ВпервЫе такое слышу, но кажется очень интересно! ВОДНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ ТОЧНЕЕ!!! Читайте в моём блоге.

БОЛЕЗНЬ КРОНА (БК) - ШПОРГАЛКА ДЛЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА

Болезнь Крона названа в честь американского гастроэнтеролога B.B. Crohn, который вместе со своими коллегами I. Ginzburg и G.D. Oppenheimer в 1932 г. опубликовали 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

При болезни Крона могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта — от полости рта до ануса. Тем не менее в преобладающем большинстве случаев болезнь Крона поражает илеоцекальный отдел, поэтому клиническая картина в острых случаях имеет сходство с острым аппендицитом. Болезнь Крона, в отличие от язвенного колита, не может быть излечена ни терапевтическими, ни хирургическими методами лечения.

 

Любой гастроэнтеролог - троечник, может хотябы один раз изучить этот готовый материал и просто (тупо) следовать рекомендациям. Всем больным БК, рекомендую проверить ваши назначения лечения, на соответствие рекомендаций и вашего курса лечения.

 

Мы прошли эту "АДСКУЮ КАРУСЕЛЬ", за 1 год и 2 месяца. Инфекционисты, иммунологи, гастроэнтерологи и терапевты - отказываются нас консультировать, т.к. мы прошли полный курс лечения, согласно рекомендациям. Ответ один у всех:

"ПОКА ВЫ НА ХУМИРЕ - МЫ НЕ МОЖЕМ ВМЕШИВАТЬСЯ В КУРС ЛЕЧЕНИЯ."

БИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ, ВЫ ОТРЕЗАЕТЕ СЕБЕ ПУТЬ НАДЕЖДЫ.

 

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля, а также в рамках Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля.

Определения

Болезнь Крона — хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризуемое транс-муральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Под обострением (рецидивом, атакой) болезни Крона понимают появление типичных симптомов заболевания у больных болезнью Крона в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Ремиссия болезни Крона — исчезновение типичных проявлений заболевания. 

 

Выделяют:

— клиническую ремиссию — отсутствие симптомов болезни Крона [соответствует значению индекса активности болезни Крона <150 (см. ниже)];

— эндоскопическую ремиссию — отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании;

— гистологическую ремиссию — отсутствие микроскопических признаков воспаления.

 

Классификация

Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация. Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит. Классификация болезни Крона, в зависимости от ответа на гормональную терапию, совпадает с таковой для язвенного колита.

 

Выделяют:

— гормональную резистентность:

— в случае тяжелой атаки — сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение глюкокортикостероидов в дозе, эквивалентной 2 мг/кг в сутки, в течение более чем 7 дней;

— в случае среднетяжелого обострения — сохранение активности заболевания при пероральном приеме глюкокортикостероидов в дозе, эквивалентной преднизолона 0,75 мг/кг в сутки в течение 4 нед;
— гормональная зависимость:

— увеличение активности болезни при уменьшении дозы глюкокортикостероидов ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 мес от начала лечения;

— возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения глюкокортикостероидов.

 

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов желудочно-кишечного тракта, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.

Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

— Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишки, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины).

— Болезнь Крона в форме терминального илеита, хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости.

— Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость.

— Болезнь Крона с поражением подвздошной, тощей и двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости и стриктурой тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Состояние после резекции илеоцекального отдела в 1999 г. по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.

 

Диагностика

КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

К наиболее частым клиническим симптомам болезни Крона относятся хроническая диарея (более 6 нед), боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, кишечная непроходимость, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения; парапроктит; свищи прямой кишки).

СТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА

Как и в случае язвенного колита, однозначных диагностических критериев болезни Крона не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия:

— подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства), о наличии аппендэктомии в анамнезе, курении и семейном анамнезе;

— подробный физикальный осмотр;

— осмотр перианальной области, пальцевое обследование прямой кишки, ректороманоскопия;

— обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости);

— тотальная колоноскопия с илеоскопией;

— фиброгастродуоденоскопия;

— рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке (после исключения признаков непроходимости);

— биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения;

— УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;

— трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала (при пери-анальных поражениях);

— анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl. 

difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала);

— исследование крови (общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор);

— общий анализ мочи.

 

Диагноз должен быть подтвержден:

— эндоскопическим и морфологическим методом;

— эндоскопическим и рентгенологическим методом.

При необходимости проводят следующие дополнительные исследования:

— магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);

— фистулографию (при наличии наружных свищей);

— капсульную эндоскопию (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациентов. В настоящее время у больных болезнью Крона до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия структур тонкой кишки;

— баллонную энтероскопию (при подозрении на поражение тонкой кишки).

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза болезни Крона по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания.

