Общее число пациентов с ВЗК в России достигло в 2015 году 31 тысячу человек. «Точных данных нет, но в среднем язвенным колитом заболевает от 5 до 20 пациентов на 100 тысяч.
Частота болезни Крона - от 3 до 15 пациентов на 100 тысяч. При этом показатель заболеваемости растет катастрофическими темпами в среднем на 11% в год», - уточнила эксперт.

В России терапевты не имеют достаточно знаний в отношении диагностики воспалительных заболеваний кишечника и не направляют своевременно таких пациентов к врачам-гастроэнтерологам. Об этом заявила руководитель Санкт-Петербургского городского центра воспалительных заболеваний кишечника Анастасия Сегаль на пресс-конференции 19 мая.

Причина недостаточной диагностики и в том, что сами заболевания встречаются редко. К тому же нет однозначных критериев для диагностики данной патологии. Впрочем, по словам Анастасии Сегаль, сегодня сроки постановки диагноза стали значительно меньше. Язвенный колит в среднем диагностируется в течение полутора лет, болезнь Крона - порядка 3,5-4 года.
Сами пациенты с момента появления жалоб оттягивают визит к врачу и пытаются справиться с проблемой самостоятельно. Тогда как по тяжести и частоте осложнений болезнь Крона и язвенный колит занимают одно из первых мест среди болезней желудочно-кишечного тракта. Периоды обострения сменяются ремиссиями, и в итоге человек может испытывать иллюзию выздоровления и не обращаться за медицинской помощью. «Из-за несвоевременного обращения за помощью и поздней диагностики у взрослых пациентов с ВЗК преобладают среднетяжелая и тяжелая формы заболевания, что составляет две трети от всех случаев», - комментирует Анастасия Сегаль.

Плюсы и минусы терапии моноклональными антителами

В настоящее время показано, что используемые терапевтические антитела помимо прямого действия выполняют иммуноопосредованные эффекторные функции, включая антителозависимую и комплемент-зависимую цитотоксичность.

Таким образом, моноклональные антитела могут способствовать активации опухолеспецифического иммунного ответа.

Производство моноклональных антител является наиболее быстро развивающимся сегментом фармацевтической индустрии, составляющим третью часть всех биотехнологических продуктов.

В 2007 г. терапевтические моноклональные антитела, основная часть которых направлена на терапию онкологических и аутоиммунных заболеваний, принесли биотехнологическим компаниям США больше 26 млрд. долларов.

В этот же год около 50 биотехнологических компаний начали клинические испытания своих противораковых моноклональных антител в медицинских центрах по всему миру.

По итогам 2010 г. два моноклональных антитела – Rituxan/MabThera и Remicade – вошли в Toп-5 блокбастеров среди биотехнологических препаратов. В 2015 г. все существующие на рынке препараты (60 млрд. долл. ежегодных продаж) утратят патентную защиту, и, по мнению компании Sandoz (лидера среди генерических компаний в области препаратов класса biosimilar), рынок продаж подобных биотехнологических препаратов увеличится с 250 млн. в 2010 до 20 млрд. долл. к 2020 г.

В 2010 г. FDA получены сведения о 30 случаях развитии раковых заболеваний у детей, принимавших ингибиторы фактора некроза альфа (TNFalfa) – Humira и Remicade. Примерно в половине всех случаев обнаружены лимфомы, включая ходжкинскую и неходжкинскую. В других случаях сообщалось о развитии лейкемий, меланомы и солидных опухолей.

Развитие подобных осложнений вполне прогнозируемо. Клетки иммунной системы и другие соматические клетки взаимодействуют между собой с помощью широкого спектра медиаторов, в частности цитокинов и ростовых факторов. Это взаимодействие носит характер каскадных реакций и регуляции по типу обратной связи. Развитие патологического процесса нарушает тонкий баланс, вызывая дисрегуляцию межклеточных взаимодействий, которое проявляется в виде иммуновоспалительных и аутоиммунных процессов, опухолевого роста и т.д.

