Коррекция дефицита витамина D. Витамин D2 vs витамин D3

Согласно онлайн-публикации в журнале American Journal of Clinical Nutrition, витамин D3 достоверно более эффективно устраняет дефицит витамина D по сравнению с витамином D2 – при условии, что они оба принимаются в стандартных дозах с обычной едой и напитками. Эти результаты были получены группой исследователей из Университета графства Суррей в Великобритании; потенциально они могут иметь значительные последствия как для клинических рекомендаций, так и для всей индустрии производства пищевых добавок.
Выполненное ими рандомизированное контролируемое исследование с использованием разных вариантов добавок с витамином D продемонстрировало, что витамин D3, который получают из продуктов животного происхождения, через 12 недель приема обеспечивает достоверно более высокое общее содержание в сыворотке 25-гидроксивитамина D [25(OH)D], чем при использовании витамина D2, который производится из растительного сырья и входит в состав подавляющего большинства присутствующих сейчас на рынке пищевых добавок с витамином D.

При всей важности витамина D для человеческого организма, проблема его дефицита особенно актуальна для жителей Великобритании, поскольку в этой стране крайне сложно получить достаточное его количество естественным путем – под действием солнечного света, и в этой связи там очень распространено использование пищевых добавок с этим витамином. Поэтому полученная сейчас информация о том, что витамин D3 в два раза более эффективно увеличивает уровни витамина D в организме по сравнению с витамином D2, по сути, полностью переворачивает современные представления об этих двух типах витамина D. Получается, что те люди, которые потребляют витамин D3 за счет высокого содержания в своем рационе рыбы или яиц, или путем приема соответствующих добавок, имеют в два раза больше шансов увеличить свой уровень витамина D по сравнению с теми, кто предпочитает богатые витамином D2 продукты (например, грибы или специальный обогащенный этим витамином хлеб) или пищевые добавки с D2, и это сказывается на их здоровье в долгосрочной перспективе.

Действующие клинические рекомендации Национального института здоровья США, Министерства здравоохранения Великобритании и многих других организаций рассматривают витамины D2 и D3 как равноценные варианты витамина D, обладающие равной эффективностью. Тем не менее, обсуждаемое исследование – это уже не первая работа, которая позволяет предположить более высокую эффективность витамина D3 с точки зрения повышения сывороточных уровней 25(OH)D, так что можно ожидать, что в скором будущем эти руководства будут изменены. Более того, уже сейчас в Австралии, где и так практически не стоит проблема массового дефицита витамина D в связи со значительной инсоляцией, все присутствующие на рынке добавки этого витамина содержат именно витамин D3.

Итак, обсуждаемая работа была проведена при финансовой поддержке со стороны британского Совета по исследованиям в области биотехнологии и биологических наук (BBSRC). Она представляла собой рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовало 335 женщин южноазиатского и европейского происхождения в возрасте от 20 до 64 лет, которые были следующим образом распределены в группы плацебо или четырех вариантов обогащения витамином D продуктов питания:

Сок с плацебо и бисквит с плацебо (группа плацебо, n = 65).
Сок с добавлением 15 мкг витамина D2 и бисквит с плацебо (D2С).
Сок с плацебо и бисквит с добавлением 15 мкг витамина D2 (D2Б).
Сок с добавлением 15 мкг витамина D3 и бисквит с плацебо (D3С).
Сок с плацебо и бисквит с добавлением 15 мкг витамина D3 (D3Б).

Все эти продукты потреблялись ежедневно в течение 12 недель; исследование полностью завершили 59 пациенток из группы плацебо, 60 пациенток из группы D2С (получавшие витамин D2 в соке), 58 женщин из группы D2Б (витамин D2 в бисквите), 59 – из группы D3С (витамин D3 в соке) и 55 – из группы D3Б (витамин D3 в бисквите). Тем не менее, анализ исследования производился на популяции всех пациенток, которые начали исследование (принцип intention-to-treat); при основном анализе пациенток не разделяли по этническим группам.

Результаты показали, что в группе плацебо за 12 недель произошло 25% снижение сывороточных уровней общего 25(OH)D, при этом его среднее абсолютное изменение составило -11,2 нмоль/л (P < 0,0001). Напротив, во всех группах, получавших витамин D, произошло достоверное увеличение уровней общего 25(OH)D: в двух группах витамина D2 (D2С и D2Б) – на 33 и 34%, соответственно, а в двух группах витамина D3 (D3С и D3Б) – на 75% и 74%, соответственно. Более того, группа, которая получала витамин D3 с соком, продемонстрировала достоверно большую степень увеличения содержания 25(OH)D в сыворотке по сравнению с другими группами: на 16,9 нмоль/л по сравнению с группой D2С (P < 0,0005), на 16,0 нмоль/л по сравнению с D2Б (P < 0,0003) и на 42,9 нмоль/л по сравнению с плацебо (P < 0,0005). Участие в группе, которая получала витамин D3 в составе бисквита также ассоциировалось с достоверно большим увеличением содержания 25(OH)D в сыворотке по сравнению с двумя группами витамина D2 и группой плацебо: на 15,2 нмоль/л по сравнению с D2Б (P < 0,0003), на 16,3 нмоль/л по сравнению с D2С (P < 0,0005) и на 42,3 нмоль/л по сравнению с плацебо (P < 0,0003).

Никаких значимых различий между двумя способами введения витамина D3 при этом отмечено не было, также не отмечалось никаких значимых взаимодействий с этническим происхождением участницы. Тем не менее, пациентки южно-азиатского происхождения в целом демонстрировали большую выраженность ответа на обогащение рациона как витамином D3, так и витамином D2 по сравнению с участницами, имеющими европейские корни. Видимо, это было связано с исходно более низкими уровнями общего 25(OH)D в этой подгруппе.

Обсуждая приоритетные направления для дальнейших исследований в этой области авторы говорят о необходимости проведения исследований с твердыми конечными точками для демонстрации воздействия витамина D на здоровье костей или сердечно-сосудистой системы, а также изучение возможностей не только пищевых добавок, но и просто продуктов, которые содержат витамин D3. Далее, необходимо иметь больше данных о взаимосвязи доза – ответ, чтобы уточнить, какие минимальные дозы витамина D3 будут сохранять свою эффективность. Использованная в данном исследовании доза соответствовала 600 МЕ в соответствии с рекомендациями для жителей США, поскольку на этапе планирования работы собственных британских рекомендации по потреблению витамина D еще не было. Теперь такие рекомендации появились, они предлагают ограничиваться дозой 10 мкг/сутки, то есть 400 МЕ, и это диктует необходимость продолжения изучения возможностей низких доз.

Наконец, остается открытым вопрос о биоактивности различных форм витамина D. Нельзя исключить, что биоактивность 25(OH)D, который был получен из витамина D2 [25(OH)D2] будет ниже, чем у полученного из витамина D3 25(OH)D3, но на данный момент еще не разработаны конечные точки, по которым можно проводить подобные сравнения.

ovzk.blog

Возбудитель амебиаза — гистолитическая, или дизентерийная, амеба — Entamoeba histolityca (Losch, 1875; Schaudinn, 1903). Обитает в толстой кишке. Кроме патогенной Е. histolytica, в толстом кишечнике человека выявляются и непатогенные амебы: Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana, lodamoeba biletschlii, Dientamoeba fragilis. Возбудитель относится к царству Animalia, подцарству Protozoa, типу Sarcomas tigophora, подтипу Sarcodina.

В жизненном цикле гистолитической амебы существуют вегетативная (трофозоит), и цистная стадии). В отличие от других видов амеб у дизентерийной амебы выделяют четыре формы вегетативной стадии: тканевую, Е. histolytica forma magna, просветную — Е. histolytica forma minuta, и предцистную.

Тканевая форма имеет размеры 20 — 25 мкм. В цитоплазме различают два слоя — эктоплазму и эндоплазму. В свежем препарате эндоплазма гомогенная, включений не содержит. В нативном препарате хорошо определяется способ движения с помощью эктоплазматических псевдоподий, возникающих в виде быстрых толчков. Тканевая форма амебы обнаруживается только при остром амебиазе непосредственно в пораженной ткани, в испражнениях редко.