1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.

2. Прерывистый характер поражения.

3. Трансмуральный характер поражения: язвытрещины, абсцессы, свищи.

4. Фиброз: стриктуры.

5. Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления.

6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

7. Наличие саркоидной гранулемы.

Диагноз болезни Крона считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Эндоскопическими критериями диагностики болезни Крона являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких, продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочки), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях стриктуры и устья свищей.

Рентгенологические проявления болезни Крона включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

Морфологическими признаками болезни Крона служат:

— глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

— саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15-36% случаев — при биопсии слизистой оболочки;

— фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

— трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

— поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением;

— прерывистое поражение — чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).
В отличие от язвенного колита, крипт-абсцессы при болезни Крона формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику болезни Крона проводят с:

— язвенным колитом;

— острыми кишечными инфекциями: 

— дизентерией;

— сальмонеллезом; 

— кампилобактериозом; 

— иерсиниозом; 

— амебиазом;

— глистными инвазиями;

— паразитозами;

— антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника;

— туберкулезом кишечника;

— системным васкулитом;

— неоплазиями толстой и тонкой кишки;

— дивертикулитом;

— аппендицитом;

— эндометриозом;

— солитарной язвой прямой кишки;

— ишемическим колитом;

— актиномикозом;

— лучевыми поражениями кишечника;

— синдромом раздраженного кишечника.

Лечение

 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Принципы терапии

Лечебные мероприятия при болезни Крона включают назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапию.
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения желудочно-кишечного тракта, наличием внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцесса, инфильтрата), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений болезни Крона.
Целями терапии болезни Крона являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема глюкокортикостероидов, профилактика осложнений болезни Крона, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений — своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с болезнью Крона даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника, необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 нед после перенесенного оперативного вмешательства. Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с болезнью Крона, условно подразделяются:

— на средства для индукции ремиссии:

— глюкокортикостероиды и топические;

— биологические препараты: инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пэгол, а также антибиотики и 5-аминосалициловая кислота;

— средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): 5-АСК и ее производные, иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркап-топурин (6-МП) и метотрексат), инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пэгол;

— вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т. п.).
Следует особо отметить, что глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.

 

Болезнь Крона илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит).

Легкая атака

Терапия первой линии заключается в назначении будесонида (9 мг/сут в течение 8 нед, затем снижение по 3 мг в неделю до полной отмены). Возможно назначение месалазина (4 г/сут), однако, хотя метаанализ 3 крупных исследований, посвященных эффективности месалазина в дозе 4 г/сут, продемонстрировал статистически значимое превосходство препарата над плацебо, эти различия не имеют существенного значения для клинической практики, поскольку составили всего 18 баллов при оценке по шкале индекса активности болезни Крона. Таким образом, убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК в качестве терапии первой линии не получено.
Терапевтический эффект (наличие клинической ремиссии, индекс активности болезни Крона <150) следует оценить через 2-4 нед. При наличии ремиссии на фоне монотерапии месалазином лечение пролонгируется до 8 нед. При индукции ремиссии с помощью будесонида терапия проводится по схеме: прием 9 мг/сут в течение 8 нед, затем снижение по 3 мг в неделю. Поддерживающая терапия проводится месалазином4 г/сут. При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой атаке болезни Крона.
Среднетяжелая атака

Показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) (УД 1a, СР A) или пероральные глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг). Решение о применении системных глюкокортикостероиды (а не топического глюкокортикостероида будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений болезни Крона. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных глюкокортикостероиды. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: азатиоприн (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов — метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). Эффект от терапии глюкокортикостероиды оценивается в течение 1-3 нед. Терапию полной дозой глюкокортикостероиды не следует проводить более 1-3 нед. При достижении клинической ремиссии (индекс активности болезни Крона <150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы глюкокортикостероиды до полной отмены: преднизолон — снижение по 5-10 мг в неделю, метилпреднизолон — по 4-8 мг в неделю, будесонид прием 9 мг/сут в течение 8 нед, затем снижение по 3 мг в неделю. Суммарная продолжительность терапии глюкокортикостероидами не должна превышать 12 нед. Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет.
При отсутствии эффекта от кортикостероидов или обострении болезни Крона после отмены/снижения дозы стероидов (гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив через 3-6 мес после отмены кортикостероидов) показаны биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб или цертолизумаб пэгол) или хирургическое лечение.

Поддерживающая терапия после достижения ремиссии с помощью биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом в комбинации с иммуносупрессорами. Тактика противорецидив-ной терапии после хирургического лечения описана в разделе «Противорецидивная терапия после хирургического лечения болезни Крона».
Болезнь Крона толстой кишки.