Подробнее ovzk.blog

ЛЕЧЕНИЕ ВЗК БИОПРЕПАРАТАМИ

Перед назначением инфликсимаба обязательным является исключение туберкулеза с помощью реакции Манту и рентгенологического исследования легких. При подозрении на абсцедирование показана компъютерная томография. Многократно в качестве казуистики или единичных наблюдений сообщалось о развитии лимфом при лечении инфликсимабом. Однако в больших исследованиях ни при БК, ни при ревматоидном артрите не установлено статистически достоверного учащения развития лимфом (25). Следует указать, что недавно проведенный метаанализ показал при ревматоидном артрите в условиях применения анти-ФНО-α -терапии в три раза повышенный риск развития злокачественных заболеваний и в два раза повышенный риск развития тяжелых инфекций (26). Уже из этих соображений лечение инфликсимабом должно ограничиваться применением у больных, рефрактерных к другим методам лечения.
Aдалимумаб - препарат моноклональных антител, синтезирующихся на основе генетического материала лимфоцитов человека. Отличается от инфликсимаба тем, что вариабильный и неизменяемый регион антитела идентичны человеческим. Отсутствие нечеловеческих или искусственных секвенций в молекуле препарата снижает его иммунотоксичность и потому предполагаются преимущества в условиях долговременного лечения. Вводится препарат подкожно. Период полувыведения составляет 10 дней. 
Адалимумаб исследован у 299 больных БК на предмет достижения ремиссии заболевания. Больные были рандомизированы на 4 группы: с тремя различными дозами препарата и группа, получавшая плацебо. После первоначальной подкожной инъекции спустя две недели вводили половинную дозу препарата. Спустя 4 недели при оптимальной дозе (160 и 80 мг) ремиссия достигалась у 36% больных (27). При дальнейшем применении адалимумаба у лиц, первоначально реагировавших положительно на лечение, ремиссия, как правило, сохранялась и дальше. В течении года подкожно каждые две недели инъецировали 80 мг адалимумаба. У 80% больных сохранялась устойчивая ремиссия (28). 

В большом рандомизированном, плацебо-контролированном исследовании СНАRМ изучали эффективность длительного применения адалимумаба при хронической активной форме БК (29). Наблюдали 499 больных БК в течение 56 недель, которые в первые 4 недели положительно реагировали на инициальную терапию адалимумабом (58%). Вводили 40 мг препарата или плацебо еженедельно или раз в 2 недели. Различий в эффективности между вариантами применения адалимумаба не найдено; оба были достоверно лучше плацебо. Ремиссия сохранялась у 36% больных. У 29% удалось отменить глюкокортикоиды (в плацебо-группе – у 6%). Спустя год фистулы не регистрировались у 30%, при применении плацебо – у 13%. Эффект сохранения ремиссии не зависел от  одновременного применения классических иммуносупресоров.
Интересны результаты исследования эффективности адалимумаба у лиц, не реагировавших на инфликсимаб. У 325 подобных больных сравнивали эффект адалимумаба (160 мг и спустя две недели 80 мг) и плацебо. Адалимумаб привел к ремиссии у 21% больных, плацебо – у 7% (30).

При применении адалимумаба 58% больных БК реагируют развитием ремиссии заболевания, которая спустя год регистрируется у 36%.

Основываясь на быстром достижении эффекта антагонисты ФНО-α применяются временно, до наступления действия азатиоприна или других супресивных препаратов. Следует отметить, что исследования комбинации лечения антагонистами ФНО-α  и классических иммуносупресоров начаты, но результатов пока мало. Соответственно нет и обоснованных рекомендаций подобной схемы лечения.

Эффективность длительного применения антител к ФНО-α для сохранения ремиссии заболевания соответствующими исследованиями доказана. Синергизм иммуносупресивных препаратов и антител к ФНО-α не продемонстрирован. Поэтому рекомендуется только монотерапия последними.
Установленное повышение общей смертности при БК при применении антител к ФНО-α имеет серьезное клиническое значение. До сих пор не ясно, в чем причина подобного повышения смертности: действие ли это собственно антител к ФНО-α или результат их комбинированного применения с иммуносупресивными медикаментами и системными глюкокортикоидами. Все проводимые и планируемые исследования должны предусматривать анализ этой проблемы.

ПОДРОБНЕЕ: ovzk.blog

Сколько раз нас обследуют?
Рентген, Компьютерная Томография (КТ), МРТ, УЗИ, ирриго...
Опасно ли это?