Е. histolytica forma magna (эритрофаг) способна фагоцитировать эритроциты, выделять ферменты, проникать в слизистую и подслизистую оболочки кишки, вызывать некроз и появление язв. Размеры большой вегетативной формы — 20 — 40 мкм, при движении вытягиваются до 60 — 80 мкм, цитоплазма также делится на светлую эктоплазму, свободную от включений, и мелкозернистую эндоплазму, в которой расположено малозаметное ядро. В нативных мазках тканевая форма активно подвижна. Движение осуществляется относительно быстрым, внезапным выбрасыванием светлых прозрачных эктоплазматических псевдоподий. В образовавшуюся псевдоподию вихреобразно переливается эндоплазма с заключенными в ней эритроцитами. Псевдоподия сглаживается и исчезает. Затем на этом же или в другом месте поверхности клетки образуется новая псевдоподия, повторяется переливание цитоплазмы и амеба перемещается в определенном направлении. Иногда образуются сразу две псевдоподии. Одна из них постепенно увеличивается, а вторая исчезает. Одновременно встречаются отдельные малоподвижные особи. При охлаждении препарата подвижность амеб сначала замедляется, затем тело их округляется и они все становятся неподвижными. Заглоченные эритроциты в нативных мазках расположены в эндоплазме и имеют желтоватый оттенок. На окрашенных железным гематоксилином препаратах эктоплазма светлая, прозрачная, а эндоплазма — однотонная, мелкозернистая, более темного цвета. Ядро имеет нежную оболочку с мелкими зернами периферического хроматина и центрально расположенной точечной кариосомой. В эндоплазме находятся окрашенные в черный цвет эритроциты, размеры которых и интенсивность окраски зависят от стадии их переваривания. Большую вегетативную форму обнаруживают в фекалиях при остром амебиазе.

Распространенность.
Естественная восприимчивость людей к амебиазу высокая, в том числе и к реинфекции. Около 480 млн людей в мире являются носителями Е. histolytica, из них у 48 млн. (10%) развиваются кишечный амебиаз и его внекишечные формы, у 40 000 — 100 000 заболевших наступает летальный исход (J. A. Walsh). Болезнь распространена повсеместно с преобладанием заболеваемости в развивающихся странах субтропической и тропической зон, главным образом в населенных пунктах с низким уровнем коммунального и санитарного благоустройства. В странах умеренного климата для амебиаза характерна спорадическая заболеваемость, хотя описаны водные вспышки амебиаза, вспышки в учреждениях закрытого типа (среди заключенных колоний строгого режима). Ухудшению эпидемиологической ситуации по амебиазу в странах с умеренным климатом способствуют завоз инвазии из эндемичных зон (мигрантами, туристами, беженцами, бизнесменами и другими группами населения).

Число бессимптомных выделителей гистолической амебы во много раз превышает число больных и в отдельных странах достигает 40%. Заболевают преимущественно лица старше 5 лет.

При контакте амеб с нейтрофилами происходит лизис последних с выделением монооксидантов, усиливающих расплавление тканей. Это ведет к разрушению кишечной стенки, угнетению защитной роли слизи кишечника, приводит к образованию пор на слизистой оболочке, появлению язв. Из мест изъязвлений всасываются продукты жизнедеятельности и распада паразита, происходит инокуляция условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Возбудитель углубляется в подслизистую оболочку, происходит его интенсивное размножение, образуется первичный очаг в виде микроабсцесса, который вскрывается в полость кишки с образованием язвы. Диаметр язв составляет 2 — 10 и более миллиметров. В начальном периоде они чаще всего располагаются на гребнях складок слизистой. Язвы имеют неровные подрытые края, дно покрыто некротическими массами бурого цвета. Одновременно в кишечной стенке идет регенеративный процесс, ведущий к восстановлению дефекта. Постепенно язвы заполняются грануляционной тканью и рубцуются. Образование грануляционной ткани и фиброз могут приводить к образованию амебных структур и стенозу слепой или сигмовидной кишек.

Для амебиаза характерно отсутствие синхронности в развитии язв. На слизистой оболочке одновременно могут быть мелкие эрозии, небольшие язвы, обширные поражения до нескольких сантиметров в диаметре («цветущие язвы»), заживающие язвы и рубцы после их заживления. При неосложненном течении амебиаза слизистая между язвами сохраняет обычный вид.

При хроническом кишечном амебиазе на фоне множественных глубоких язв с фибринозным налетом обнаруживаются псевдополипы. Чаще всего язвы локализуются в слепой кишке, восходящей части толстой кишки, сигмовидной и прямой кишках. При тяжелом течении болезни может поражаться весь толстый кишечник, включая червеобразный отросток.

Следствием длительного воспалительного процесса в толстом кишечнике является развитие псевдополипоза, мегаколон и специфической воспалительной гранулемы — амебомы, которая может достигать значительных размеров. Прямое распространение амеб из кишечника на кожу перианальной области ведет к изъязвлению кожи в этой области.

Кишечные язвы могут проникать до серозной оболочки и быть причиной развития периколита или перфорации толстой кишки. Поражение крупных сосудов приводит к появлению профузного кишечного кровотечения. Проникновение трофозоитов в эрозированные участки сосудов толстого кишечника сопровождается генерализацией инвазивного процесса и занесением амеб в печень, легкие, реже в головной мозг, другие органы с образованием амебных абсцессов. Чаще абсцессы локализуются в правой доле печени. Они могут вскрываться в желчные пути, брюшную и плевральную полости.

Развитие амебиаза контролируется иммунной системой человека. Паразитирование гистолитических амеб сопровождается выработкой специфических антител. Секреторный противоамебный IgA обнаруживается при инвазионном амебиазе в слюне у больных, грудном молоке у женщин. У пациентов с абсцесом печени выявляются высокие титры сывороточных антител уже на 17-й день болезни. Угнетение клеточного иммунитета (например, при назначении кортикостероидов) приводит к утяжелению амебного процесса и его генерализации.

При тяжелом течении инвазии могут отмечаться высокая температура и тянущие или схваткоообразные боли в нижней части живота, усиливающиеся во время дефекации. Появляются мучительные тенезмы.

При тяжелом течении колита нарастают признаки интоксикации, что проявляется повышением температуры (обычно неправильного характера), снижением аппетита, появлением тошноты, иногда рвоты. Живот в острый период мягкий, болезненный по ходу толстой кишки.

Хронический процесс протекает в виде рецидивирующей или непрерывной форм. При рецидивирующей форме обострения сменяются ремиссиями, во время которых больные отмечают лишь небольшие диспепсические явления (нерезко выраженный метеоризм, урчание в животе, боли без определенной локализации). При обострении самочувствие больных существенно не нарушается, температура тела остается нормальной. В это время отмечаются выраженные боли в правой половине живота, в илеоцекальной области (нередко ошибочно диагностируется аппендицит), расстройство стула. При непрерывном течении хронического амебиаза периоды ремиссии отсутствуют. Заболевание протекает то с усилением всех проявлений (боли в животе, понос, чередующийся с запорами, стул с примесью крови, иногда повышается температура тела), то с их ослаблением. При длительном течении хронической формы кишечного амебиаза наступает истощение больных, снижается работоспособность, развивается астенический синдром, гипохромная анемия, часто увеличивается печень, отмечаются эозинофилия, моноцитоз, в запущенных случаях — кахексия. При хроническом течении кишечного амебиаза развивается астенический синдром, витаминная, белково-энергетическая недостаточность. Больные жалуются на отсутствие аппетита, неприятный вкус во рту, слабость. При осмотре — черты лица заострены, больной бледен, язык обложен белым или серым налетом, живот обычно втянут, при пальпации безболезненный или слабоболезненный в подвздошной области. У многих больных выражены симптомы сердечно-сосудистой патологии: приглушенность тонов сердца, тахикардия, лабильность пульса. При ректороманоскопии обнаруживаются язвы, полипы, кисты, амебомы.

Осложнениями кишечного амебиаза являются: перфорация стенки толстого кишечника, развитие гнойного перитонита, кровотечение, аппендицит, стриктуры толстой кишки, амебома, мегаколон и др. Наиболее тяжелым осложнением являются перфорация и гангрена толстой кишки, летальность при которых среди неоперированных больных составляет 100%.