Легкая атака

Лечение легкой атаки болезни Крона толстой кишки может эффективно проводиться с помощью перорального сульфасалазина в дозе 4 г или перорального месалазина 4 г. Оценка терапевтического эффекта выполняется через 2-4 нед. При достижении клинической ремиссии (индекс активности болезни Крона <150) поддерживающая терапия проводится также сульфасалазином или месалазином 4 г (не менее 4 лет). При отсутствии терапевтического ответа лечение проводится как при среднетяжелой атаке болезни Крона.

 

Болезнь Крона толстой кишки. 

Среднетяжелая атака

Показана терапия системными глюкокортикостероидами в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: азатиоприн (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов — метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). Эффект от терапии глюкокортикостероидами оценивается в течение 1-3 нед. Терапию полной дозой глюкокортикостероиды не следует проводить более 1-3 нед. При достижении клинической ремиссии (индекс активности болезни Крона <150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы глюкокортикостероиды до полной отмены: преднизолон — снижение по 5-10 мг в неделю, метилпреднизолон — по 4-8 мг в неделю. Суммарная продолжительность терапии глюкокортикостероидами не должна превышать 12 нед. Поддерживающая терапия иммуносупрессорами проводится не менее 4 лет. При отсутствии эффекта от кортикостероидов или обострении болезни Крона после отмены/снижения дозы стероидов (гормонозависимая форма) или неэффективности терапии иммуносупрессорами (рецидив через 3-6 мес после отмены кортикостероидов) показана биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб или цертолизумаб) или хирургическое лечение. Поддерживающая терапия после достижения ремиссии с помощью биологической терапии проводится инфликсимабом/адалимумабом/ цертолизумабом в комбинации с иммуносупрессорами. 

Тяжелая атака болезни Крона (любая локализация)

Тяжелая атака болезни Крона требует проведения интенсивной противовоспалительной терапии системными глюкокортикостероидами.

— Внутривенное введение глюкокортикостероидов: преднизолон 2 мг/кг в сутки (например, по 25 мг 4 раза в сутки) в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральный прием глюкокортикостероидов (преднизолон 1 мг на 1 кг массы тела или метилпреднизолон 0,8 мг/кг). В первые 5-7 дней целесообразно комбинировать пероральные глюкокортикостероиды с дополнительным в/в введением преднизолона по 50 мг/сут.

— Назначение иммуносупрессоров: азатиоприн (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов — метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м).

 

Антибактериальная терапия:

— 1-я линия — метронидазол 1,5 г/сут + фторхинолоны в/в 10-14 дней;

✧ 2-я линия — цефалоспорины в/в 7-10 дней. Данные, полученные при проведении систематических обзоров и метаанализов, диктуют необходимость дальнейших исследований для оценки целесообразности применения антибиотиков в лечении болезни Крона. Инфузионная терапия: коррекция белково-электролитных нарушений, дезинтоксикация.

— Коррекция анемии (гемотрансфузии при анемии ниже 80 г/л, далее — терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально).

— Энтеральное питание у истощенных пациентов.

При достижении клинической ремиссии дальнейшее лечение (поддерживающая терапия иммуносупрессорами/биологическая терапия, снижение дозы пероральных глюкокортикостероидов) проводится так же, как и при сред-нетяжелой атаке. При отсутствии эффекта от 7-10-дневной терапии в/в глюкокортикостероиды показаны проведение биологической терапии (адалимумаб/ инфликсимаб/цертолизумаб пэгол) или хирургическое лечение.

 

Болезнь Крона тонкой кишки (кроме терминального илеита)

При легкой атаке показано назначение месалазина 4 г/сут, прием которого в этой же дозе продолжается и в качестве поддерживающей терапии не менее 2 лет. Следует отдавать предпочтение препаратам с оболочкой, обеспечивающей создание достаточной концентрации месалазина в зоне поражения (оболочка из этилцеллюлозы).

Среднетяжелая атака требует проведения системной гормональной терапии в сочетании с иммуносупрессорами: назначаются предни-золон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг в комбинации с иммуносупрессорами: азатиоприн (2,0-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов — метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). При наличии инфильтрата брюшной полости назначаются антибиотики: метронидазол в/в + фторхинолоны (преимущественно) парентерально 10-14 дней. При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное питание).
При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами в течение не менее чем 4 лет. Неэффективность терапии глюкокортикостероидами или развитие гормональной зависимости является показанием к назначению биологической терапии: инфликсимаба/адалимумаба или цертолизумаба пэгол. Лечение тяжелой атаки описано в разделе «Тяжелая атака болезни Крона (любая локализация)», но обязательным дополнением является нутритивная поддержка (энтеральное питание).