OVZK.BLOG

Процедура Эффективная доза облучения Сопоставимо с природным облучением, полученным за указанный промежуток времени
Рентгенография грудной клетки 0,1 мЗв 10 дней
Флюорография грудной клетки 0,3 мЗв 30 дней
КТ органов брюшной полости и таза 10 мЗв 3 года
Компьютерная томография всего тела 10 мЗв 3 года
Внутривенная пиелография 3 мЗв 1 год
Рентгенография – верхний желудка и тонкого кишечника 8 мЗв 3 года
Рентгенография толстого кишечника 6 мЗв 2 года
Рентгенография позвоночника 1,5 мЗв 6 месяцев
Рентгенография костей рук или ног 0,001 мЗв Менее 1 дня
Компьютерная томография – голова 2 мЗв 8 месяцев
Компьютерная томография позвоночника 6 мЗв 2 года
Миелография 4 мЗв 16 месяцев
КТ органов грудной клетки 7 мЗв 2 года
Микционная цистоуретрография 5-10 лет: 1,6 мЗв
Грудной ребенок: 0,8 мЗв 6 месяцев. 3 месяца

КТ черепа и околоносовых пазух 0,6 мЗв 2 месяца
Денситометрия костей (определение плотности костей) 0,001 мЗв Менее 1 дня
Галактография 0,7 мЗв 3 месяца
Гистеросальпингография 1 мЗв 4 месяца
Маммография 0,7 мЗв 3 месяца
*1 рем = 10 мЗв

Некоторые пункты документа:

7.9. Установленный норматив годового профилактического облучения при проведении профилактических медицинских рентгенологических исследований и научных исследований практически здоровых лиц 1 мЗв. Проведение профилактических обследований методом рентгеноскопии не допускается. Проведение научных исследований с источниками излучения на людях осуществляется по решению федерального органа управления здравоохранения. При этом требуется обязательное письменное согласие испытуемого и предоставление ему информации о возможных последствиях облучения.

7.10. Пределы доз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются. Для оптимизации мер защиты пациента необходимо выполнять требования п. 2.2 настоящих Правил.

При достижении накопленной дозы медицинского диагностического облучения пациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненными показаниями. При получении лицами из населения эффективной дозы облучения за год более 200 мЗв, или накопленной дозы более 500 мЗв от одного из основных источников облучения, или 1000 мЗв от всех источников облучения необходимо специальное медицинское обследование, организуемое органами управления здравоохранением.

7.12. При рентгенологическом исследовании обязательно проводится экранирование области таза, щитовидной железы, глаз и других частей тела, особенно у лиц репродуктивного возраста. У детей ранних возрастов должно быть обеспечено экранирование всего тела за пределами исследуемой области.

7.15. При направлении женщин в детородном возрасте на рентгенологическое исследование лечащий врач и рентгенолог уточняют время последней менструации с целью выбора времени проведения рентгенологической процедуры. Рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта, урографию, рентгенографию тазобедренного сустава и другие исследования, связанные с лучевой нагрузкой на гонады, рекомендуется проводить в течение первой декады менструального цикла.

[Моё примечание – в разделе 7 –«Требования по обеспечению радиационной безопасности пациентов и населения» есть упоминание о двух группах пациентов, которым необходимо снизить по возможности уровень облучения – беременные и дети. Про кормящих там нет ни слова, что говорит об отсутствии противопоказаний для рентгенологических исследований.]

Рентгенологические обследования во время кормления грудью

Любые процедуры с использование рентгеновского излучения (обычный рентген, флюорография, компьютерная томография) безопасны для кормящих матерей. Рентгеновские лучи не влияют на состав грудного молока. При необходимости проведения рентгенологического обследований у кормящей матери нет никакой необходимости прерывать грудное вскармливание или сцеживать молоко.

В случае кормящих матерей определенную опасность представляют только рентгенологические обследования, которые предполагают введение в организм радиоактивных веществ (например, радиоактивный йод). Перед такими обследованиями кормящим матерям необходимо сообщить врачам о лактации, так как некоторые лекарственные препараты, используемые в ходе проведения обследования, могут попасть в молоко. Для того чтобы избежать воздействия радиоактивных веществ на организм ребенка, врачи, скорее всего, порекомендуют матери на короткое время прервать кормление, в зависимости от типа и количества используемого радиоактивного вещества (радионуклида).