Подробнее: ovzk.blog

В норме запасы железа в организме человека (в основном в эритроцитах) составляют 3,5 г. В среднем ежедневно теряется 1-2 мг железа за счет десквамации эпителиальных клеток.
Запасы железа восполняются за счет его всасывания в тонкой кишке. С пищей железо поступает в виде гема (мясные продукты) и других белков и органических кислот (овощи).
На третьем этапе внутри клетки часть железа связывается с ферритином и образует депо, в то время как другая часть поступает в кровь через ферропортин 1 на базолатеральной оболочке. При этом ионы Fe2+ окисляются до Fe3+ под действием гефестина, а также других оксидаз, таких как церулоплазмин. В плазме ионы Fe3+ связываются с основным транспортным белком — трансферрином. Всасывание железа, входящего в состав гема, недостаточно изучено. Предполагается, что оно происходит с помощью специального транспортера. Внутри клетки железо высвобождается из порфирина под действием гемоксигеназы, а дальнейшие этапы его всасывания соответствуют описанным выше.
Важную роль в регуляции обмена железа играет гепсидин — гормон, который образуется в печени, взаимодействует с ферропортином (белком, осуществляющим транспорт железа через мембрану) и подавляет всасывание железа в кишечнике и его освобождение из депо и макрофагов [5]. Экспрессия гепсидина увеличивается при инфекциях и воспалительных состояниях под действием провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-6 [6]. Увеличение уровня гепсидина при воспалении, в том числе болезни Крона, — это один из основных механизмов развития анемии хронических заболеваний. Экспрессия гепсидина регулируется различными факторами, в частности костным морфогенетическим протеином 6 (BMP6).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ анемию диагностируют при снижении уровня гемоглобина
<13 г/дл у мужчин.

При дефиците железа обычно развивается микроцитарная гипохромная анемия, которая характеризуются следующими признаками:

средний объем эритроцитов (MCV) <80 фл;

цветовой показатель <0,85;

среднее содержание гемоглобина в эритроците <27 пг;

средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) <320 г/л.

Нормальный средний объем эритроцитов не исключает дефицит железа, так как в 40% случаев железодефицитная анемия является нормоцитарной. С другой стороны, микроцитарная анемия может быть обусловлена не только дефицитом железа, но и другими причинами (например, анемией хронических заболеваний или сидеробластной анемией) [3]. В связи с этим важную роль в диагностике железодефицитной анемии играет определение показателей обмена железа. Критериями диагностики железодефицита у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника считают снижение сывороточного уровня ферритина <30 мкг/л и степени насыщения трансферрина <16% [8]. Уровень ферритина увеличивается при воспалении, поэтому у пациентов с высокой активностью болезни Крона недостаточность железа диагностируют при снижении содержания белка <100 мкг/л.

Цели лечения железодефицитной анемии у больных болезнью Крона — увеличение уровня гемоглобина до нормальных значений или по крайней мере на 2 г/дл в течение 4 недель и восстановление запасов железа (увеличение уровня ферритина и степени насыщения трансферрин)

Пероральные препараты разделяют на две группы: ионные солевые препараты железа, преимущественно двухвалентного, и неионные препараты на основе гидроксидполимальтозного комплекса трехвалентного железа. В двенадцатиперстной кишке в сутки всасывается не более 10-20 мг железа, поэтому назначение больших доз железа внутрь, вероятно, не имеет смысла

Необходимость длительного приема препаратов железа. Чтобы восстановить запасы железа, лечение пероральными препаратами приходится продолжать в течение нескольких месяцев. Например, у мужчины с массой тела 70 кг, уровнем гемоглобина 8,0 г/дл и содержанием ферритина 15 мкг/дл расчетная потребность в железе составляет 1500 мг [15]. В этом случае при среднем всасывании 10 мг железа в сутки, полной приверженности к лечению и отсутствии продолжающейся кровопотери лечение железосодержащим препаратом придется продолжать в течение примерно 5 месяцев. Невыполнение этих условий (например, преждевременное прекращение приема назначенного препарата) приведет к сохранению железодефицита и будет способствовать сохранению анемии или развитию ее рецидива [4].

Пероральная терапия препаратами железа достаточно эффективна у пациентов с ремиссией болезни Крона и легкой или умеренно выраженной анемией, однако у пациентов с активной формой заболевания всасывание железа значительно ухудшается вследствие повышения уровня гепсидина, который, как указано выше, подавляет абсорбцию железа и его высвобождение из депо [16]. Причинами низкой эффективности пероральных железосодержащих препаратов являются также поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в которой всасывается железо, и продолжающаяся скрытая кровопотеря.

Возможность обострения болезни Крона. Большая часть принятого внутрь железа не всасывается и может вызывать локальный оксидативный стресс, усиление воспалительных изменений кишечника и, соответственно, нарастание симптомов заболевания.

Внутривенное введение железосодержащих препаратов позволяет быстро восстановить дефицит железа, гарантирует полную приверженность и лучше переносится, чем пероральный их прием.

Абсолютными показаниями к внутривенному введению препаратов железа считают следующие [8]:

плохая переносимость пероральных препаратов железа или их низкая эффективность (недостаточное увеличение сывороточных показателей обмена железа в течение 2 недель после начала лечения);

тяжелая анемия (уровень гемоглобина <10 г/дл);

высокая активность болезни Крона;

лечение стимуляторами эритропоэза.

Перед началом внутривенного лечения необходимо рассчитать оптимальную кумулятивную дозу препарата, которую не следует превышать. Ее вычисляют по формуле Ганзони:
Кумулятивный дефицит железа (мг) = масса тела [кг] X (целевой Hb* — фактический Hb) [г/дл] X 2,4 + содержание депонированного железа [мг], где целевой уровень гемоглобина (Hb) у человека с массой тела более 35 кг = 15 г/дл (9,3 ммоль/л), депо железа = 500 мг. Для перевода уровня гемоглобина в ммоль/л в г/дл показатель следует умножить на 1,61145.

Карбоксимальтозат железа (Феринжект) сочетает в себе положительные свойства высокомолекулярных комплексов железа с декстраном или сахарозой, но редко вызывает реакции гиперчувствительности, характерные для препаратов, содержащих декстран. Кроме того, в отличие от сахарата и глюконата, карбоксимальтозат железа можно вводить в более высокой дозе [20]. При применении карбокси-мальтозата железа 1000 мг железа можно ввести внутривенно капельно в течение 15 минут,

Помимо удобства применения важными свойствами карбокси-мальтозата железа являются низкая токсичность и отсутствие оксидативно-го стресса, которые определяются медленным и физиологичным высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, по структуре сходного с ферритином. Феринжект вводят внутривенно в виде болюса (максимальная доза 4 мл, или 200 мг железа, не более трех раз в неделю) или капельно (максимальная доза 20 мл, или 1000 мг железа, не чаще одного раза в неделю).

Уже через 2 недели средний сывороточный уровень ферритина в основной группе увеличился с 5,0 до 323,5 мкг/л.

В группе карбоксимальтозата железа доля пациентов, у которых уровень ферритина увеличился до целевого значения (100-800 мкг/л), при всех визитах была выше, чем группе сравнения.

Таким образом, внутривенное введение карбоксимальтозата железа у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, в том числе болезнью Крона, осложнившимися железодефицитной анемией вызывало более быстрое увеличение уровня гемоглобина и восполнение запасов железа, а также имело преимущества перед пероральным препаратом по переносимости

У пациентов с массой тела <70 кг и ≥70 кг общая доза железа при введении железа карбоксимальтозата составляла, соответственно, 1000 и 1500 мг при уровне гемоглобина ≥10 г/дл и 1500 и 2000 мг при уровне гемоглобина <10 г/дл. Первичным критерием эффективности было увеличение уровня гемоглобина по крайней мере на 2 г/дл. Железа карбоксимальтозат по эффективности превосходил железа сахарат.

Таким образом, исследование показало, что применение железа карбоксимальтозата для лечения железодефицитной анемии у больных более эффективно, чем введение железа сахарата, и позволяет сократить число инфузий и общие затраты.

Целью исследования было изучить эффективность препарата железа в профилактике рецидивов железодефицитной анемии, которая нередко развивается вновь после завершения терапии

Если лечение препаратами железа в адекватной дозе не приводит к увеличению уровня гемоглобина по крайней мере на 2 г/дл или его нормализации в течение 4 недель, то у больных с его концентрацией ниже 10 г/дл возможно применение препаратов, стимулирующих эритропоэз

Полученные данные свидетельствуют о том, что у большинства больных болезнью Крона, осложнившейся анемией, эффективна монотерапия препаратами железа, однако при отсутствии требуемого ответа назначение эритропоэтина приводит к увеличению концентрации гемоглобина.