Отдельные аспекты терапии

При проведении гормональной терапии постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены строго обязательно. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 нед. В период терапии глюкокортикостероидами показан сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D (профилактика остеопороза), ингибиторов протонной помпы, контроль уровня глюкозы в крови. При назначении иммуносупрессоров следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается в среднем в течение 3 мес для тиопуринов и 1 мес для метотрексата. 

В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.

Перед проведением биологической (антицитокиновой) терапии обязательным являются консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности проведения — проба Манту, диаскин-тест). Строгое соблюдение доз и графика введения является обязательным. Нерегулярное введение биологических препаратов повышает риск аллергических реакций и неэффективности лечения. Схема применения цертолизумаба пэгол (симзия) включает введение препарата в дозе 400 мг на неделях 0, 2 и 6 и далее каждые 4 недели.

Биологическую (антицитокиновую) терапию для большей эффективности необходимо сочетать с иммуносупрессивной (азатиоприн) терапией. Проведение хирургического вмешательства на фоне терапии иммуносупрессорами и биологическими препаратами, как правило, не требует изменения противорецидивной терапии.

Профилактика оппортунистических инфекций

К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся:

— прием лекарственных средств: азатиоприн, внутривенная гормональная терапия 2 мг/кг или перорально более 20 мг в день в течение более 2 нед, биологическая терапия;

— возраст старше 50 лет;

— сопутствующие заболевания: хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет.

В соответствии с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при воспалительных заболеваниях кишечника такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. 

Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:

— рекомбинантная вакцина против HBV;

— поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;

— трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа. Для женщин до 26 лет при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Большинство пациентов с болезнью Крона в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на желудочно-кишечном тракте. Невозможность радикального излечения пациентов с болезнью Крона нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки. Современная тактика хирургического лечения болезни Крона направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности — проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, дилатация стриктур).

Показания к хирургическому лечению:

Показаниями к оперативному вмешательству при болезни Крона служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития.
Острые осложнения болезни Крона включают кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.

При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство показано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведение интенсивной гемостатической терапии. Кишечное кровотечение констатируют при потере более 100 мл крови в сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сут. В подобных случаях выполняется резекция пораженного участка кишечника (с наложением анастомоза или без такового) с обязательной интраоперационной энтеро или колоноскопией.
Перфорация тонкой кишки в свободную брюшную полость является достаточно редким осложнением и обычно возникает либо дистальнее, либо проксимальнее участка кишки с наличием стриктуры. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной рентгенографии) показано экстренное хирургическое вмешательство, которое в подобной ситуации может быть ограничено резекцией пораженного отдела с формированием анастомоза или стомы. В случае экстренной операции следует избегать формирования первичного анастомоза без протекции с помощью двуствольной илеостомы.
Перфорация толстой кишки при болезни Крона встречается крайне редко. Операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы.

Токсическая дилатация ободочной кишки — редкое осложнение при болезни Крона, представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии с помощью осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. О развитии токсической дилатации свидетельствуют внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение артериального давления). Операцией выбора является субтотальная резекция ободочной кишки с одноствольной илеостомией.
Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии. Неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития. О неэффективности консервативной терапии свидетельствует наличие гормональной зависимости и резистентности (см. раздел «Классификация»). Проявлением неадекватной лекарственной терапии считается также задержка физического развития, чаще всего возникающая при поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Хирургическое лечение болезни Крона тонкой кишки и илеоцекальной зоны

Подобная локализация имеется приблизительно у 1/3 всех пациентов с болезнью Крона и часто осложняется формированием стриктуры подвздошной кишки или илеоцекального клапана. Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с формированием илеоасцендоанастомоза.
При выявлении стриктуры после первого курса консервативного лечения (т. е. применения глюкокортикостероидов) в качестве первого этапа лечения показана резекция пораженного участка кишки, а не повторный курс консервативной (гормональной) терапии. При наличии активной болезни Крона с формированием абсцесса брюшной полости требуется назначение антибиотиков, а также дренирование абсцесса или резекции пораженного участка. Дренирование может осуществляться хирургическим путем или в специализированных центрах и при наличии достаточной квалификации путем чрескожного дренирования. Последний вариант может применяться только при отсутствии стриктуры пораженного участка, что определяет необходимость резекции пораженного отдела.
При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции становится выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см. Противопоказаниями к стриктуропластике служат наличие инфильтрата, абсцесса, злокачественных образований в стенке кишки или активное кровотечение и выраженное воспаление пораженного участка.
При отсутствии инфильтрата и абсцесса предпочтительно выполнение хирургического вмешательства на тонкой кишке и илеоцекальной зоне лапароскопическим способом. Одномоментное формирование двух анастомозов не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и частоты рецидива заболевания. Предпочтительной методикой формирования анастомоза на тонкой кишке является наложение аппаратного анастомоза по типу «бок в бок», что уменьшает вероятность его несостоятельности и последующего развития стриктуры.