Подробнее ovzk.blog

Что такое аутоиммунные заболевания?

Отвечает Александр Григорьевич Румянцев, генеральный директор ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва и детский гематолог Минздрава РФ:

На сегодняшний день в мире насчитывался около 80, а по некоторым данным более 100 аутоиммунных заболеваний. Среди наиболее распространенных ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса, рассеянный склероз, болезнь Крона, васкулиты, системная красная волчанка, целиакия, синдром Шегрена, псориаз, сахарный диабет 1 типа, антифосфолипидный синдром, аллергии, анкилозирующий спондилит, витилиго.

...вирусы и другие агенты могут выступать провокаторами определенной реакции. Вирус время от времени может реактивироваться, поскольку сидит внутри клетки. Таким образом, он становится недоступным для иммунной системы, поскольку она действует на межклеточном уровне, при взаимодействии двух или более клеток. В этом случае требуются специальные подходы к генной терапии с тем, чтобы заблокировать вирус, тогда заболевание купируется и прекращается.

По статистике Национального института здоровья, в США аутоиммунными заболеваниями страдают более 25 миллионов человек, что превышает количество больных сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми  и онкологическими заболеваниями. В России такой статистики пока нет, в том числе, потому что общественность не воспринимает проблему как целостную и не борется с ней системно.

..."

В-третьих, заболевания могут развиться вследствие вирусных или бактериальных инфекций.

В-четвертых, по причине неправильного питания: еда быстрого приготовления, еда с большим количеством всяких добавок, консервантов и соли. Почему? Потому что нарушается целостность эпителиального слоя кишечника, ухудшается работа микробиоты – живого бактериального организма в нашем кишечнике.

Подробнее читайте: ovzk.blog

После любого лечения антибиотиками, антибактериальными препаратами, химиотерапии, колоноскопии, после хирургических операций и т.д., а также при обострении хронических заболеваний, дисбактериоз кишечника играет одну из основных ролей, в курсе лечения. Печально, что многие медицинские работники, не объясняют - насколько это важный момент.

А ведь документ "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА" был разработан и имеет историческое значение.

---

Отраслевой стандарт система стандартизации в здравоохранении российской федерации протокол ведения больных. дисбактериоз кишечника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

9 июня 2003 г.

N 231

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003) (приложение).

Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение

УТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава России

от 09.06.2003 г. N 231

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА

Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003 "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора А.И.Вялкова Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (П.А.Воробьев, А.А.Воробьев, Е.В.Илюхина, Д.В.Лукьянцева, С.Г.Горохова), Российским государственным медицинским университетом Минздрава России (А.А.Новокшонов, В.Ф.Учайкин), НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика Н.Ф.Гамалеи РАМН (В.М.Бондаренко, В.Г.Лиходед), Московским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (Н.М.Грачева, О.С.Партин), Центром дисбактериозов и детоксикации ЗАО "Партнер" (Е.О.Дорошенко, Е.А.Лыкова, Т.В.Мацулевич), НИИ питания РАМН (И.Я.Конь, В.А.Тутельян), Научным центром здоровья детей РАМН (М.О.Гаспарян), Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом им. М.Ф.Владимирского (Л.В.Феклисова).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

    ДК      дисбактериоз кишечника;

    КОЕ     колониеобразующие единицы;

    МКБ     Международная классификация болезней;

    ОСТ     Отраслевой стандарт.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан для решения следующих задач:

- Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.

- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с дисбактериозом кишечника.

- Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с дисбактериозом кишечника.

- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения требований настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения любого профиля всех уровней, включая педиатрические учреждения и отделения и учреждения, осуществляющие амбулаторную помощь, за исключением службы скорой и неотложной медицинской помощи.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.

2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.

4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.

5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

6. Доказательства, полученные на отдельных больных.

