них развивается злокачественная опухоль.
В 2008 году Харальд цур Хаузен признан лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие вируса папилломы человека как причины рака шейки матки».
Харальд цур Хаузен также занимался изучением ВЭБ и пытался найти взаимосвязь вируса с другими заболеваниями. В итоге ему это удалось: он доказал, что ВЭБ способствует возникновению лимфомы Беркитта.

Один из самых распространённых вирусов в человеческой популяции — вирус Эпштейна-Барр (рис. 1) — был открыт и описан в 1964 году двумя английскими вирусологами: Майклом Эпштейном и Ивонной Барр. Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) — член семейства герпесвирусов. В инфицированных клетках вирусная ДНК, как правило, не встроена в клеточный геном, а находится в ядре в виде замкнутого кольца (эписомы). Биологическое значение интеграции ВЭБ в геном клетки остается неясным. Высказываются предположения, что эписомная ДНК необходима для реализации полноценной репликации ВЭБ, завершающейся формированием вирусных частиц

Рисунок 1

В отличие от многих других герпесвирусов, вирус Эпштейна-Барр поражает в первую очередь эпителиальные клетки ротовой полости, глотки, миндалин. Здесь он размножается наиболее активно, и поэтому главным путём заражения вирусом являются поцелуи (вот и приехали). Наибольшее количество вирусных частиц находится в клетках эпителия около слюнных желез, и со слюной выделяется большое количество их. Не удивительно, что инфекционный мононуклеоз — самое распространённое заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр, — называют ещё болезнью поцелуев.
Входными воротами инфекции являются клетки ротовой полости и носоглотки. ВЭБ проникает в В-лимфоидную ткань ротоглотки, а затем происходит его распространение по всей лимфатической системе организма. ДНК вируса попадает в ядро клеток, при этом белки ВЭБ предоставляют инфицированным В-лимфоцитам способность непрерывно размножаться в культуре. Вирус может делать клетки бессмертными.
После первой встречи человека с ВЭБ вирус в незначительном количестве сохраняется в организме хозяина в течение всей жизни. Однако если любой элемент иммунного ответа нарушен, даже незначительное количество ВЭБ-инфицированных клеток может преумножиться колоссально. Инфицированные В-клетки могут значительное время находиться в миндалинах, что позволяет вирусу выделяться во внешнюю среду со слюной. С зараженными клетками ВЭБ распространяется по другим органам. В пораженных вирусом клетках возможно два вида развития: литический, приводящий к разрушению клетки-хозяина, и латентный (клетка заражена, но ничего не выдает нахождения вируса), когда число вирусных копий небольшое и клетка не разрушается. ВЭБ может длительно находиться в В-лимфоцитах, эпителии носоглотки и слюнных железах. Кроме того, он способен проникать и в другие клетки: Т-лимфоциты, NK-клетки, макрофаги, нейтрофилы, эпителиоциты сосудов (рис. 2а, 2б)