Хирургическое лечение болезни Крона толстой кишки

Ограниченное поражение толстой кишки при болезни Крона (менее трети толстой кишки) не требует колэктомии. В этом случае можно ограничиться резекцией пораженного сегмента с формированием кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей. При наличии поражения в восходящем отделе ободочной кишки проксимальная граница резекции должна располагаться на уровне средних ободочных сосудов с сохранением последних. Правосторонняя гемиколэктомия показана при выявлении необратимых воспалительных процессов в восходящей и/ или поперечной ободочной кишке. В этой ситуации также возможно выполнение расширенной правосторонней гемиколэктомии. При левостороннем поражении выполняется резекция левых отделов с формированием колоректального анастомоза, а при вовлечении в воспалительный процесс также и поперечной ободочной кишки возможно формирование асцендоректального анастомоза.При протяженной болезни Крона толстой кишки с тяжелыми клиническим проявлениями операцией выбора служит субтотальная резекция ободочной кишки с наложением одноствольной илеостомы. Дистальную часть толстой кишки возможно не резецировать при условии отсутствия в ней выраженного воспаления и вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сигмостомы либо погрузить ушитый конец под тазовую брюшину.
Альтернативная операция — колопроктэктомия с формированием концевой одноствольной илеостомы. Данное вмешательство выполняется только у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке или тяжелыми перианальными проявлениями, поскольку делает невозможным дальнейшее восстановление анальной дефекации. При этом по возможности следует избегать брюшно-промежностной экстирпации в связи с крайне низкими репарационными возможностями и риском формирования обширных промежностных ран, которые в дальнейшем длительно заживают вторичным натяжением, что делает больных инвалидами и ограничивает их социальную активность.
При отсутствии тяжелых клинических проявлений у пациентов с тотальным поражением толстой кишки при минимальной активности воспалительных изменений в прямой кишке, адекватной функции держания кишечного содержимого и отсутствии перианальных поражений операцией выбора является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза.
Возможность формирования илеоанального резервуарного анастомоза при болезни Крона толстой кишки считается спорной в связи с высокой частотой осложнений и частым возникновением показаний к удалению резервуара. В то же время средняя продолжительность жизни пациентов после формирования илеоанального резервуарного анастомоза без постоянной илеостомы достигает 10 лет, что имеет значение для молодых работоспособных пациентов. Основные проблемы, угрожающие пациенту с илеоанальным резервуарным анастомозом на фоне болезни Крона, — это развитие перианальных поражений и болезни Крона тонкокишечного резервуара.

Операция «отключения» транзита кишечного содержимого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы или колостомы показана только крайне истощенным пациентам и беременным. Данный вид хирургического лечения является временным. Учитывая, что при язвенном колите отключение пассажа по толстой кишки неэффективно, необходимо проведение точной дифференциальной диагностики между болезнью Крона толстой кишки и язвенным колитом. Все перечисленные хирургические вмешательства возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологий.
При выявлении непротяженной стриктуры толстой кишки возможно выполнение эндоскопической дилатации, однако данная манипуляция связана с более высоким риском рецидива заболевания по сравнению с резекцией пораженного участка кишечника. Выполнение стриктуропластики при стриктурах толстой кишки не рекомендуется.
Хирургическое лечение болезни Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Вовлечение в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки часто приводит к формированию множественных стриктур и межкишечных свищей, что обусловливает неблагоприятный прогноз болезни Крона. В качестве хирургического лечения возможны формирование обходного анастомоза, стриктуропластика и резекция пораженного участка. Прибегать к формированию обходного тонкокишечного анастомоза следует лишь в исключительных случаях из-за высокого риска развития синдрома избыточного бактериального роста в отключенной части тонкой кишки и малигнизации. Обширные резекции способствуют формированию синдрома короткой тонкой кишки. При наличии единичных или множественных непротяженных стриктур операцией выбора может быть стриктуропластика в различных вариантах. Стриктуры гастродуоденальной зоны (как правило, двенадцатиперстной кишки) поддаются баллонной дилатации. Также эффективным является выполнение стриктуропластики.