Подробнее читайте: ovzk.blog

Приведем некоторые интересные факты:

Микроорганизмов в нашем организме в 10 раз больше, чем собственных клеток.
Бактериями заселены практически все поверхности тела человека.
Суммарный вес бактерий достигает 3-4 кг.
Основное «место обитания» бактерий - кишечник (на него приходится от 1,5 до 3 кг от общего веса).
Суммарное количество бактериальных генов примерно в 100 раз больше генов человека (т.е. 99% генетической информации принадлежит не человеку, а населяющим его микроорганизмам).
5-10% энергии из потребляемых продуктов мы получаем за счет бактерий.
В организме человека по меньшей мере 400-500 видов бактерий. Постоянный состав бактериальных «жильцов» включает свыше 200 видов.

Микрофлора как отдельный орган

Микрофлора (или микробиота) - это совокупность всех микроорганизмов человека (бифидобактерии, лактобактерии, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, гнилостные бактерии, аэробные, анаэробные микробы). Микрофлора оказывает сильнейшее влияние на здоровье человека. По выполняемым функциям её без зазрения совести можно причислить к отдельному органу человеческого тела.

Основные функции микрофлоры:
выведение токсинов;
синтез витаминов;
контроль обменных процессов;
участие в синтезе аминокислот;
участие в усвоении кальция;
поддержание здорового состояния слизистой кишечника;
стимуляция перистальтики;
регулирование иммунитета.

Что происходит при нарушениях в балансе микрофлоры

Обитающие в нашем организме «жильцы» в большинстве своем призваны помогать нашему организму. Это разнообразные полезные бактерии, защищающие нас от врагов - патогенных бактерий, которые приводят к различным заболеваниям. Полезных бактерий должно быть в разы больше. Если организм находится под их защитой, то человек чувствует себя хорошо.

Нормальное соотношение числа полезных бактерий к патогенным в процентах приблизительно равно 80:20 соответственно.

Когда происходит сбой в микрофлоре, то количество патогенов возрастает, они начинают вытеснять полезные бактерии.

Если количество патогенов начинает превышать 20%, то иммунитет человека слабеет, замедляются метаболические и биохимические процессы, он становится более уязвимым и заболевает. Нарушение баланса микрофлоры называют дисбактериозом (или дисбиозом). Однако считается нормальным, если у здорового человека выявляют наличие патогенов. В некоторых количествах патогенные микроорганизмы будут присутствовать всегда.

Любопытно, что есть и бактерии - лицемеры, которые в науке называют «условно - патогенными». Они совершенно безобидны только до того момента, когда у человека резко снижается иммунитет. Как только происходит истощение защитных сил организма, они переходят на сторону зла.

Как сохранить баланс микрофлоры?

Вот некоторые советы:
укрепляйте иммунитет, занимайтесь спортом;
переходите на правильное питание;
старайтесь избегать состояния стресса;
откажитесь от вредных привычек;
высыпайтесь;
принимайте пробиотические препараты (пробиотики):
- после приема антибиотиков;
- после отравлений и интоксикации организма;
- при различных заболеваниях, вызванных дисбактериозом и иммунодефицитом (а это 90% всех заболеваний).

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА 1977 год

Утверждаю

Заместитель Начальника

Главного управления

научно-исследовательских

институтов и координации

научных исследований

Н.А.ДЕМИДОВ

14 апреля 1977 года

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методические рекомендации подготовлены Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии МЗ РСФСР.

Введение

Тактика лечения любого болезненного процесса зависит от знания его причин. В раскрытии этиологии кишечных заболеваний решающее значение имеют результаты бактериологического исследования. Особые трудности представляет расшифровка острых, и особенно длительно протекающих кишечных заболеваний, инфекционную природу которых нельзя доказать ни бактериологически, ни эпидемиологически. А тот факт, что в последние годы значительно ухудшились результаты антибиотикотерапии кишечных заболеваний, является одним из аргументов против инфекционной природы определенного числа кишечных расстройств.

Учитывая, что этиологически нерасшифрованные заболевания составляют 40 - 50% общей суммы кишечных расстройств, раскрытие их природы требует большого внимания микробиологов, инфекционистов, эпидемиологов. Становится очевидным, что проблема борьбы с кишечными заболеваниями требует новых подходов для понимания причин дисфункции кишечника при отсутствии выделения патогенных энтеробактерий - шигелл, сальмонелл.