Рисунок 2

Злокачественные лимфомы (например, увеличение лимфоузлов), согласно данным Международного агентства по изучению рака, составляют 3–4% среди всех регистрируемых в мире злокачественных новообразований. Лимфомы делят на две основные группы: лимфома Ходжкина (20–30 % всех лимфом) и неходжкинские лимфомы (около 70%). Лимфома Ходжкина (ЛХ) — самостоятельное заболевание, при котором характерные измененные (раковые) клетки, известные как клетки Ходжкина и Рид—Штернберга, рассеяны среди окружающих воспалительных клеток и составляют лишь около 2% объема опухолевой массы.
После первичного заражения вирус долгое время находится в В-клетках памяти в «покойном» состоянии на протяжении всей жизни хозяина. У здоровых лиц, зараженных ВЭБ, ингибирующее воздействие на размножение вируса оказывает врожденный (доставшийся от папы с мамой) иммунитет хозяина. Следовательно, повышенный риск заболеть ЛХ у больных с иммунодефицитом может быть объяснен потерей иммунного контроля над вирусной инфекцией.
Неходжикинские лимфомы — это совокупность новообразований, в возникновении которых принимают участие различные агенты. Первая группа — это вирусы, трансформирующие лимфоциты и другие клетки (ВЭБ, HHV-8). Вторая группа представлена факторами различной природы, вызывающими иммунодефицитные состояния. К таким факторам в первую очередь относится ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), вызывающий у инфицированного лица подавление иммунитета в результате истощения пула Т-лимфоцитов CD4+ и возникновение СПИДа. В третью группу входят некоторые инфекции, (например, H. pylori), которые увеличивают риск возникновения лимфом на фоне вызываемой ими хронической стимуляции иммунной системы и постоянной активации лимфоцитов.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что в патогенезе ВЭБ-ассоциированных патологий чрезвычайно важную роль играет вредный LMP1 — латентный мембранный белок 1, кодируемый одноименным геном (LMP1). Он обладает свойствами онкобелка и функционирует как постоянно активный псевдорецептор. Он способен изменять В-лимфоциты человека. Существует гипотеза о том, что этот ген вирус «украл» у клеток человека в процессе эволюции. Кроме того, высказывается предположение о возможной роли этого белка в развитии аутоиммунных заболеваний. Есть предположение, что аминокислотные замены, накапливающиеся в LMP1, по-видимому, также вносят свой вклад в возникновение опухолей. Механизм этого процесса окончательно не установлен, но предполагается, что усиленный трансформирующий эффект мутированных LMP1 может представлять важную составляющую этого процесса. При этом показано, что различия в последовательности гена LMP1 могут определять агрессивный географически локализованный генотип ВЭБ.
Из известных механизмов действия LMP-2 (второй из братьев семейства LMP), расположенного на противоположном конце линейного генома, упоминается лишь способность этих белков совместно повышать сигнальную трансдукцию в ВЭБ (+) клетках. По данным Харальда цур Хаузена, связь между вирусом и раковым заболеванием считается установленной при определении следующих критериев: эпидемиологические доказательства того, что вирусная инфекция является фактором риска для развития специфической опухоли; присутствие и сохранение генома вируса в клетках опухоли; стимуляция пролиферации клеток после введения генома (или его части) вируса в ткани культуры клеток; демонстрация того, что геном возбудителя индуцирует пролиферацию и злокачественный фенотип опухоли.
Несмотря на более чем 45-летний период изучения биологических свойств этого вируса, ВЭБ до сих пор остается вирусом-загадкой. С одной стороны, это убиквитарный вирус, практически тотально инфицирующий население Земли. С другой — он доказанный или предполагаемый этиологический агент для целого ряда доброкачественных и злокачественных новообразований лимфоидного, эпителиального и мезенхимального происхождения. Наиболее убедительным аргументом в пользу канцерогенности ВЭБ является обнаружение в злокачественных клетках вызываемых им опухолей генетической информации вируса в виде клональных экстрахромосомных эписом. Клональность вируса предполагает развитие событий, согласно которым опухоль возникает из единственной инфицированной ВЭБ клетки, чья успешная дальнейшая селекция может быть стимулирована экспрессией одного или нескольких вирусных генов. Высказанное предположение поддерживается способностью ВЭБ «обессмертить» («иммортализовать») В-лимфоциты человека in vitro и легкостью спонтанного установления ВЭБ-содержащих лимфобластоидных клеточных линий (ЛКЛ) из образцов крови и лимфоидной ткани лиц, инфицированных вирусом, особенно в случаях иммуносупрессии хозяина. Однако канцерогенность ВЭБ далеко не однозначна.
Несмотря на то, что кодируемые вирусом продукты способны вызывать пролиферацию инфицированных клеток, ведущую к возникновению лимфом у больных с иммунодефицитом, эти клинически агрессивные опухоли довольно часто поликлональны и подвергаются регрессии при восстановлении иммунного ответа на ВЭБ. Такие опухоли как лимфома Беркитта (ЛБ) и лимфома Ходжкина (ЛХ) встречаются не только в ВЭБ-ассоциированных, но и в ВЭБ-неассоциированных вариантах, что говорит о том, что патогенез этих новообразований связан не только с ВЭБ. Кроме того, злокачественные клетки больных ЛБ и ЛХ отличаются фенотипически от клеток ЛКЛ, полученных под воздействием ВЭБ in vitro, и не экспрессируют ряд белков, необходимых для трансформирующего роста. Эти находки позволяют предположить, что опухолевые клетки могут возникать и под воздействием факторов невирусного происхождения, а также зависеть от различных усиливающих рост клеток стимулов.
Лабораторная диагностика ВЭБ-инфекции базируется на цитологическом исследовании крови или костного мозга, серологических исследованиях и ПЦР. С помощью метода ПЦР можно определить ДНК вируса в плазме до клинических проявлений болезни, а репликация вируса в организме является показанием к противовирусной терапии и критерием эффективности проведенного лечения. Материалом для исследования служат слюна или рото- и носоглоточная слизь, соскоб эпителиальных клеток урогенитального тракта, кровь, спинномозговая жидкость, ткани опухоли и костный мозг. Как у больных ВЭБ, так и у носителей может быть получен положительный результат в ПЦР. Поэтому для их дифференцировки проводится количественный ПЦР-анализ для определения количества копий вирусного генома.
У маленьких детей (до 1–3-х лет) по причине недостаточно сформированного иммунитета диагностика по антителам затруднительна, поэтому в данной группе пациентов в помощь приходит именно ПЦР. Однако в силу того, что ПЦР-анализ информативен только при размножении (репликации) вируса, то существует и определенный процент ложноотрицательных результатов (до 30%), связанный именно с отсутствием репликации в момент исследования. При этом важно сопоставление результатов клинических, серологических и молекулярных обследований в определении ВЭБ-инфекции, как причины имеющегося заболевания.
Специфическая профилактика (вакцинация) против ВЭБ не разработана, но проводятся клинические испытания. Основной проблемой при разработке вакцины является большое отличие в белковом составе вируса на разных фазах его существования. Впрочем, в настоящее время разрабатывается вакцина, которая содержит рекомбинантный поверхностный антиген gp350. После вакцинации первичная инфекция протекает субклинически, но собственно инфицирование человека не предупреждается. Кроме того, вырабатывающиеся нейтрализующие антитела не влияют на течение различных форм латентной инфекции, в том числе опухолей. Профилактические меры сводятся к укреплению иммунитета, закаливанию детей, мерам предосторожности при появлении больного в окружении, соблюдение правил личной гигиены.

Заключение
Широкое распространение ВЭБ с выраженным трансформирующим потенциалом среди населения планеты и редкого возникновения в инфицированной популяции связанных с этим вирусом опухолей с преимущественной их локализацией в определенных географических регионах позволяет сделать важный вывод. Подобно большинству опухолей иной вирусной природы, в патогенезе ВЭБ-ассоциированных новообразований важную роль играют дополнительные факторы, и одного ВЭБ недостаточно для возникновения опухоли. ВЭБ лишь инициирует пролиферацию инфицированных им клеток, а последующие события влияют на гистопатологический спектр возникающих неоплазий. Одним из важнейших факторов, в значительной степени определяющих возникновение ВЭБ-ассоциированных опухолей, служит выраженная иммуносупрессия (врожденная, ятрогенная или индуцированная любой вирусной инфекцией, и в первую очередь ВИЧ), приводящая к утрате функции иммунного распознавания клеток, инфицированных ВЭБ. Таким образом, несмотря на многолетнее изучение связи ВЭБ с опухолями человека, вопрос о роли вируса в их возникновении до конца не изучен. Раскрытие механизма злокачественной трансформации вирусом, персистирующим в латентном состоянии более чем у 90% населения планеты, — задача чрезвычайно сложная. Однако технические достижения последних лет, существенно повысившие специфичность исследований, позволяют надеяться, что детали ВЭБ-ассоциированного канцерогенеза будут выяснены.
Источник: biomolecula.ru

1. ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА. ДЕПРЕССИЯ

Согласно определению ВОЗ, депрессия — это психическое расстройство, для которого характерны уныние, потеря интереса или радости, чувство вины и низкая самооценка, нарушения сна или аппетита, вялость и плохая концентрация внимания. Одним из самых важных симптомов является снижение двигательной активности в связи с ослаблением мотивационной составляющей (отсутствие желания, побуждения что-либо делать). В нашем обществе до сих пор бытуют представления о «надуманности» страданий, вызванных депрессией. Но эта точка зрения глубоко ошибочна. Многие не отдают себе отчет в серьезности происходящих изменений, связывая тоскливое и мрачное настроение с чередой неприятностей, стрессами, усталостью. Депрессия валит с ног сильных, тех, кто привык самостоятельно справляться с трудностями и не считает нужным обращаться за помощью.

2. ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА (НАРУШЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ)

Снижение секреции гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) проявляется общей слабостью, снижением аппетита (при этом вес тела, как правило, увеличивается), сонливостью, ухудшением памяти, ослаблением интеллектуальных способностей. Обменные процессы замедляются: пульс становится редким, появляются отеки, понижается температура тела и артериальное давление, изменяется перистальтика кишечника (запоры). У женщин нередко нарушается менструальный цикл, а у мужчин возникают проблемы с потенцией.

Другим примером эндокринного заболевания, характеризующегося медленным и постепенным началом, является сахарный диабет 2 (взрослого) типа. Классическая триада симптомов (жажда, чувство голода, повышенное мочевыделение), по данным ряда публикаций, наблюдается все реже. Иногда пациенты обращаются за помощью уже на поздних стадиях заболевания, в связи развитием осложнений. Частые инфекционные заболевания, наличие кожного зуда, гнойничковых высыпаний на коже, длительное заживление ран, нарушение сна, утомляемость, раздражительность должны вызывать настороженность в отношении инсулинНЕзависимого сахарного диабета (2 типа).

БОЛЕЗНИ КРОВИ

Анемия – это снижение в крови концентрации гемоглобина и/или эритроцитов (красных клеток крови), ответственных за транспорт кислорода в организме. Анемический синдром может быть следствием обменных нарушений, заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения костно-мозгового кроветворения, хронической кровопотери. Наиболее частой причиной является дефицит железа, возникающий при его недостаточном поступлении с пищей, нарушении всасывания или увеличении потребности организма (например, при беременности). Пациенты жалуются на слабость, снижение умственной и физической работоспособности, ухудшение памяти и внимания, сонливость, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, обморочные состояния.

4. ИНФЕКЦИИ

Повышенная утомляемость может сопровождать инфекционно-воспалительные процессы, зачастую являясь единственным признаком при стертом клиническом течении. Причиной заболеваний могут стать вирусы (вирус иммунодефицита человека, возбудители вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции), бактерии (хламидии, микоплазмы), возбудители грибковой природы (аспергиллы) и гельминты. Формирование синдрома хронической усталости (СХУ), выделенного в качестве самостоятельного заболевания и имеющего склонность к прогрессирующему течению, также может быть последствием перенесенной вирусной инфекции.

5. ОНКОЛОГИЯ

Онкологические (злокачественные опухолевые) заболевания могут не проявлять себя в течение длительного времени. На ранних стадиях процесса практически отсутствуют характерные симптомы, позволяющие установить правильный диагноз и назначить своевременное и эффективное лечение. Заболевшие отмечают потерю веса и снижение аппетита, быструю утомляемость и ощущение постоянной усталости. Также могут беспокоить головные боли, ломота в костях, тошнота, частые инфекционные заболевания. При обследовании может быть выявлена субфебрильная температура тела, увеличенные лимфатические узлы. Болевой синдром возникает уже на поздних стадиях.

Это далеко не полный перечень заболеваний, начало которых может скрываться под маской усталости. К сожалению, универсальных алгоритмов, позволяющих быстро и однозначно определить причину недомогания, не существует. Каждая ситуация требует отдельного, пристального рассмотрения. В этом вопросе действительно лучше довериться врачу, умеющему задавать правильные вопросы, расставлять приоритеты, выявлять наиболее значимые симптомы и исключать второстепенные признаки. Очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью.

Марина Вершинина, врач-эксперт Центра молекулярной диагностики (CMD) ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Анализ крови может позволить полностью протестировать геном плода на хромосомные аномалии на 10 неделе беременности. Неинвазивный пренатальный теста (NIPT) позволит выявить беременности, которые нуждаются в более тщательном мониторинге в связи с повышенным риском невынашивания или развития осложнений.
Хромосомные аномалии встречаются примерно у 1 из 1000 новорожденных. Наиболее частыми являются синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, которые связаны с наличием дополнительной хромосомы. Они могут быть выявлены с помощью NIPT, который в настоящее время доступен в Великобритании, США и Австралии. Он также начнет применяться в Великобритании с будущего года.
В ходе NIPT определяются фрагменты ДНК плода, циркулирующие в материнской крови. Несколько групп ученых в мире разработали полногеномные варианты теста, которые могут позволить выявить более редкие хромосомные аномалии, такие как мозаичная трисомия 22. Это происходит, когда у некоторых клеток есть дополнительные копии хромосомы 22, что приводит к расстройствам обучения и карликовости.
В период с 2000 по 2006 годы в Европе и Великобритании родились около 1000 детей с редкими хромосомными аномалиями. Однако следует учитывать, что около 50% плодов с редкими хромосомными аномалиями погибают внутриутробно.
Ученые из Австравлии недавно завершили 30000 испытаний полногеномного неинвазивного пренатального теста. Было выявлено 90 случаев редких хромосомных аномалий, 70% из которых были связаны с серьезными осложнениями беременности, включая невынашивание.
Тест обладает высокой точностью — во всех случаях, когда дополнительно проводился инвазивный тест, такой как амниоцентез, выявленные хромосомные аномалии подтверждались. Результаты исследования вскоре будут опубликованы.
Смыслом исследования является возможность родителей сделать выбор на основании полученной информации. Это может быть дальнейшее обследование, например амниоцентез, или консультирование, которое позволит определиться, хотят ли они прервать беременности или готовы к возможному выкидышу или появлению на свет ребенка, который будет инвалидом.
Другой вид NIPT, который в настоящее время разрабатывается, направлен на выявление кистозного фиброза и серповидно-клеточной анемии.
Перевод: Мария Иванова

Американская гастроэнтерологическая ассоциация подготовила ряд брошюр с рекомендациями для пациентов в отношении проблем с пищеварительным трактом. Настоящая брошюра посвящена пробиотикам и их значению для здоровья человека.