 

Лечение болезни Крона с перианальными поражениями

Перианальные проявления развиваются у 26-54% больных, страдающих болезнью Крона, и чаще встречаются при поражении толстой кишки. Наиболее точными методами диагностики являются магнитно-резонансная терапия малого таза, местный осмотр под обезболиванием и в условиях специализированного центра УЗИ ректальным датчиком. Фистулография обладает меньшей точностью при диагностике перианальных свищей, чем магнитно-резонансная терапия.
Цель обследования при перианальных проявлениях болезни Крона — в первую очередь исключение острого гнойного процесса в параректаль-ной области, требующего срочного хирургического лечения.
Подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациента. Перианальные проявления при болезни Крона исключают возможность применения салицилатов для поддержания ремиссии и требуют назначения иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-МП, метотрексат) и/или биологических препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пэгол) в стандартных дозах. Перианальные проявления болезни Крона также требуют назначения метронидазола 0,75 г/сут и/или ципрофлоксацина 1 г/сут. Антибиотики назначаются длительно (до 6 мес или до появления побочных эффектов). Местное применение стероидных препаратов и аминосалицилатов при параректальных свищах неэффективно. Эффективно подключение к терапии препаратов метронидазола в виде свечей и мазей.
При наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не рекомендуется, а отдается предпочтение описанной выше консервативной терапии. Простые свищи, не сопровождающиеся какими-либо симптомами, не требуют хирургического вмешательства. Показано динамическое наблюдение на фоне описанной выше консервативной терапии. При наличии симптомов возможны ликвидация свища с помощью фистулотомии или его адекватное дренирование с помощью установки латексных дренажей сетонов. Показанием к установке сетонов в большинстве случаев является вовлечение части сфинктера в свищевой ход. При отсутствии воспаления слизистой оболочки прямой кишки возможно выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия.
Лечение сложных свищей включает установку латексных дренажей-сетонов в комбинации с агрессивной медикаментозной терапией. Учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей оправдано раннее назначение инфлик-симаба или адалимумаба или цертолизумаба пэгол. Тем не менее сложные перианальные свищи, с высокой частотой приводящие к развитию гнойных осложнений, часто служат показанием к отключению пассажа по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы.
Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. Лишь в отдельных ситуациях при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища возможно проведение только консервативного лечения. В остальных случаях показано оперативное лечение под прикрытием илеостомы. При наличии активного поражения прямой кишки адекватная противовоспалительная терапия до операции увеличивает эффективность вмешательства.
Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность постоянной илеостомы или колостомы, является наличие стриктуры нижнеампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала. В большинстве случаев данные осложнения требуют выполнения прокт-эктомии или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в лежащих выше отделах кишечника, возможно бужирование стриктуры.

Противорецидивная терапия после хирургического лечения болезни Крона. Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника хирургическое вмешательство не приводит к полному исцелению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28-45% пациентов, а в течение 10 лет — у 36-61%, что диктует необходимость продолжения противорецидивной терапии после операции по поводу болезни Крона. К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип.
В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности ранее проводившейся противорецидивной терапии пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.

В группе низкого риска рецидива болезни Крона целесообразно назначение месалазина (4 г) или сульфасалазина (4 г). Пациенты из группы промежуточного риска являются кандидатами на проведение терапии азатиоприном (2,5 мг/кг в сутки) или 6-МП (1,5 мг/кг в сутки) [96]. Пациентам с высоким риском рецидива целесообразно еще до проведения контрольного эндоскопического исследования начать курс биологической терапии анти-ФНО-препаратами (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол).
Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 нед после оперативного вмешательства. Спустя 6-12 мес всем оперированным пациентам с болезнью Крона показано проведение контрольного обследования, в первую очередь эндоскопического. При невозможности визуализировать зону анастомоза следует констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования и неинвазивных маркеров воспаления — С-реактивного белка, фекального кальпротек-тина и др.При отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных воспалительных изменений проводимая терапия должна быть продолжена. Наличие более выраженных воспалительных изменений указывает на неэффективность проводимой терапии и должно служить показанием к усилению терапии: подключению иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших, или к проведению биологической терапии адалимумабом, инфлик-симабом или церотлизумабом пэгол у пациентов, находящихся на поддерживающей терапии азатиоприном/6-МП. В дальнейшем вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации болезни Крона следует не реже 1 раза в 1-3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование, следуя этому же алгоритму выбора противорецидивного средства.

Прогноз

Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника.

На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются лишь у 10-20% больных, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у >90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов с болезнью Крона, а у 35-60% в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при болезни Крона в течение 10 лет хотя бы раз констатируют у 30% больных.

 

НАМ НЕ ПОВЕЗЛО - МЫ ВОШЛИ В 10% - 20% БОЛЬНЫХ, СО СТРИКТУРАМИ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО УГЛА.

ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ, ПОТЕРЯЛИ ЧАСТЬ КИШЕЧНИКА. ЧТО ДАЛЬШЕ?

Даже, если гастроэнтеролог - троечник, читал рекомендации выше, то надеюсь, обратит внимание на ошибку в заголовке. Чтобы привлечь внимание, я специально назвал тему ... шпОргалка, а не шпаргалка.. Как-то нужно заманить купивших дипломы или троечников))

Да и вообще, читать полезно!