К настоящему времени общепризнано, что при установлении природы кишечных расстройств нельзя игнорировать значение состава микрофлоры кишечника для его нормальной функциональной деятельности. Макроорганизм и населяющая его микрофлора, в том числе кишечника, являются сбалансированной экологической системой. Более того, в самом кишечном биоценозе существуют коррелятивные связи между отдельными родами, видами бактерий. Качественное или количественное изменение одного из компонентов биоценоза оказывает влияние на всю систему в целом. Нарушение же сложившегося в процессе эволюции биологического равновесия между микробной флорой и организмом не может быть для последнего безразличным. Поэтому при затяжных кишечных заболеваниях следует учесть, что они могут поддерживаться развившимся дисбактериозом кишечника. Это должно явиться основанием для определения в этих случаях качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

Накопленные наблюдения не только об отсутствии эффекта от этиотропной терапии (антибиотиками, химиопрепаратами) значительного числа острых, и особенно хронических, кишечных заболеваний, но об усугублении и более длительном течении болезненного процесса на фоне развившегося при этом дисбактериоза кишечника привели к тому, что в последние годы кишечные заболевания, связанные с дисбактериозом, получили самостоятельное место в клинике.

Установление роли дисбактериоза в патогенезе кишечных расстройств весьма важно и с эпидемиологических позиций. Кишечные заболевания, развившиеся на фоне дисбактериоза, не нуждаются в комплексе противоэпидемических мероприятий, применяемых при заболеваниях инфекционной природы.

Таким образом, показаниями к исследованию состояния кишечной бактериальной флоры являются:

1. Длительно протекающие кишечные расстройства, при которых не удается выделить патогенные энтеробактерии;
2. Затянувшийся период реконвалесценции после перенесенной острой дизентерии и других кишечных инфекций;
3. Дисфункция кишечника на фоне применения антибиотиков разными контингентами больных или длительного контакта с антибактериальными препаратами (на производстве антибиотиков, медперсонала и др.).

Первое издание методических материалов по бактериологической диагностике дисбактериоза кишечника 1969 года нашло применение как в научно-исследовательских, так и в практических диагностических лабораториях. Однако тираж первого издания не мог удовлетворить запросы специалистов. Кроме того, за прошедший период накоплены дополнительные материалы, которые вошли во второе издание.

1. МИКРОФЛОРА КИШЕЧНИКА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

Организм человека находится в постоянном взаимодействии с окружающей средой. Между тем из огромного числа микроорганизмов, непрерывно попадающих в пищеварительный тракт человека, только определенные роды, виды микробов нашли в кишечнике человека благоприятные условия существования; в процессе длительной эволюции они закрепились в кишечнике и составили его облигатную микрофлору, выполняющую важные для организма физиологические функции. Нельзя при этом не учесть, что отдельные факторы, такие как характер питания, сезон года, возраст, оказывают некоторое влияние на состав микрофлоры кишечника. С возрастом, например, происходит сдвиг в сторону увеличения грамположительной, гемолитической микрофлоры. Однако колебания, связанные с этими воздействиями, невелики, а способность здорового организма к саморегуляции обеспечивает быстрое восстановление относительного постоянства нормального биоценоза.

Из представителей облигатной микрофлоры кишечника прежде всего следует назвать бифидобактерии (Bifidobacterium) среди анаэробных микробов и кишечную палочку (Escherichia) - среди аэробных.

   Основную микрофлору здоровых новорожденных детей, находящихся

на естественном вскармливании, составляют бифидобактерии, которые

                                                     -8     -11

обнаруживаются в   больших разведениях   фекалий (10   - 10   ).

Количество их составляет 85 - 95% числа всех микробов кишечника.

Число кишечных палочек в стуле у этих детей невелико. При переходе

на прикорм и более разнообразную пищу увеличивается количество

кишечной палочки, ацидофильных микробов, энтерококка. Вместе с

тем   в противовес   существовавшему   ранее   представлению   о

преобладании анаэробных микробов только у детей, находящихся на

грудном   вскармливании,   установлено,   что полного вытеснения

бифидобактерий не происходит, в норме они продолжают оставаться в

толстом кишечнике в значительных количествах в течение всей жизни

человека. Основные различия микрофлоры детей раннего возраста и

старших   контингентов   в   разных   количественных соотношениях

бифидобактерий и кишечной палочки.