Пробиотики

Продукты, содержащие пробиотики, в последние годы буквально заполонили магазины. Поскольку все больше людей ищут естественные и немедикаментозные способы поддержания своего здоровья, производители ответили им предложением пробиотиков во всем, в чем только можно и нельзя: от йогурта и шоколадных батончиков до порошков и таблеток.

Хотя пробиотики были вокруг в течение нескольких поколений — вспомните «живые культуры» в нескольких марках йогуртов. В настоящее время доступно огромное количество продуктов с пробиотиками и они способны сокрушить даже самых добросовестных покупателей. В некоторых отношениях промышленность развивалась быстрее, чем научные исследования и ученые и врачи сейчас выступают за дополнительные исследования, чтобы определить, какие пробиотики полезны, а какие могут быть пустой тратой денег.

Что такое пробиотики?

Пробиотики — это микроорганизмы, в отношении которых научные исследования показали, что они могут быть полезны для вашего здоровья. Чаще всего это бактерии, но это могут быть и другие организмы, такие как дрожжи. В некоторых случаях они похожи на «хорошие», населяющие организм человека бактерии или являются теми же самыми бактериями, что обитают у людей, чаще всего в кишечнике.

Большинство пробиотиков-бактерий относятся к двум родам: лактобактерии (лат. Lactobacillus) и бифидобактерии (лат. Bifidobacterium), хотя надо знать, что существует много других видов бактерий-пробиотиков. Каждый род бактерий содержит значительное число видов, у каждого вида имеются различные штаммы. Это важно помнить, потому что разные штаммы могут быть по-разному полезными для различных органов вашего тела. Например, штамм Shirota вида Lactobacillus casei поддерживают иммунную систему и помогает продвижению пище через кишечник, штамм Bulgaricus вида Lactobacillus delbrueckii полезен для пациентов, не способных переваривать содержащуюся в натуральном молоке и большинстве молочных продуктах лактозу. В общем, не все пробиотики одинаковы и не все они работают одинаково.

Lactobacillus bulgaricusУченые до сих пор разбираются, как именно работают пробиотики. Пробиотики могут:

повышать эффективность иммунной системы, секретируя антитела к определенным вирусам
продуцировать предотвращающие различные инфекции вещества,
предотвращать прикрепление к стенке кишечника вредных для человека бактерий и тормозить их рост
стимулировать укрепление слизистого слоя в кишечнике в качестве барьера против инфекций
тормозить секрецию или разрушать токсины, выделяемые некоторыми «плохими» для человеческого организма бактериями
продуцировать витамины В, необходимые для метаболизма пищи, предотвращения анемии, возникающей при недостатке витаминов B6 и B12, а также поддержания здоровья кожи и нервной системы.
Применение пробиотиков при различных заболеваниях

Пробиотики чаще всего используются для улучшения функционирования пищеварительной системы. Так как существуют разные виды пробиотиков, важно найти правильный вариант, решающий интересующие вас вопросы вашего здоровья. Исследователи все еще не определили окончательно, какой из пробиотиков должен быть использован для конкретного заболеваний или состояния. Установлено, что пробиотики помогают регулировать прохождение пищи через кишечник. Они также могут помочь в лечении заболеваний пищеварительной системы, что представляет большой интерес для гастроэнтерологов. Наиболее часто пробиотики используют при лечении следующих заболеваний и состояний:

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это расстройство моторики кишечнике. СРК может сопровождаться диареями, запорами или попеременно: диарея/запор. Причиной СРК не являются травма или органические заболевания. Часто единственным способом диагностики СРК являются диагностические тесты и процедуры, исключающие другие возможных заболевания.

Пробиотики, в частности, Bifidobacterium infantis, Sacchromyces boulardii, Lactobacillus plantarum и комбинация пробиотиков могут помочь отрегулировать дефекации пациентам с СРК. Пробиотики также могут спсобствовать уменьшению вздутия живота от газов, что для больных СРК иногда является серьезной проблемой. Исследования, какие пробиотики лучше применять для лечения СРК, продолжаются.

Воспалительные заболевания кишечника

Хотя некоторые симптомы воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) те же, что и у СРК, однако они всё-таки различаются, поскольку при ВЗК происходит воспаление кишечника. В отличие от СКР, причиной ВЗК являются нарушения иммунной системы. Симптомы ВЗК включают абдоминальные колики, боль, диарею, потерю веса и кровь в кале. При болезни Крона изъязвления могут быть в любом отделе кишечника, в том числе в толстой и тонкой кишках. При язвенном колите воспаляться может только толстая кишка. Приступы воспаления могут приходить и уходить, но в некоторых случаях, контролировать состояние больного могут только отпускаемые по рецепту лекарства.

Некоторые исследования показывают, что пробиотики могут помочь уменьшить воспаление и оттянуть следующий приступ болезни. Язвенный колит, возможно, лучше реагирует на пробиотики, чем болезнь Крона. В настоящее время в отношении ВЗК считаются наиболее эффективными штамм Nissle кишечной палочки (лат. Escherichia coli), а также смесь из нескольких штаммов лактобактерий, бифидобактерий и стрептококков. Исследования в отношении определения лучших для лечения ВЗК пробиотиков продолжаются.

Инфекционная диарея

БАД Бифиформ МалышИнфекционная диарея вызывается бактериями, вирусами или паразитами. Существуют доказательства того, что такие пробиотики, как Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus casei могут быть особенно полезны при лечении диареи, вызванной ротавирусной инфекцией, которая часто поражает младенцев и маленьких детей. Некоторые штаммы Lactobacillus и штамм дрожжей Saccharomyces boulardii могут помочь в лечении и сократить курс инфекционной диареи.