Ученые установили, что чтение способствует развитию связей между несколькими регионами мозга.
Чтение — сложный когнитивный процесс. В него входит визуальное восприятие символов, их декодирование, понимание общего композиционно-логического построения текста. Оно способно изменить структуру мозга: например, участники исследования 2013 года читали роман Роберта Харриса «Помпеи», и всего через девять дней фМРТ-сканирование обнаружило у них новые связи между нейронами.
Некоторое время считалось, что изменения при чтении затрагивают только внешние области мозга — кору больших полушарий. Однако новые исследования показывают: восприятие текстов влияет и на глубинные структуры мозга. Это подтверждает новое исследование, проведенное учеными из Германии, Нидерландов и Индии.
В исследовании приняли участие 30 жителей Индии в возрасте от 26 до 37 лет, из них 28 женщин и двое мужчин. Уровень грамотности населения в Индии сравнительно невысок: по оценкам ЮНЕСКО, грамотны только 72% жителей страны. Есть и значительные гендерные различия: читать и писать умеют 81% мужчин и только 63% женщин. Это один из самых высоких показателей гендерных различий на территории Евразии.
Участники исследования жили в двух соседних деревнях на севере страны и имели примерно одинаковый доход. Это условие позволило снизить разницу, обусловленную социальными различиями. Изначально все участники не умели читать. Затем группа из 21 человека прошла полугодовые курсы чтения на родном языке хинди, девять человек вошли в контрольную группу. Структуру мозга участников исследовали с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии.
У тех, кто прошел курс обучения, ученые обнаружили изменения в верхнем двухолмии и подушке таламуса. По-видимому, эти глубинные структуры мозга активно задействуются при чтении. Авторы работы говорят: «Глубинные структуры таламуса и мозгового ствола помогают нашей зрительной коре “отфильтровывать” важную информацию из потока визуальных данных еще до того, как мы сможем сознательно воспринять это». Связи между этими зонами и затылочной долей коры головного мозга, где находится основная часть зрительной коры, становились тем сильнее, чем лучше человек умел читать.
Результаты исследования важны не только для понимания механизмов чтения. Они помогут подробнее узнать, как возникает дислексия — комплекс расстройств, связанных с неспособностью воспринимать символы или грамотно писать.

Различают 3 вида ремиссии:

клиническая: отсутствуют симптомы болезни;

эндоскопическая: отсутствуют заметные проявления поражения при колоноскопии;

гистологическая: отсутствуют воспалительные признаки при исследовании под микроскопом.

Хотя причины Болезни Крона строго индивидуальны, в ее развитии предполагают участие таких факторов:

бактериальная или вирусная инфекция;

пищевая аллергия;

генетическая предрасположенность;

неправильная работа илеоцекального клапана;

нарушение кровоснабжения кишечника;

аутоиммунные процессы.

Патогенез заболевания включает прежде всего значительные изменения состава микрофлоры кишечника. Уменьшается число полезных бифидобактерий, которые замещаются болезнетворными микроорганизмами. Предполагается, что при этом организм начинает вырабатывать антитела против клеток собственного кишечника.

Воспаление начинается под слизистой оболочкой. Она пропитывается иммунными клетками – лимфоцитами. В этом слое имеются многочисленные узелки – лимфоидные фолликулы, отвечающие за местную иммунную защиту. Они увеличиваются и изъязвляются.

Язвы при этом заболевании удлиненные, в форме глубоких щелей. Они образуют свищи (сквозные отверстия) и абсцессы (гнойники), которые усиливают дисбаланс микрофлоры.

Ухудшается всасывание питательных веществ, что вызывает синдром мальабсорбции. Недостаток поступления железа, фолиевой кислоты, витамина В12 приводит к развитию анемии. Ее усиливают и повторяющиеся кровотечения из язв.

Патогенез внекишечных признаков мало изучен. Предполагается аутоиммунная природа таких симптомов.

Основная же причина, которая имеется у большинства больных ВЗК - ВТОРИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ, на фоне которого, начинаются различные типы развития этих заболеваний.

Сколько длится обострение болезни Крона?

При своевременном начале лечения продолжительность его составляет несколько дней. Во время ремиссии жалобы могут отсутствовать. По мере прогрессирования болезни возникают системные и локальные признаки.

Системные проявления:

быстрая утомляемость, потеря работоспособности;

небольшое повышение температуры;

похудение;

отеки;

признаки недостатка витаминов (снижение зрения в сумерках, трещины на губах и в уголках рта, выделение крови из десен, воспаление кожи);

костные, суставные боли, боль в спине;

сухая кожа, ломкие ногти, облысение;

потемнение кожного покрова, снижение давления, отечность лица, сонливость, нарушение менструального цикла и потенции, переломы, судороги, большое количество выделяемой мочи и жажда (нарушение работы эндокринных органов);

образование узлов под кожей или гнойные процессы (узловатая эритема, пиодермия);

язвочки в полости рта;

поражение глаз;

псориаз;

желтуха;

амилоидоз внутренних органов.