Заключение

Болезнь Крона часто осложняются анемией, которая в большинстве случаев связана с дефицитом железа. Препаратами выбора в лечении железодефицитной анемии у больных болезнью Крона считают внутривенные препараты железа, которые обладают высокой эффективностью, позволяют быстро восполнить запасы железа и переносятся лучше, чем пероральные железосодержащие средства. Для внутривенного введения применяют сферические железоуглеводные коллоиды (карбоксимальтозат, сахарат, глюконат и декстран). Углеводная оболочка обеспечивает стабильность комплекса, замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии. Преимуществом карбоксимальтозата железа перед другими внутривенными препаратами железа является возможность однократного введения большой дозы железы (1000 мг за 15 минут), что позволяет восстановить показатели обмена железа за 2-3 инфузии. При неэффективности железосодержащих препаратов у больных тяжелой анемией возможно назначение стимуляторов эритропоэтина, хотя опыт их применения при болезни Крона ограничен.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ»; № 22(1); 2013; стр. 1-6.

В. Г. Авдеев, 1 С. В. Моисеев 1, 2

Кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова

Кафедра терапии и профболезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Подробнее: ovzk.blog

Железо
Болезнь Крона может вызвать кровотечение в кишечнике, что может привести к потере гемоглобина, белка, насыщенного железом, в эритроцитах и анемии, дефицита красных кровяных клеток.

Классический симптом анемии - усталость, но это также может привести к головным болям и бледной коже.

Все проблемы могут возникнуть при анализе крови. Если есть, может помочь железо в таблетках или жидкой форме. Фонд Crohn & Colitis of America (CCFA) рекомендует принимать от 8 до 27 миллиграммов один-три раза в день.

Витамин B12
Болезнь Крона может повредить подвздошную кишку, нижняя часть кишечника необходима для поглощения витамина B12. Иногда части подвздошной кишки должны быть удалены хирургическим путем.

Недостатки B12 могут проявляться в виде слабости, усталости, легкомыслия и мегалобластной анемии (более крупные, чем нормальные эритроциты). В крайних случаях это может повредить нервы, что приводит к покалыванию или онемению пальцев и пальцев ног и затруднению ходьбы.

Если у вас есть истинный дефицит B12, добавок недостаточно. Вместо этого вам может понадобиться укол раз в месяц, говорит доктор ДеКрос.

Фолиевая кислота
Фолиевая кислота является еще одним витамином B, и это важно для формирования новых клеток.

Фолиевая кислота особенно важна для беременных женщин, чтобы предотвратить врожденные дефекты. Но препараты сульфасалазина (Azulfidine) и метотрексата могут вызывать недостатки.

CCFA рекомендует людям, принимающим сульфасалазин, в частности, укреплять себя 1 миллиграммом фолата в день в качестве дополнения.

Кальций
Иногда у людей с Кроном есть дефицит кальция, потому что организм не может поглотить питательные вещества. Непереносимость лактозы, невозможность переваривать богатые кальцием молочные продукты, распространена в Кроне и не помогает.

Дефицит кальция также может быть результатом приема кортикостероидов или наличия стойкого активного воспаления, говорит д-р ДеКросс. Это может повысить риск раннего остеопороза. Многие люди с Кроном «выигрывают от кальция и витамина D, чтобы сохранить свои кости крепкими», - говорит доктор ДеКрос.

Магний
Диарея является распространенным симптомом болезни Крона, и люди с чрезмерной водянистой диареей могут найти свои тела, лишенные магния и калия, говорит Нирмал Каур, доктор медицинских наук, медицинский директор Центра воспалительных заболеваний кишечника в Генри Форд Система здравоохранения в Детройте.
Минерал имеет решающее значение для различных процессов тела, включая поддержание сердца, мышц и почек в хорошем рабочем состоянии. Симптомы дефицита могут включать тревогу, затрудненное сонливость, тошноту и рвоту и синдром беспокойных ног.

Цинк
Длительная диарея может также истощать запасы цинка. И дефицит цинка может привести к большему диарее, создав «порочный круг», говорит д-р ДеКросс.

Этот тип дефицита встречается редко, хотя дети могут подвергаться большему риску. Исследование 2011 года в журнале Clinical Pediatrics показало, что у детей, недавно диагностированных с болезнью Крона, были более низкие уровни цинка, чем у их здоровых аналогов.

Дефицит цинка может привести к замедлению роста, снижению аппетита, а также к компрометации иммунной системы.

Витамин А
Люди, чей нижний кишечник был поврежден или удален из-за болезни Крона, могут испытывать трудности с поглощением витамина А. Однако чаще всего недостатки могут возникать, если у Крона возникла какая-либо обструкция кишечника. Обычно в подвздошной кишке содержится небольшое количество бактерий. Однако, когда кишечник заблокирован, жидкость может застаиваться, вызывая «фестиваль» бактерий, говорит доктор ДеКрос. «Бактерии будут конкурировать и потреблять витамин А», - говорит он.

Витамин Д
По данным CCFA, 68% людей с Крона могут иметь недостатки витамина D, что может привести к боли в костях и слабым мышцам. Витамин D не так легко получить из пищи, но он вырабатывается на солнце и может быть получен в дополнение. «Витамин D часто бывает дефицитным у пациентов с болезнью Крона, - говорит доктор Каур. «У каждого пациента, у которого есть воспалительное заболевание кишечника, должен быть проверен уровень витамина D не реже одного раза в год и по мере необходимости дополняется».

Витамин Е
Другой жертвой повреждения подвздошной кишки является витамин Е, известный своими антиоксидантными свойствами. Симптомы могут включать покалывание и онемение пальцев и пальцев ног (известный как периферическая невропатия) и мышечная слабость.

Витамин Е можно найти в орехах, семенах, растительных маслах, зеленых листовых овощах и обогащенных зерновых. Но людям с Кроном могут потребоваться водорастворимые формы витамина Е, такие как сукцинат токоферила полиэтиленгликоля-1000.

Витамин К
Как витамины A, D и E, витамин K представляет собой жирорастворимый витамин, который означает, что он менее легко абсорбируется, чем водорастворимые витамины, такие как B и C. Это делает людей с болезнью Крона особенно уязвимыми для витамина K (наряду с A, D и E).

Витамин К необходим для свертывания крови и, возможно, также для поддержания сильных костей. Вы можете найти его в зеленых листовых овощах (думаю, шпинат, капуста и колларды), а также в рыбе, печени, мясе и яйцах.

Человеку ставили диагноз Болезнь Крона.

В результате - ошиблись.

Вирус Эпштейн-Барр и ... Лимфома:

Abstract
Epstein-Barr virus (EBV) plays an important role in various diseases. EBV-associated lymphoproliferative disease (LPD) is a rare disease with a canceration tendency. It is difficult to differentiate LPD with involvement of digestive tract from Crohn disease due to similar clinical and endoscopic manifestations. We present a case report of multiple ulcers with esophagus, small bowel and the entire colon involved, proved to be NK-Cell LPD, developed into EBV-associated NK/T Cell lymphoma, in an immunocompetent man who was initially misdiagnosed as Crohn disease.This report underscores that intestinal ulcers should be cautiously diagnosed, for it sometimes could be a precancerous lesion.

Патологоанатом, эндоскопист и хирург-колопроктолог - бывают не правы. Лечение нужно АБСОЛЮТНО ДРУГОЕ, в таком случае.

Эпидемиология НЯК и болезни Крона очень схожи. При обоих заболеваниях наиболее низкая распространенность наблюдается в африканских и азиатских странах. Частота язвенного колита в России составляет 20 на100 000 населения (из них около 10% – дети), а болезни Крона 3,5 на 100 000 (20-25% дети). В США распространенность НЯК у детей в возрасте 10 – 19 лет составляет 2 на 100 000 населения. Распространенность в Великобритании и Швеции возросла вдвое, достигнув 16,6 на 100 000.
Этиология и патогенез ВЗК до настоящего времени до конца не определены.

При ВЗК возникает иммунопатологический процесс в слизистой оболочке ЖКТ, при БК в любом его отделе и при неспецифическом язвенном колите только в толстой кишке.