Антибиотико-ассоциированная диарея

Иногда прием антибиотиков может привести к инфекционной диареи. Это происходит из-за того, что антибиотики могут уничтожить в кишечнике полезные микроорганизмы, в отсутствии которых возможно резкое увеличение количества патогенных микроорганизмов, в обычной ситуации не создающих для человека никаких проблем. Один из таких болезнетворных микробов — бактерия Clostridium difficile, являющаяся основной причиной диареи у нуждающихся в длительном лечении и находящихся, например, в госпиталях или домах престарелых пациентов. Проблема с Clostridium difficile заключается в том, что вызываемая ей инфекция часто сопровождается рецидивами, но есть доказательства того, что прием пробиотиков, таких как Saccharomyces boulardii может помочь предотвратить это. Существует также доказательства того, что прием пробиотиков одновременно с антибиотиками может помочь предотвратить антибиотико-ассоциированную диарею.

Диарея путешественников

У путешествующих или выезжающих за границу, вследствие воздействия на организм новых, как правило, безвредных бактерий, нередко случаются инфекционные диареи, так называемые «диареи путешественников». Большинство исследований показывают, что пробиотики не являются очень эффективными в предотвращении или лечении «диареи путешественников» у взрослых. Ученые сталкиваются с проблемой определения того, какие пробиотики могут быть полезными при «диареи путешественников», так как число направлений поездок и количество различных бактерий, с которыми путешественники могут встретиться, велико.

Другие области применения

Другие потенциальные области применения пробиотиков включают: поддержание здоровья полости рта, профилактику и лечение таких заболеваний кожи, как экзема, укрепление здоровья мочевых путей и влагалища, а также предотвращение аллергий (особенно у детей). В этих направлений существует не так много исследований, как в отношении пищеварительной системы и они противоречивы.

Безопасны ли пробиотики?

Принято считать, что большинство пробиотиков являются безопасными, хотя пока не известно, безопасны ли они для пациентов с тяжелыми нарушениями иммунной системы. Они могут потребляться людьми, у которых нет диагностированных проблем с органами пищеварения. Их безопасность очевидна, так как они имеют долгую историю использования в молочных продуктах, как йогурт, сыр и молоко.

Тем не менее, прежде чем добавлять эти или любые другие пробиотики в ваш рацион, вам следует поговорить с врачом. Пробиотики могут оказаться неприемлемыми для пожилых людей. Некоторые пробиотики могут помешать действию определенных лекарств или взаимодействовать с ними. Врач на основе вашей истории болезни сможет помочь вам определить, существуют ли полезные для вас пробиотики.

В последние годы выросло число исследований, посвященных влиянию пробиотиков на детей. Хотя исследования показали, что пробиотики могут помочь в лечении инфекционной диареи у младенцев и маленьких детей, исследователи не уверены, что пробиотики очень полезны, особенно для детей с болезнью Крона или другими воспалительными заболеваниями кишечника. Прежде чем давать пробиотики ребенку, проконсультируйтесь с педиатром.

Исключением является грудное вскармливание. Грудное молоко способствует росту нормальной кишечной микрофлоры, которая является важной для развития иммунной и пищеварительной систем ребенка. Это одна из причин, почему врачи настоятельно рекомендуем матерей кормить грудью своих детей.

Lactobacillus casei shirota В целом, ученые считают, что необходимы дополнительные исследования, прежде чем они могут сделать окончательный вывод о безопасности пробиотиков в целом или об отдельных видах и штаммах. Будущие исследования покажут, могут ли пробиотики использоваться для лечения заболеваний, являются ли они безопасными для применения в течение длительного времени, и допустимо ли принимать слишком много пробиотиков или смешивать их неподобающим образом. Эти исследования также дадут нам указания, какие пробиотики необходимо применять при различных проблемах со здоровьем.

Имейте в виду, что пробиотики считаются биологически активными добавками и, в отличие от лекарств, не регулируется FDA. Они не стандартизованы, то есть они сделаны по-разному в разных компаниях и имеют различные добавки. И их пробиотическое действие может отличаться от бренда к бренду и даже от партии к партии в пределах той же марки. Пробиотики также сильно различаются по стоимости, причем стоимость не обязательно отражает высокое качество.

Побочные эффекты тоже могут варьироваться. Наиболее распространенными побочными являются пучение и метеоризм, как правило, легкие и временные. Более серьезные побочные эффекты включают аллергические реакции либо непосредственно на пробиотики, либо на других ингредиенты пищевого продукта или добавки.

Выбор пробиотика

Пробиотики выпускаются в виде йогуртов и других молочные продуктов, шоколада, мюсли, батончиков, соков, порошков и капсул. Вы можете приобрести их в местном супермаркете или магазине здорового питания, а также в Интернете. Вот несколько советов, которые помогут вам выбрать пробиотик.

Изучите этикетку. Чем больше информации есть на этикетке, тем лучше. В идеале, на этикетке должна быть информация о том, какие штаммы каких видов пробиотических микроорганизмов и какое их количество будет живо в течение срока годности. Хотя некоторые продукты гарантируют определенное количество микроорганизмов в продукте на момент его производства, часто не совсем понятно, сколько останется живых микроорганизмов на время его потребления.

Позвоните производителю. К сожалению, на многих этикетках отсутствует информация, какой именно штамм имеется в продукте, многие приводят только список родов и видов, таких как Lactobacillus acidophilus или Bifidobacterium lactis. Если вы планируете принимать пробиотики для конкретных целей, позвоните в компанию и выясните, какие именно штаммы содержатся в её продуктах и какие исследования они сделали, чтобы доказать их полезность для здоровья. Также вы сможете поискать эту информацию на веб-сайте компании-производителя пробиотиков.

Остерегайтесь заказов через Интернет. При заказе продукта через Интернет убедитесь, что вы знаете компанию, у которой делаете заказ. Существует много мошенников, готовых отправить вам поддельные продукты, называемые ими пробиотиками. В лучшем случае, ингредиенты могут быть безобидны, как чесночный порошок. В худшем случае, в них может быть подмешано большое количество сильнодействующих добавок, рецептурных или неразрешенных к применению лекарств. Некоторые компании могут просто взять деньги и исчезнуть.