У детей ясельного возраста аэробная кишечная микрофлора характеризуется еще более высоким содержанием кишечной палочки, энтерококка. У небольшого числа детей этого возраста выделяются лактозодефективные энтеробактерии и стафилококк. Среди аэробных энтеробактерий у здоровых детей, по данным Н.Д. Стерлиговой (1975), в фекалиях обнаруживаются кроме эшерихий и другие условно-патогенные бактерии семейства кишечных. Так, микробы рода Proteus выделяют 6 - 7% детей, каждый из родов Citrobacter, Enterobacter, Serratia - 1,0 - 1,4% здоровых детей. В анаэробной микрофлоре, как и у детей раннего возраста, преобладают бифидобактерии.

У здорового взрослого человека, не принимавшего до исследования антибиотиков и химиопрепаратов, основная аэробная микрофлора представлена на 90 - 95% полноценной в ферментативном отношении кишечной палочкой, которая разлагает в течение 18 - 20 часов лактозу и растет на среде Эндо в виде темно-красных колоний с металлическим блеском. Выделенные из этих колоний культуры расщепляют лактозу, глюкозу, маннит, мальтозу с образованием кислоты и газа; редко ферментируют сахарозу; образуют индол, сероводород, створаживают молоко, обладают активной подвижностью. Среднее количество кишечной палочки в 1 г фекалий составляет 300 - 400 млн. на средах Эндо и Левина и 800 млн. на 5% кровяном агаре.

У здоровых взрослых людей в 1,5% случаев обнаруживается кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами в первой генерации, которая растет на среде Эндо в виде бледно-розовых колоний. При последующем пересеве (вторая генерация) выделенная культура расщепляет лактозу до конца; количество ее в среднем составляет 21 млн./г фекалий. Гемолизирующие эшерихии, как правило, в фекалиях здоровых людей не обнаруживаются.

Лактозонегативные энтеробактерии обнаружены у 5,1% обследованных здоровых лиц (в среднем 24,9 млн./г). Последующая идентификация выделенных с первичного посева культур как из лактозонегативных, так и лактозоположительных колоний позволяет установить, что у взрослых людей среди представителей аэробной микрофлоры обнаруживаются различные роды условно-патогенных энтеробактерий, например, Citrobacter - у 3%, Enterobacter - у 1 - 1,5% и т.д. Однако определить количественное содержание каждого из указанных родов в 1 г фекалий не представляется возможным, так как подавляющее большинство этих родовых групп условно-патогенных энтеробактерий содержат варианты как ферментирующие, так и не ферментирующие лактозу; поэтому в первичном посеве трудно определить процентное содержание микробов каждого из этих родов энтеробактерий.

Энтерококк обнаружен у 20% взрослых людей при среднем количестве 634 млн./г. Энтерококк представляет собой диплококки удлиненной формы, более полиморфные, чем стрептококк и пневмококк; окрашивается положительно по Граму, неподвижен, желатин не разжижает, молоко не створаживает. Энтерококк в отличие от стрептококка дает в бульоне диффузный рост. От стрептококка его можно дифференцировать по ряду тестов: энтерококк разлагает маннит, растет на средах, содержащих 40% желчи, в молоке с 0,1% метиленовой сини редуцирует последнюю, устойчив к воздействию высокой температуры (до 60°).

Негемолизирующий и гемолизирующий стафилококк выделяют 2,2 - 1,5% взрослых людей, при этом средние числовые показатели негемолизующего стафилококка во много раз больше, чем гемолизирующего - 417 млн./г и 90 млн./г соответственно.

Грибы рода кандида почти, как правило, в посевах фекалий здоровых людей не обнаруживаются.

Молочнокислые микробы представляют сборную группу микроорганизмов, в которую входят ацидофильная и другие молочнокислые палочки, молочнокислые стрептококки, стрептобактерии. Они окрашиваются по Граму положительно, спор не образуют, неподвижны, молоко створаживают. Молочнокислые микробы требуют для культивирования сложных по составу питательных сред.