В качестве триггеров обсуждается роль некоторых вирусов, бактерий. В настоящее время доказана роль CARD15/NOD2 гена в предрасположенности к развитию БК. При этом показано, что активизация CARD15, возникающая под воздействием компонентов бактериальной стенки, вызывает активацию провоспалительных молекул.
Диагностика ВЗК очень сложна. В среднем на установление диагноза уходит около 5 лет. Диагноз ВЗК основывается на клинических данных и данных обязательных обследований, включающих рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования.

Одним из важных этапов дифференциальной диагностики является исключение кишечных инфекций, паразитов. Обычные кишечные инфекции могут вызывать сходные клинические симптомы (диарея, боли в животе, кровь в стуле), внекишечные проявления (реактивный артрит, узловатая эритема), а также в ряде случаев сходные эндоскопические и гистологические изменения (отек и воспаление слизистой, крипт абсцессы, крипт язвы).

Наиболее часто ВЗК приходится дифференцировать с иерсиниозами, вызываемыми Yersinia Enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis. Иерсиниозы протекают с болями в животе, диарейным синдромом, в ряде случаев наблюдается артралгии, нодозная эритема. У некоторых больных боли в животе локализуются в правой подвздошной области, и наблюдается аппендицитоподобный синдром, обусловленный терминальным илеитом, мезаденитом. При эндоскопическом исследовании выявляются афтоидные и продольные язвы в терминальном отделе подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишке. В некоторых случаях иерсиниоз приобретает хроническое течение, имитируя развитие ВЗК. При дифференциальной диагностике используют бактериологический и серологический методы. Возбудитель иерсиниоза выделяется из кала, мочи, крови, гноя, операционного материала. Решающее значение в диагностике имеет нарастание титра антител.

Кампилобатерная инфекция вызывается Campylobacter jejuni и Campylobacter fetus. При кампилобактерной инфекции часто развивается энтерит, энтероколит, сопровождающийся диареей, болями в животе, повышением температуры тела, рвотой. Стул часто с прожилками крови, иногда содержит свежую кровь. Возможно развитие реактивного артрита. Эндоскопическая картина слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, при кампилобактерной диарее может быть практически такой же, как и при неспецифическом язвенном колите и при болезни Крона. Диагностика основана на выделении кампилобактеров из фекалий больного, а также на определении в крови специфических антител в диагностических титрах.

Salmonella обладает выраженной инвазивностью и цитотоксичностью к эпителию кишечника, но может проникать и внутрь эпителиоцитов в собственную пластинку слизистой оболочки. Нередко отмечаются глубокие воспалительные изменения, доходящие до подслизистого слоя. Эндоскопические изменения при сальмонеллезном колите трудно отличить от таковых при НЯК, но при сальмонеллезе часто наблюдается терминальный илеит. В диагностике помогает выделение сальмонеллы из кала, мочи, желчи и нарастание титра антител в крови.

Шигеллез. Симптомами шигеллеза являются, боли в животе, лихорадка, диарея, тенезмы с выделением слизи, крови. При эндоскопическом исследовании больных шигеллезом выявляются выраженное поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки и различное по интенсивности поражение проксимальных отделов толстой кишки. Эндоскопическая картина приблизительно в 15% случаев при инфицировании Shigella поражается вся толстая кишка. В некоторых случаях, как правило, у ослабленных детей инфицирование Shigella вызывает затяжное течение заболевания. Шигеллез иногда развивается как суперинфекция при БК.

Escherichia coli. Взаимоотношения E.coli и БК сложные. Кишечную инфекцию, вызываемую штаммом O157:H7 E.coli, крайне трудно отличить клинически и эндоскопически от БК. Дифференциальная диагностика проводится с помощью бактерилогического метода. Однако при иммуногистохимическом исследовании биоптатов кишечника больных с БК на поверхности эпителия, в язвах, крипт абсцессах, в собственной пластинке слизистой в макрофагах часто обнаруживаются E.coli. E.coli часто выделяется из операционного материала от больных БК, кроме того, у больных БК часто выявляются высокие титры антител к различным штаммам E.coli (скорее всего, это связано с развитием суперинфекции).

К более редким патогенам, вызывающим сходную картину заболевания, относятся Entamoeba histolytica, Chlamidia trahomatis, Aeromonas hydrophilia, Blastocystis hominis, Mycobacterium avium intracellulare.

Entamoeba histolytica может вызывать острый амебный колит, напоминающий БК. Однако в ряде случаев у больных БК может происходить суперинфицирование дизентерийной амебой. При этом исследование стула и биоптатов, а также серологические методы могут быть отрицательными. У больных, получающих стероидную терапию, возможно развитие фульминантного колита, связанного с суперинфекцией. В связи с этим некоторыми исследователями считается целесообразным назначать больным БК, получающим стероидную терапию, антибактериальные препараты (например, метранидазол).

Aeromonas hydrophila может вызывать развитие диареи с примесью крови в стуле. Последняя в тяжелых случаях может продолжаться до нескольких недель. При этом во время эндоскопического исследования выявляется хронический сегментарный колит, напоминающий БК. Дифференциальная терапия проводится с помощью бактериологического метода.

Blastocystis hominis в ряде случаев может вызывать терминальный илеит. Основными клиническими проявлениеми бластоцистоза являются диарея и боли в животе. Заболевание развивается как по типу простого энтерита, так и в виде энтероколита или колита.

БК нужно также дифференцировать с абдоминальной формой туберкулеза, такими заболеваниями, как гистоплазмоз, криптококкоз, актиномикоз, базидиоболомикоз.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) у иммунокомпрометированных больных может вызывать поражения кишечника, напоминающие ВЗК. Поражения кишечника часто наблюдаются при врожденной ЦМВ инфекции. Однако чаще ЦМВ наблюдается как оппортунистическая инфекция у больных с НЯК и БК, причем при НЯК цитомегаловирус выявляется чаще, чем при БК.

Большие сложности возникают при дифференцировании БК и неспецифического язвенного колита. Известно, что при БК поражается любой отдел пищеварительного тракта, при НЯК только толстая кишка. Для НЯК характерно поражение прямой кишки. Перианальные поражения, свищи, стриктуры характерны для БК. Рецидив после удаления пораженного сегмента толстой кишки при НЯК встречается крайне редко, тогда как при БК процесс прогрессирует, часто наблюдается рецидив заболевания. Однако основными критериями диагностики являются гистологические изменения. При БК воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки, (в отличие от НЯК, при котором воспалительные изменения ограничиваются только слизистой оболочкой). Специфическим гистологическим признаком при БК является формирование эпителиоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Однако гранулемы встречаются только в 40-60% случаев.

Для ВЗК характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами. Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является характерной для БК. Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. При БК язвы чаще бывают глубокие и узкие, могут проникать до субсерозного слоя и окружающей клетчатки, с формированием свищей и спаек с соседними органами.

В последние годы были выявлены специфические маркеры ВЗК. У больных с НЯК в 70% случаев в крови определяются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (рANCA). У больных БК – антитела к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA).

Неясность этиологии ВЗК обусловливает отсутствие этиотропной терапии.

Поэтому в настоящее время проводится патогенетическая и симптоматическая терапия этих заболеваний. Основными целями лечения служат достижение и продление ремиссии заболевания, снижение риска развития осложнений, а также улучшение качества жизни пациентов, страдающих ВЗК.

rmj.ru

Болезнь Крона — мысли вслух.

Болезнь Крона (БК)- результат каскада нарушений, который приводит к разрушительным последствиям для слизистой оболочки ЖКТ, проникая в глубокий подслизистый слой.

Хирургическое лечение (Внутренних Заболеваний Кишечника) ВЗК - результат беспомощности медицины, по лечению и диагностике ВЗК. Увеличение количества больных в разных странах, доказывает беспомощность науки. Наука не будет основательно заниматься ВЗК, до тех пор, пока такие заболевания не признают эпидемией. Стриктуры кишечника не имеют обратимого процесса, а значит хирургия, в таких случаях неизбежна.

До сих пор нет ни одного анализа, который бы мог категорически подтвердить или опровергнуть диагноз "Болезнь Крона", при дифференциальной диагностике этого заболевания.

Общая клиническая картина БК, очень схожа со многими инфекционными заболеваниями кишечника. Отличить картину ВЗК, в некоторых случаях, невозможно.

Как известно, 40% - 70% иммунных клеток человеческого организма, находятся в кишечнике. При поражении кишечника, иммунитет не может работать правильно.