Имейте дело с хорошо зарекомендовавшими себя и известными вам компаниями. Чем дольше компания существует, тем больше вероятность того, что ее продукты проконтролированы и многократно изучены и тем больше для компании будет значить ее репутация. Вот некоторые производители, которые выпускают продукты с пробиотиками в течение продолжительного времени: Attune Foods, Culturelle, Dannon, Kraft, Nestle, VSL Pharmaceuticals, Procter & Gamble и Yakult.

Хранение пробиотиков

Последнее замечание. Не забывайте хранить пробиотики в соответствии с инструкциями на упаковке и убедитесь, что продукт имеет срок реализации или срок годности. Пробиотики — это живые организмы. Даже если они сухие и находятся в неактивном состоянии, в виде порошка или капсул, они должны храниться надлежащим образом, иначе они умрут. Некоторые из пробиотиков должны храниться в охлажденном состоянии, для других этого не требуется. Они также имеют срок годности, поэтому убедитесь, что вы используете их до истечения срока годности, указанного на упаковке.

Благодарности

Миссия Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) заключается в развитии в научной и практической гастроэнтерологии. Основанная в 1897 году, AGA является одним из старейших лечебно-профессиональным объединениям США. AGA объединяет около16000 врачей и ученых, занимающихся исследованием, диагностикой и лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени. Иyститут AGA выполняет организационные, научно-исследовательские и образовательные программы выполняются Институтом AGA. Эта брошюра была написана профессиональным медицинским писателем Терри Д’Арриго для Института AGA.

Институт AGA не поддерживает ни одного лекарства или добавки. Институт AGA распространяет информацию в образовательных целях для предоставления точной и полезных знаний о здоровье для широкой публики. Данная информация не предназначена для использования качестве медицинских советов и для диагностики. Информация, содержащаяся в этих брошюрах AGA не следует считать заменой консультации с медицинским работником. Если у вас есть вопросы или сомнения по поводу информации, содержащейся в этих брошюрах, обратитесь к лечащему врачу. Мы рекомендуем использовать информацию, содержащуюся в этих брошюрах с целью достижения диалога и партнерства с медицинскими работниками в вопросах вашего здоровья и лечения.

Брошюра написана профессиональным медицинским писателем Terri D’Arrigo и проверена гастроэнтерологами Richard Fedorak, John I. Allen и Linda A. Lee. Gastroscan . Ru

Лечение Болезни Крона. «КЛИНИКА КОЛОПРОКТОЛОГИИ МКНЦ».

Болезни, течение которых имеет сходство с БК

Язвенный колит
Иерсиниозный илеит
Tуберкулезный илеотифлит
Острый аппендицит
Аппендикулярный инфильтрат
Дивертикулит Меккеля
Воспалительные болезни  таза
Внематочная беременность
Кисты и опухоли яичников
Дивертикулит слепой кишки
Опухоли  илеоцекальной области
Ишемический  илеит
Радиационный энтерит
Амебиаз

Болезни, при которых возможны эрозивно-язвенные поражения тонкой кишки

Инфекции: бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные
Эозинофильный энтерит
Целиакия
Опухоли: рак, лимфома, саркома, метастазы
Ишемический энтерит
Уремический энтерит
Синдром Золлингер-Эллисона
Лекарственные поражения: ГКС, нестероидные противовоспалительные средства, хлористый калий и др.
Радиационный энтерит
Синдром Бехчета
Синдром «трансплантат против хозяина»

ГКС. Системные ГКС  относятся к высоко эффективным средствам для  подавления острой фазы и достижения  ремиссии  БК, но из-за осложнений, связанных с  необходимостью длительного применения, преимущества  в настоящее время отдаются топическим ГКС. Будесонид уступает по эффективности преднизолону, но не вызывает столь выраженного вторичного гипокортицизма. Топические ГКС рекомендуется использовать в качестве препаратов первой линии  для лечения  больных  с илеоцекальной локализацией БК средней и легкой степени тяжести. У больных с  обширным поражением кишки, при свищевой и стенозирующей формах БК будесонид не эффективен.

Иммуносупрессоры. Азатиоприн (АЗА) и 6 меркаптопурин (6-МП)  позволяют значительно уменьшить дозу ГКС у пациентов с активной БК, но увеличивают риск побочных эффектов (аллергия, лейкопения, панкреатит, и тошнота).  Иммуномодуляторы используют для лечения больных с гормонорезистентными и гормонозависимыми формами БК. Они  способствуют  поддержанию  ремиссии  меньшими дозами КС и  предотвращают рецидивы  после  хирургических операции. Эти свойства иммуномодуляторов проявляются при их длительном применении (годами) , что таит в себе возможность  развития лимфомы и других серьезных осложнений.

Антитела к α-ФНО.  Для лечения воспалительной (люминальной) формы БК средней и тяжелой степени тяжести применяют  инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА) и цертолизумабпегол. ИНФ  применяют из расчета  5 мг/кг , капельно внутривенно, по схеме 0, через 2 и 6 недель с последующим введением через каждые 8 недель. АДА и цертолизумабпегол применяют в виде подкожных инъекций.  Начальная доза АДА  составляет 160 мг, следующая доза 80 мг вводится через 2 недели и затем 40 мг каждые 2 недели. Цертолизумабпегол вводят подкожно  400 мг , затем через  2 и каждые 4 недели.

Антитела к α-ФНО показаны больным с тяжелой люминальной и свищевой формах  БК , применение их дает возможность отменить ГКС. Особенно эффективна комбинированная терапия с иммуномодуляторами. Применение ИНФ в сочетании с АЗА позволяет достигнуть полного восстановления слизистой оболочки кишки у значительного числа больных.

Антибиотики. Обоснованием применения антибиотиков служит  гипотеза о патогенетической связи БК с микрофлорой кишечника.   Особенно подробно исследовали эффективность  метронидазола, ципрофлоксацина. Имеются сообщения  о статистически существенном эффекте при свищевой форме БК и перианальных локализациях БК.