   В   анаэробной   микрофлоре   кишечника   здорового   человека

облигатными   являются бифидобактерии. Они обнаружены у 92,7%

взрослых людей. Количественное содержание их значительно: в 96,1%

                                                  -11

проб они выделены из фекалий, разведенных до 10   , т.е. в 1 г

фекалий   они   составляют   сотни   миллиардов   микробных   тел.

Морфологически   бифидобактерии   имеют   разветвления на концах

палочек, могут быть в форме римской цифры V или гантелей с

колбовидными утолщениями на концах, часто скопления их имеют вид

китайских   иероглифов.   Бифидобактерии   окрашиваются по Граму

положительно (редко встречаются и грамотрицательные), образуют

кислоту без газообразования на средах с лактозой, глюкозой,

сахарозой; неподвижны, молоко не створаживают, индол и сероводород

не   образуют, растут только в анаэробных условиях, спор не

образуют.

При посевах фекалий в анаэробных условиях вырастает также значительное количество бесспоровых грамотрицательных палочек, которые объединены в группу бактероидов. Палочки весьма полиморфны, могут иметь и кокковидную форму. Эта группа микробов очень мало изучена. В отношении их нет четкой классификации. О физиологической роли бактероидов для организма человека сведений достаточных нет. Слабая изученность этой группы бактерий объясняется трудностями культивирования - применения сложных питательных сред и условий строгого анаэробиоза.

Физиологическое значение нормобиоценоза велико и многообразно. Кишечная палочка, бифидобактерии характеризуются высокоантагонистическими свойствами, препятствующими развитию патогенных и ряда необычных для нормальной микрофлоры кишечника условно-патогенных микробов; тем самым барьерное действие нормальной микрофлоры кишечника можно рассматривать как один из факторов естественной резистентности организма. Известна также витаминообразующая функция нормальной микрофлоры кишечника - способность синтезировать ряд витаминов, особенно группы B. Нормальная микрофлора кишечника участвует в ферментативных процессах в толстом кишечнике, в частности в процессе расщепления кишечных ферментов - энтерокиназы и щелочной фосфатазы. Таким образом, нормальная кишечная микрофлора способствует поддержанию постоянства биохимической и биологической среды пищеварительного аппарата, обеспечивает его нормальное функционирование.

Подробнее: ovzk.blog

Интересное исследование.

ЦЕЛЬ: оценить мультиплексную пробу ПЦР на обнаружение бактериального и вирусного enteropathogens в пробах фекалий у пациентов с неспецифическим язвенным колитом (UC).
МЕТОДЫ: Мы перспективно проанализировали 300 человек, включая иммунокомпетентных пациентов, пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с UC.

Пробы фекалий были забраны из области ректосигмовидного отдела толстой кишки эндоскопией.

Образцы были качественно проанализированы для бактериального и вирусного enteropathogens с мультиплексной пробой ПЦР, используя Seeplex(®) Кит.

Дополнительные клинические и лабораторные данные были собраны из медицинской документации.

РЕЗУЛЬТАТЫ: мультиплексная проба ПЦР (PCR) обнаружила 397 инфекционных агентов (191 бактерия и 206 вирусов) в 215 образцах (71.7%).

ovzk.blog

Активация микобактерий туберкулеза, являются серьезным осложнением, во время лечения анти-ФНО агентов.

Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, как Mycobacterium Marinum редки и, как правило, превращается в сложный и длительный курс в связи с задержкой диагноза. Это первый случай заражения М. Marinum в адалимумаб-терапии у пациентов с болезнью Крона.

Наиболее важным диагностическим шагом подробную медицинскую историю как ПЦР тест на микобактерии туберкулеза и атипичных подвид был ложным отрицательным.

До сих пор прекращения анти-ФНО терапии было рекомендовано, однако, нет единого мнения о реинтродукции биологических после достаточной антибактериальной терапии.

У этого пациента анти-ФНО терапию пришлось вновь отменить, из-за увеличения активности М. Marinum после последующих 12 месяцев.

Этот случай был представлен в качестве абстрактного на ежегодном совещании Австрийского общества внутренней медицины в Зальцбурге, Австрия, в октябре 2010 года.