Если больной БК, имеет генетическую предрасположенность, на фоне хронических инфекций, то при слабой иммунной системе, также возможно развитие разрушений подслизистого слоя кишечника. Такое развитие БК, можно назвать истинной Болезнью Крона. Исследовать генетическую предрасположенность к ВЗК - дорого. Для чего это делать? Возможно, для решения вопроса о продолжении рода больных ВЗК.

Неправильная работа иммунной системы, приводит к неправильной работе всех систем организма. Появляются Циркулирующие Иммунные Комплексы (ЦИК), антитела к собственным клеткам и тканям организма, к обычной пище, которую мы едим. Поэтому нужно проверить гормональную, кроветворную системы, а по результатам анализов, пробовать составить план корректировки или восстановления иммунной системы, с учётом профилактики хронических инфекций и развития патогенной среды в кишечнике.

Если больной БК, прошёл "точку невозврата", в связи с длительными развивающимися изменениями, какой-либо системы, то остаётся только один выход - симптоматическая терапия. Аутоиммунные заболевания имеют общий принцип такого лечения, а соответственно, имеют общие схемы лечения одними и теми же лекарственными препаратами. Цель симптоматической терапии - оттянуть сроки следующего обострения БК. В таком случае, необходимо учитывать возможные заболевания - спутники ВЗК, а также постоянно контролировать состояние микрофлоры кишечника, периодической детоксикации, уделить особое внимание диетическому питанию и витаминной терапии, стремиться к здоровому образу жизни. Даже в тогда, когда ситуация кажется безысходной, бывают случаи "спонтанной ремиссии".

Любая патологоанатомическая, биологическая экспертиза, в своих заключениях может давать заключения приблизительно в таких формулировках: ... не отрицает признаки, ...характерные признаки и т.д. Это относится и к ВЗК. Если больной ВЗК, обследуется по инфекционному профилю, то и заключения экспертов будут касаться картины именно вопросов картины такого профиля. Гастроэнтерологи получат ответы по своему профилю. Все эти обследования измеряются процентом вероятности, относительно к поставленным вопросам, но не исключают развития той или другой болезни.

Врачи разных специальностей, поставят разные диагнозы и будут правы, а выбор лечения - это уже, как "игра в рулетку", если нет точного диагноза и единого мнения по поводу основного курса лечения. Без грамотного иммунолога, инфекциониста, эндокринолога, микробиолога и терапевта - не возможно составить правильный курс лечения, даже во время ремиссии.

Иммунолог никогда не согласится использовать плохо изученную терапию биологическими препаратами, а значит его не включают в консилиум ВЗК, при постановке диагноза. Слишком много противоречий и неизвестности влияния биологических препаратов, на пациентов, в дальнейшей длительной перспективе. Адалимуммаб (ХУМИРА) назначают не только при диагнозе Болезнь Крона. Этот же препарат, впрочем, как и "лошадиные дозы" препаратов гормональной терапии, назначают и при других аутоиммунных заболеваниях. Это очень удобно гастроэнтерологу - вмешаться в ответную реакцию иммунной системы и растянуть время до следующего обострения, возможно, более тяжёлого, чем предыдущее. Состояние иммунной системы — это не профиль гастроэнтерологии. Ответственность за последствия такой терапии, ложиться на самих пациентов. Проценты больных ВЗК, которым действительно помогают утверждённые схемы лечения и которыми пестрят диссертации - далеко не всегда помогают всем больным. Пациенты, резистентные к таким схемам и лекарствам - теряют части своего кишечника и оказываются не интересны для лечащих докторов, а также для фирм, которые поднимают на таких препаратах многомиллиардные прибыли. Схема действия таких биологических препаратов понятна - для любого аутоиммунного заболевания, требуется замедлить иммунный ответ организма и продлить время до следующего обострения. Гастроэнтерологи смеются, когда слышат об успешном лечении БК, антибиотиками, но сами снимают обострение с помощью антибиотиков и антибактериальных препаратов (парадокс).

Любая госпитализация - повышает риск подхватить госпитальную инфекцию, которая устойчива к любым антибиотикам. Такие риски, дополнительного инфицирования, повышаются при любой колоноскопии, т.к. идеально обработать эндоскоп невозможно.

Больничные туалеты, смартфоны в руках медицинского персонала, унитазы в общих туалетах, посуда, "влажная уборка" всех больничных палат одной тряпкой, "кипяченая вода в общем чайнике", ручки дверей и окон в больницах, пастельное бельё, дужки кровати, больничная пища - всё это, умножает вероятность дополнительного инфицирования во много раз. Любая биопсия - это рана. Множественная биопсия кишечника - это много ран, когда отрывают лоскутки слизистой кишечника, определённого размера. Любое рентгенологическое обследование или УЗИ - это дополнительное облучение. Любой наркоз — травма. Даже если вы принесёте видеозапись предыдущей колоноскопии, вам предложат снова пройти все процедуры диагностики, а значит вы усугубите течение болезни, либо есть шанс спровоцировать обострение.

В любом случае, согласно договорам по полису ОМС, никто не будет проводить полное обследование организма пациента, если госпитализация связана с ВЗК. Более того, любые расходы на анализы не по гастроэнтерологическому профилю, могут быть наказуемы по закону, а больницу могут крупно оштрафовать за дополнительные расходы на диагностику и дифференцировку ВЗК. Любой врач, который работает по системе ОМС, имеет методические рекомендации и протоколы лечения. Отступать от них, на основании желания индивидуального подхода — наказуемо.

Доказательная медицина составлена на основании многочисленных данных о той или иной болезни. Если у каждого пациента с аутоиммунным заболеванием, своя причина начала, свой триггер, то пройдёт ещё много лет, пока индивидуальные истории болезни, накопятся в таком количестве, чтобы как-то обобщить эту информацию, для новых общих рекомендаций. На данный момент, имеем то, что имеем — больше вопросов, чем ответов.

Ровно один год прошёл со дня операции. Взяли академический отпуск в техникуме.

Завтра начинается второй курс обучения для нашего инвалида-детства. Мы имеем диагноз — Болезнь Крона.

Гастроэнтерологи оказались бессильны, но пытались спасти кишку.

Хирурги удалили илеоцекальный угол, когда уже случилась кишечная непроходимость.

Через один месяц, после хирургической операции, сын начал ходить в фитнес-зал. За три месяца, он набрал около 16 кг. Чувствовал себя великолепно.

Все анализы были в норме. Всё говорило о том, что мы получаем правильное лечение, а значит и диагноз нам поставили правильный.

Я продал свой автомобиль, получил визу в Австралию (на 21 день) и планировал поехать на встречу со счастливыми пациентами, которые уже много лет находятся в ремиссии, после успешного лечения Болезни Крона, которых лечил Профессор Бороди.

12-го января 2017 — случился удар на улице. Сын не смог идти. Онемели руки и ноги. Он стал весь мокрый — с головы до пят. Ему было тяжело дышать. Он примерно сказал, где его искать. Мы поехали и нашли его. Он те потерял сознание, но выглядел очень плохо — бледный, мокрый от холодного пота и бессильный.

На следующий день, примерно к обеду, наши старания и массаж — дали свои результаты. Чувствительность конечностей вернулась.

После этого удара, нам отменили азатиоприн. Остались на монотерапии Хумиры. Все анализы «слетели», также как и остановился набор веса. В Австралию не полетел. Пришлось самому начать разбираться — что именно пошло не так?

Я не врач, но родитель ребёнка-инвалида, рассуждаю так: - Если азатиоприн и Хумира не работают, в нашем случае, как предполагалось, то возможно, диагноз у нас не Болезнь Крона? С таким трудом добрались до «высокотехнологичной помощи». Хумира нам тяжело досталась, но это же был самый лучший препарат! Как же так?

Затем, в конце января — три дня температура под 39 и язвы герпеса в носу на три недели. На Хумире, самое опасное — пневмония, отёк лёгких и смерть за трое суток. Давали только на ночь — анальгин. Что это? Репликация вируса герпеса? Одновременно пошло — кандидоз, папилломы... Фекальный Кальпротектин прыгнул от нормы, до 436.5

На Хумире — торжество патогенов в кишечнике.