Метронидазол активен против анаэробных бактерий. Его можно успешно использовать в терапии колита Крона, при перианальных проявлениях и для профилактики послеоперационных рецидивов. Доза метронидазола составляет 10–20 мг/кг в сутки, но положительный эффект наступает не ранее чем через 4--6 нед.

Ципрофлоксацин особенно эффективен против кишечной палочки и энтеробактерий. Рифаксимин активен в отношении бактероидов и кишечной палочки.

В клинической практике антибиотики следует обязательно назначать в случае присоединения вторичной инфекции (появление высокой лихорадки на фоне лечения аминосалицилатами или преднизолоном), наличии гнойных осложнений, в том числе инфильтрата в брюшной полости.

Мезенхимальные стволовые клетки  (МСК)

 С 2005 г в МКНЦ совместно с ГУ Медицинским Радиологическим Научным Центром РАН (г.Обнинск) проводится изучение механизмов действия аллогенных МСК костного мозга и возможностей применения их в комплексной терапии ВЗК. Проведенные за этот период клинические наблюдения показали, что внутривенное вливание аллогенных МСК достоверно увеличивает продолжительность ремиссии и снижает риск развития рецидива по сравнению с больными, получавшими ГКС и АЗА, и сопоставимо с эффективностью ИНФ. Применение МСК позволило отменить у большинства больных ГКС и цитостатики, ограничившись применением препаратов 5-АСК. Впервые установлено, что МСК оказывают разнонаправленный регулирующий эффект на воспалительный процесс: стимулируют функциональную активность угнетенной иммунной системы, снижают интенсивность аутоиммунных реакций и активность иммунопатологических процессов. Трансплантация МСК  показана больным с гормонорезистентными, гормонозависимыми формами ВЗК, отличающимися высокой активностью воспалительного процесса на ранних стадиях заболеваниях. Накоплен клинический опыт, демонстрирующий снижение уровня антител к ИНФ после проведения системной трансплантации МСК, что способствует профилактике и преодолению вторичной неэффективности антицитокиновой терапии.

Применение МСК рассматривается как вариант лечения для свищевой и люминальной формы БК[Князев О.В., Парфенов А.И., Щербаков П.Л., Ручкина И.Н., Конопляников А.Г. Клеточная терапия рефрактерных форм болезни Крона.   Клеточные технологии в биологии и медицине  2013;3: 145–152.;  Ciccocioppo R, Bernardo M., Sgarella A. Autologous bone marrow-derived mesenchymal stromal cells in thetreatment of fistulising Crohn’s disease  Gut 2011;60 (6):788–798]. В 2012 г.  опубликованы результаты мета-анализа контролируемых исследований, в которых использовались культуры МСК при различных заболеваниях, а также на здоровых добровольцах. Основываясь на результатах проведенных клинических исследований, трансплантация МСК представляется безопасным методом лечения. Ни в одном случае не сообщалось о злокачественной трансформации после трансплантации МСК. Как показали наши  исследования, включение в комплексную терапию культуры МСК, позволяет повысить эффективность традиционной терапии ВЗК. Трансплантация МСК  уменьшают системную и топическую (в слизистой оболочке кишки)  продукцию провоспалительных цитокинов. МСК обладают способностью  направленно перемещаться в зону воспаления, подавлять его и одновременно стимулировать регенерацию ткани и способствовать  восстановлению чувствительности к предварительно неэффективной терапии  аутоиммунных заболеваний [Князев О.В., Парфенов А.И., Ручкина И.Н. и др. Новые возможности преодоления вторичной неэффективности антицитокиновой терапии у больных воспалительными заболеваниями кишечника. Тер.арх. 2013; 85 (2): 57-60]. На основании вышеизложенного трансплантацию аллогенных МСК костного мозга можно отнести к перспективному методу лечения БК.

Показания к назначению МСК

• БК тяжелой и средней степени тяжести.
• Впервые установленная БК
• Хроническое непрерывное и хроническое рецидивирующее течение БК.
• Свищевая форма БК.
• БК с системными проявлениями
• Гормональная зависимость и гормональная резистентность.
• Противорецидивная терапия.
• Уровень СРБ не менее 5 мг/л

Клеточная терапия показана:

• при активации оппортунистической инфекции на фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП)   и глюкокортикостероидами,
• в качестве комбинированной биологической терапии ВЗК одновременно с ГИБП с целью повышения эффективности противовоспалительной терапии и преодоления эффекта вторичной неэффективности ГИБП,
• при ранних стадиях заболевания,  до развития необратимых изменений в органах и тканях и глубокого угнетения иммунной системы.

Профилактика оппортунистических инфекций у пациентов с БК, получающих иммуносупрессивную терапию

К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся:

• Прием лекарственных средств: АЗА, внутривенная гормональная терапия 2 мг/кг или перорально более 20 мг в день в течение более 2 недель, биологическая терапия;
• Возраст старше 50 лет;
• Сопутствующие заболевания: хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет.

Указанные пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:

• Рекомбинантная вакцина против HBV;
• Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
• Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.

Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение БК тонкой кишки и илеоцекальной зоны

При  терминальном илеите  более чем у трети пациентов (30-39,6%)  формируется стриктура подвздошной кишки с  последующим развитием  стеноза   и явлениями  нарушения  кишечной проходимости.  При возникновении  стриктуры  подвздошной кишки или илеоцекального клапана уже после первого курса консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Повторный курс консервативной (гормональной) терапии не эффективен.  Операцией выбора у такого рода пациентов  является резекция  илеоцекального отдела с формированием илеоасцендоанастомоза. Расширение объема вмешательства до правосторонней гемиколэктомии  нецелесообразно, поскольку  частота  рецидива  заболевания  не зависит от объема удаления непораженных отделов кишечника.

  Альтернативой резекционным вмешательствам является  стриктуропластика, которая позволяет избежать обширных резекций тонкой кишки.  Выполнение этой операции возможно при длине охваченного стенозом  участка  не более 10см, т.е. при наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки,  включая стриктуры анастомоза  после предшествующей резекции.