Пришлось изучать сотни публикаций и десятки докторских диссертаций, по нашей теме. Каждую свободную секунду, я занимался изучением любой доступной информации — днём и ночью. Пришло время контрольной госпитализации. Оказалось, что в конце января, нам нужно было записаться на плановую госпитализацию на март. Мы не знали этого. Пришлось ложиться в апреле.

Ушли на SCD диету. Кальпротектин пошёл вниз. На момент госпитализации - 322.

На апрельском обследовании выяснилось, что есть язва в районе анастомоза 3 мм, проктит в прямой кишке (по результатам колоноскопии).

После обследования в апреле, нас оставили на монотерапии Хумиры. Никакой корректировки лечения нет.

Раз такое дело, то ждать следующего обострения — не наш путь. Решили сами заняться профилактикой. К гастроэнтерологу — очередь в поликлинике на 2 месяца. Записались на июнь. Начали сдавать анализы.

Анализы апрель — май 2017

АЛАТ - 30 ед/л при норме 10 - 50 /выписка из МДГКБ от 06.04.2017/

АСАТ - 31 ед/л при норме 8 - 45 /выписка из МДГКБ от 06.04.2017/

Билирубин общий - 12,8 мкмоль/л при норме 0,00 - 21,0

/выписка из МДГКБ от 06.04.2017/

Билирубин прямой - 2,5 мкмоль/л при норме 0,00 - 3,4

/выписка из МДГКБ от 06.04.2017/

Гепатит С (антитела к HCV-антитела) - отрицательно

Гепатит В (Ig G k Hbcor-антигену) - отрицательно

Герпес (Ig G к антигену I и II типа) - /выписка из МДГКБ от 06.04.2017/

Ig G I типа - 47,1 Ед/мл при норме 0,0-20,0

Ig G II типа <10 при норме 0,0-20,0 отрицательно

Антитела к chlamydia pneumoniae Ig G - <4 Ед/мл при норме 0,0-10,0

Chlomidophila pneumoniae Ig G - отрицательно

Антитела к цетомегаловирусу Ig G - 513,4 Ед/мл при норме 0,0-40,0

Микоплазмоз (анти к Mycoplasma pneumoniae, IgG) - 13,9 Ед/мл при норме 0,0-15,0     /выписка из МДГКБ от 06.04.2017/

Лямблиоз (суммарные антитела) - отрицательно

Антистрептолизин-О - <50 при норме <200

Ревматоидный фактор - <20 МЕд/мл при норме <30

Антитела к хеликобактеру пилори Ig G - 0.9     - Всегда сомнительный рез-т!!!

Пролактин - 408 мЕд/л при норме 73-407

Токсокароз. Ig G к Токсокарам отрицательно

Ig G к токсоплазме гондии - 0.1 Ед/мл при норме <1.6 отрицательно

Тестостерон - 15.51 нмоль/л при норме 5.13 - 27.53

ТТГ - 2.43 мЕд/л при норме 0.47-3.41

АТ-ТГ - <3 Ед/мл при норме <18

АТ-ТПО - <3 Ед/мл при норме <5.6

Гликозилированный гемоглобин - 5.1 % при норме до 6-6,5

Антитела к Chlamydia trachomatis Ig G — отрицательно

11.05.2017

Гематокрит 38.3 % 37.0 - 48.0

Гемоглобин 12.2 г/дл 11.7 - 16.6

Эритроциты 5.05 млн/мкл 4.20 - 5.60 АНИЗОЦИТОЗ (МИКРО) - НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ

MCV (ср. объем эритр.) 75.8* фл 79.0 - 95.0

RDW (шир. распред.

эритр)

17.5* % 11.6 - 14.8

MCH (ср. содер. Hb в

эр.)

24.2* пг 27.0 - 32.0

МСHС (ср. конц. Hb в

эр.)

31.9* г/дл 32.0 - 36.0

Тромбоциты 416* тыс/мкл 150 - 400

Лейкоциты 4.42* тыс/мкл 4.50 - 11.00

Нейтрофилы

(общ.число), %

41.4* % 48.0 - 78.0 При исследовании крови на гематологическом

анализаторе патологических клеток не

обнаружено. Количество палочкоядерных

нейтрофилов не превышает 6%

Лимфоциты, % 41.2* % 19.0 - 37.0

Моноциты, % 12.9* % 3.0 - 11.0

Эозинофилы, % 3.6 % 1.0 - 5.0

Базофилы, % 0.9 % < 1.0

Нейтрофилы, абс. 1.83 тыс/мкл 1.80 - 7.70

Лимфоциты, абс. 1.82 тыс/мкл 1.00 - 4.80

Моноциты, абс. 0.57 тыс/мкл 0.00 - 0.80

Эозинофилы, абс. 0.16 тыс/мкл 0.00 - 0.50

Базофилы, абс. 0.04 тыс/мкл 0.00 - 0.20

СОЭ (по Вестергрену)

HbA1c (гликированный Hb) 5.1 %

Бифидо и Лактобыктерии в 2 раза ниже нормы. СРБ в норме.

Фекальный кальпротектипн в мае = норма! Низкоуглеводная (SCD) диета работает!

Так если работает диета, то возможно, зря шутят гастроэнтерологи, говоря о том, что дизбактериоз "у всех и это не диагноз". "Пустая трата времени".

С июня занялись борьбой с дизбактериозом, на фоне курса антивирусной терапии, а затем на фоне курса антибактериальной терапии. Персонализировали диету, по самочувствию и по анализам. Добавили витаминотерапию. Физкультура - обязательно.

Лечения Болезни Крона у нас нет. У нас есть симптоматическая терапия, т. е. есть симптомы - их гасят.

Фирма Редихилл, взялась за лечение БК, антибиотиками, т.к. считают, что "MAP" (Микобактерия авиум паратуберкулёза) - причина БК.

Лечат в Израиле, в Болгарии, в Австралии, но не у нас. Наши гастроэнтерологи бессильны, т.к. не лечат болезнь, а лечат симптомы и обострения, стараясь сделать "ремиссию", как можно дольше, до следующего обострения.

Раз лечения БК нет, то можно попробовать предположить, что пора лечить здоровье, в целом - это и есть профилактика обострений.

Август 2017

1) ОАК с формулой и СОЭ:

Гематокрит 40.2 (норма 37.0-48.

Гемоглобин 13.4 (норма 11.7-16.6)

Эритроциты 5.08 (норма 4.2-5.6)

MCV (ср. объём эритр.) 79.1 (норма79.0-95.

RDW (шир. распр. эритр.) - 20.1 (норма 11.6-14.

MCH (ср. содер. НЬ в эр.) - 26.4 (норма 27.0-32.

МСНС (ср. конц. НЬ в эр.) 33.3 (32.0-36.

Тромбоциты 351 (150-400)

Лейкоциты 5.18 (4.50-11.

2) АлАТ - 14 (<41)

3) АсАТ - 17 (<41)

4) Билирубин общий - 8.2 (3.4-20.5)

5) Билирубин прямой - 3.2 (1.9-7.1)

6) Антитела к Вирусу Эпштейн-Барр (186, 187 по Инвитро)

anti-EBV IgG-EBNA (яд.бел.) - 182.0 (>40 положительно)

anti-EBV IgM-VCA (капс. бел.) - 19.4 (20-40 сомнительно)

7) Антитела G к ЦМВ - 240.5 (>=6 положительно)

anti - CMV IgG

Антитела G к Вирусам Герпеса 1, 2 и 6 типов (с индексом позитивности)

anti-HSV (1 и 2 типов) IgG - 11.0 индекс позитивности (>1.1 положительно)

anti-HHV 6 типа IgG - ПОЛОЖИТЕЛЬНО коэф. позитивности (КП) = 2.33

КП - это отношение оптической плотности пробы пациента к пороговому значению.

КП не коррелирует линейно с концентрацией антител.

9) Антитела к хеликобактеру пилори IgG - 0.8 (0.9 - 1.1 сомнительно)

anti - Helicobacter pylori IgG

10) Общий анализ мочи - всё в норме, НО СЛИЗЬ В НЕЗНАЧИТЕЛЬНОМ КОЛИЧЕСТВЕ

11) Пролактин - 276 (норма 73-407)

12) Тестостерон - 12.04 (норма 5.13-27.53)

13) ТТГ - 2.42 (норма 0.47-3.41) технология ARCHITEC, Abbott (США)

14) С-реактивный белок - 0.2 (норма 0.0-5.