Проведение  оперативного вмешательства на тонкой кишке и в илеоцекальной  зоне предпочтительно лапароскопическим способом.  При создании  кишечного соустья следует учесть , что  аппаратный  анастомоз по типу «бок-в- бок»  уменьшает риск его несостоятельности и последующего развития стриктуры. Одномоментное формирование одного или  двух анастомозов  не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива болезни. 

  У значительной части пациентов (23-48%)  высокая активность болезни Крона в форме терминального илеита  сопровождается образованием инфильтрата или абсцесса брюшной полости с возникновением наружных  или внутренних  кишечных  свищей. Такого рода осложнения требуют  активного назначения антибиотиков, а также дренирования абсцесса или резекции пораженного участка кишки.

 Наличие  инфильтрата и абсцесса являются противопоказанием для выполнения операции лапароскопическим способом.  Дренирование абсцесса может осуществляться вскрытием  его хирургическим путем или путем чрескожного дренирования. Дренирование абсцесса  под контролем ультразвукового исследования  следует проводить  в специализированных центрах и при наличии квалифицированных специалистов. Важно, что этот вариант вмешательства  может применяться  только при отсутствии стриктуры. Наличие стриктуры требует  хирургического пособия -  резекции  пораженного участка кишечника.

Противорецидивная терапия БК после хирургического  лечения

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению! в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет - у 36-61%, что диктует необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу БК.

К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип.

В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности ранее проводившейся противорецидивной терапии пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива. В группе низкого риска рецидива БК целесообразно назначение месалазина (4 г) или сульфасалазина (4 г). Пациенты из группы промежуточного риска являются кандидатами на°проведение терапии азатиоприном (2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурином (1,5 мг/кг/сут). Пациентам с высоким риском рецидива целесообразно еще до проведения контрольного эндоскопического исследования начать курс биологической терапии анти-ФНО-препаратами (ИНФ, адалимумаб, цертолизумабпегол).

Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 недели после оперативного вмешательства. Спустя 6-12 месяцев всем оперированным пациентам с БК показано проведение контрольного обследования, в первую очередь, эндоскопического.

Прогноз

БК характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются лишь у 10-20% больных, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у >90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов с БК, а у 35-60% в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется у 30% больных.

Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки.

Комментарии терапевта

БК – сложное хроническое аутоиммунное заболевание, далеко не всегда имеющее четко очерченную картину. В мире, включая высокоразвитые страны, отмечается высокий процент поздней диагностики заболевания, нередко на этапе осложнений. При этом, как и во многих других случаях, прогноз заболевания тем более благоприятен, чем ранее начато лечение. Поэтому, в случаях любых подозрений на БК (рецидивирующие боли в животе, особенно в правой подвздошной области, сочетающиеся с повышением температуры тела, диареей,  особенно  с примесью крови, а также рецидивирующие трещины прямой кишки или аутоиммунные поражения глаз, кожи, суставов) необходимо проводить диагностические мероприятия, позволяющие снять или подтвердить этот диагноз. Алгоритм обследования  показан на рис. 1 и основывается на поиске характерных для БК воспалительных изменений  в  любом отделе ЖКТ.  Он сводится: а) к  последовательной эндоскопической визуализации прямой и ободочной кишки, подвздошной, особенно дистальной ее части, тощей кишки и гастродуоденальной зоны; б) к  рентгенологическому (предпочтительнее МСКТ или МРТ энтерографии) поиску патологически измененных участков в виде стриктур, утолщений стенки, свищей и т.д.). В качестве скрининга воспалительного процесса в ЖКТ следует использовать тест на ФКП.

Лечение зависит от степени тяжести атаки БК, локализации воспаления и  системных (аутоиммунных) проявлений. Противовоспалительная терапия должна начинаться с применения системных или топических ГКС. Дальнейшая тактика строится на подключении азатиоприна или других  иммуносупрессоов с целью предупреждения иммунозависимости и иммунорефрактерности. При отсутствии эффекта должны быть назначены ГИБП: антитела к α-ФНО или  МСК с учетом  возможных противопоказаний.  Лечение целесообразно проводить в специализированных гастроэнтерологических отделениях.

Хирургические вмешательства применяются при возникновении осложнений – абсцессов, кишечных стриктур или свищей. Следует помнить, что оперативные вмешательства не являются излечивающими. Они позволяют лишь устранить осложнения. Как правило они носят резекционный характер, поэтому должны применяться только по строгим показаниям. Множественные повторные операции приводят к существенному укорочению кишечной трубки со всеми вытекающими последствиями в виде синдрома нарушенного всасывания и т.д.

Подробнее:

ovzk.blog

Опубликован первый случай успешного применения монотерапии Rituximab, в случае с патентом с БК, с осложнением Вируса Эпштейн Барра. Терапия Адалимумабом, оказалось неэффективным, в этом случае.

Автоперевод:

Резюме
Мы сообщаем о случае Вируса Эпштейн-Барра (EBV) - ведомый haemophagocytic лимфогистиоцитозом (HLH) у больного с Болезнью Крона, которого безуспешно лечили 6-mercaptopurine и адалимумабом, с которым справились благодаря монотерапии Rituximab.
Это - первый опубликованный случай, со взрослым пациентом, с EBV-ведомым HLH, при безуспешном использовании тиопуринов и воспалительного заболевания кишечника, с которым успешно справились монотерапией Rituximab. Здесь, мы обсудим предполагаемые иммунологические механизмы, которые могут способствовать этому потенциально опасному для жизни осложнению.

Abstract
We report a case of Epstein-Barr virus (EBV)-driven haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) in a man with Crohn's disease treated with 6-mercaptopurine and adalimumab therapy who was successfully treated with rituximab therapy alone. This is the first published case in an adult patient with EBV-driven HLH in the setting of thiopurine use and inflammatory bowel disease to be successfully treated with rituximab therapy alone. Here, we will discuss putative immunological mechanisms which may contribute to this potentially life-threatening complication.

2017 BMJ Publishing Group Ltd.