15) Кальпротектин - 28.6 (норма <50)

16) Анализ на антитела к сахаромицетам (ASCA)

IgA   - 84.99 отн.ед./мл при < 20 (норма)

IgG — 64.38 отн.ед./мл при < 20 (норма)

Подцарство: Высшие грибы Отдел: Аскомицеты

Подотдел: Saccharomycotina O.E. Erikss. & Winka 1997
Класс: Сахаромицеты (Saccharomycetes G.Winter, 1880)
Порядок: Сахаромицетовые Семейство: Сахаромицетовые
Род: Сахаромицес Вид: Saccharomyces cerevisiae
Международное научное название
Saccharomyces cerevisiae Meyen ex E.C.Hansen 1883

Пекарские дрожжи [1]:96,102 (лат. Saccharomyces cerevisiae) — вид одноклеточных микроскопических (5—10 мкм в диаметре) грибков (дрожжей) из класса сахаромицетов, широко используемый в производстве алкогольной и хлебопекарной продукции, а также в научных исследованиях. В 1996 году пекарские дрожжи стали первыми эукариотами, чей геном был полностью секвенирован

Антитела к Sacchаromycescerevisiae (ASCA) – это иммуноглобулины, взаимодействующие с гликопротеином клеточной стенки пекарских дрожжей Sacchаromyces cerevisiae. Их удается обнаружить в крови пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона (терминальный илеит) и неспецифический язвенный колит (НЯК), хотя на сегодняшний день роль ASCA в патогенезе этих заболеваний остается до конца не ясной.
ASCA представлены иммуноглобулинами двух классов: IgG и IgA. Около трети больных терминальным илеитом, в крови которых определяются ASCA, IgG, также имеют иммуноглобулины IgA. Каждый пятый пациент с болезнью Крона имеет только ASCA, IgA. В настоящее время рекомендуется раздельное определение классов иммуноглобулинов ASCA.
Исследование ASCA, IgA, входит в комплекс лабораторных тестов, назначаемых при обследовании пациента с жалобами на нарушения стула (диарея), боль в области живота, тошноту и рвоту, потерю веса и др. Данные симптомы не являются специфическими для воспалительных заболеваний кишечника и могут наблюдаться при заболеваниях другой этиологии (инфекционных, онкологических). Для дифференциальной диагностики заболеваний кишечника, наряду с другими лабораторными и инструментальными исследованиями, назначается определение концентрации ASCA, IgA. Эти антитела указывают на болезнь Крона и НЯК и не характерны для синдрома раздраженного кишечника, злокачественных новообразований, лактазной недостаточности и других состояний, сопровождающихся диареей. Необходимо отметить, что ASCA, IgA, могут быть определены в некоторых случаях целиакии (глютеновой энтеропатии) и аутоиммунного гепатита и, таким образом, не являются специфическими маркерами воспалительных заболеваний кишечника. Кроме того, эти антитела иногда обнаруживаются у здоровых людей.

Анализ ASCA — не является диагностическим анализом для ВЗК. Результаты этого анализа, могут быть косвенно использованы для дифференцировки БК и НЯК, но условно, относительно к статистике БК (более часто встречаются).
Если по результатам анализов видно, что у человека имеются антитела к сахаромицетам, а именно к Saccharomyces cerevisiae и его подтипам, то такие пробиотики строго запрещены! Более того, нужно исключить из своего меню всё, что создаёт благоприятные условия для питания этих грибов, глютеносодержащие продукты, а также продукты, которые готовились с применением Saccharomyces cerevisiae — пекарских (термофильных) дрожжей.

Этот анализ важен для выбора диеты или для корректировки питания, с учётом грибов, в случае положительного результата анализа.

Дополнительно имеем такой анализ:

АНЦА IgG, нРИФ < 1:40 титр (норма <1:40)

АНЦА IgA, ИФ      < 1:40 титр (норма <1:40)

Заключение:

Отртцательный результат исследрвания АНЦА с помощью иммунофлюоресценции исколючает диагноз активного гранулематозного васкулита, а также снижает вероятность НЯК и первичного склерозирующего холангита. При высокой вероятности гранулематозного васкулита может быть также рекомендовано выявление антител к протеиназе-3 и миелопероксидазе. Определение типа свечения - цитоплазматического/перинуклеарного/нетипичного (цАНЦА/пАНЦА/нАНЦА) возможно только при положиьельном результате выявления АНЦА.

№970 Антинейтрофильные цитоплазматические антитела, АНЦА Ig G (Антитела к цитоплазме нейтрофилов с указанием типа свечения - цитоплазматический или перинуклеарный, pANCA и cANCA, IgG)

17) Антитела к дезамидированным пептидам гиадина класса IgG

АТ к деам. пептидам глиадина, IgG 13.29 отн.ед/мл (норма <25)

19) Антитела к фосфолипидам

АТ к фосфолипидам IgM - 0.8 (норма <10)

АТ к фосфолипидам IgG - 2.0  (норма <10)

20) Витамин B12 - норма

21) Фолиевая кислота - норма

Примадофилус (2 раза в день) и активированный уголь с утра (6 таблеток).

Видим, что профилактическая терапия нам удаётся. Гемоглобин в норме. Восстановили красную кровь.

СРБ в норме. Фекальный Кальпротектин в норме.

По титрам IgG в динамике - наблюдаем активность вирусов герпесов:

Апрель 2017 /выписка из МДГКБ от 06.04.2017/:

anti-EBV IgG (VCA) - >200 ед/мл 0-13 ПОЛОЖИТЕЛЬНО

anti-EBV IgG-EBNA - 23.60 ед/мл 0.00-3.00 ПОЛОЖИТЕЛЬНО

anti-CMV IgG - 513,4 Ед/мл при норме 0,0-40,0

Герпес (IgG к антигену I и II типа) -

IgG I типа - 47,1 Ед/мл при норме 0,0-20,0

IgG II типа - <10 при норме 0,0-20,0 отрицательно

Май 30, 2017

anti-EBV IgG-VCA - 558.0

anti-EBV IgG-EBNA – 149.0

anti-EBV IgM-VCA <10

anti-EBV IgG-EA <5

anti-CMV IgG — 248.2 (авидность anti-CMV 0.633) <6.0 ПОЛОЖИТЕЛЬНО

Август 25, 2017

anti-EBV IgG-VCA - 502.0

anti-EBV IgG-EBNA — 182.0

anti-EBV IgM-VCA – 19.4

anti-CMV IgG - 240.5

anti-HSV (1,2 типов) — 11.0

anti-VZV IgG – 429.0

anti-HHV 6 типа IgG ПОЛОЖИТЕЛЬНО (коэфф. Позитивности (КП) = 2,33)

У каждого типа герпеса - свои "привычки".

Герпес 1-го типа загнали в рамки дозволенного: титры IgG понизились в 4 раза, что имеет диагностическое значение.

Цитомегаловирус - титры IgG понизились в два раза. Для этого вируса - также значимое событие.

А вот ВЭБ (Вирус Эпштейн-Барр) - титры IgG, пойдут вниз только через год (примерно).

anti-VZV IgG – 429.0 - Вирус варицелла-зостер (ВВЗ, ВЗВ или герпес 3 типа) — это герпесвирус человека 3 типа (ГВЧ-3).

Ветрянку называют детской болезнью, хотя человек может быть впервые инфицирован вирусом герпеса 3 типа во взрослом возрасте. Но всё-таки большинство заражаются этим вирусом ещё в детстве. Некоторые люди думают, что они не болели ветряной оспой в детстве, поскольку у них просто не было симптомов свойственных ветрянке. Но в большинстве случаев это ошибочные выводы, просто ветряная оспа в детском возрасте может быть перенесена без очевидной симптоматики.

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — это рецидив вируса варицелла-зостер в зрелом возрасте. Он может протекать с особой тяжестью и является неврологическим заболеванием. Рецидив ветрянки — это не то же самое что и вторичное заражение вирусом варицелла-зостер, это проявление хронического течение вируса ветряной оспы, когда на протяжении всей жизни иммунная система подавляет вирус герпеса 3 типа и при сбое иммунитета происходит рецидив. Вторичное заражение ветрянкой тоже возможно, но маловероятно.

Другими словами, у нас есть антигены к этому вирусу, т.к. в 2007 - м году, переболел ветрянкой. Оставим пока этот вирус.

Делаем, что можем! А там - будь, что будет! Лечимся дальше!