Локальные симптомы:

тупая боль в животе, сначала периодически, потом постоянно;

жидкий пенистый стул с патологическими примесями (кровь, слизь);

при сужении просвета кишечника – симптомы его частичной непроходимости (острая боль в животе, тошнота и рвота, запор);

образование сообщения между кишкой и кожей (наружные свищи), которое может открываться в области паха или поясницы;

формирование внутренних свищей между разными отделами кишечника, мочевым пузырем, влагалищем;

кишечное кровотечение;

трещины, воспаление тканей вокруг заднего прохода;

при прощупывании определяется уплотнение в брюшной полости;

развитие гнойников между кишечными петлями.

Болезнь Крона у детей сопровождается такими же проявлениями. Она чаще поражает подростков, но бывают случаи заболевания и в более младшем возрасте. При этом на первый план выходят не кишечные проявления, а признаки нарушения роста и развития, связанные с ухудшением всасывания питательных веществ, а также внекишечные симптомы.

Мы попали в Морозовскую больницу, в тяжёлом состоянии. Лечение, которое нам назначили - абсолютно правильное.

Лучший детский хирург России, через руки которой прошли более 200 детей с ВЗК, ассистировала во время операции.

До операции, нам назначили биологический препарат "ХУМИРА" (антицитокиновая терапия).

Лечение по принятым протоколам закончилось. Адалимумаб нам осталось принимать до Нового Года, т.е. до 18-ти лет.

По итогам прошлого обследования, обнаружили полный букет герпесовирусных инфекций. Вирус Эпштейн Барр, Цитомегаловирус, герпес 6-го типа. Эти вирусы имеют огромную разрушительную силу сами по себе, а случае онкологических заболеваний и ВЗК, под действием иммуносуппрессоров, биологических препаратов, они становятся гораздо сильнее, захватывая всё новые территории. Публикуются различные клинические случаи, доказывающие эти факты.

 

Чтобы узнать, насколько активные герпесвирусы, в данный момент, нужно пройти колоноскопию с биопсией. Биопат нужно сдать на анализ, втечение одного часа, после колоноскопии. Нас интересует вопрос - выбрал ли герпесвирус именно часть кишечника, в качестве мишени? Никакие другие анализы не дадут наиболее точный результат.

 

Подводя итоги, я собрал результаты анализов, за несколько лет.

Если доктор хороший, то всегда поинтересуется подробным анамнезом.

Любому доктору, на основании результатов анализов и выписок из больниц, наверняка будет понятно, что мы имеем дело со ВТОРИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТОМ.

 

Контакт вируса с первичным иммунитетом - > Иммунная недостаточность  — > Развитие персистирующих инфекций — >

-> Иммунная система не справляется — > Гастрит, гастродуоденит — > Железодефицитная анемия — > Нарушения кислотно — щелочного баланса — > Дисбактериоз — > Дефицит витамина D — > Аутоиммунное заболевание — > Развитие грибков — > Клостридии, иерсинии -->  Вторичный иммунодефицит — > Разрушение слизистой оболочки кишечника — > Признаки ВЗК — > Удар по иммунитету антибиотиками, стрессами (колоноскопия, множественная биопсия, облучение УЗИ, рентген, наркоз, хирургическая операция и т. д.) — > Подавление ответа иммунитета биологическими препаратами -> Усиление влияния хронических персистирующих инфекций — > Развитие новых инфекций — > Нарушения в работе гормональной, кроветворной, пищеварительной системах — > Разрушение слизистой оболочки желудка и кишечника — ЧТО ДАЛЬШЕ?

Дальше давим иммунитет биологическими препаратами (например, ХУМИРА). На фоне ХУМИРЫ, у ребёнка развиваются грибковые, вирусные инфекции, иммунная система слабеет с каждым месяцем. Персистирующие инфекции реплицируют и захватывают новые территории.

Каждый случай ВЗК - абсолюно индивидуальный, но у всех детей, с родителями которых мы общались, есть общая проблема - иммунодефицит.

У взрослых - иммунная система сформирована. На герпесвирусы нужно обратить особое внимание. Агрессивность течения заболеваний связана с ВЭБ, ЦМВ и 6-м типом герпеса.

"Anti-TNFα therapy for inflammatory bowel diseases is associated with Epstein-Barr virus lytic activation."

Вирус Эпштейн Барр, витамин D, CD8+ Т-клетки — участвуют в развитии аутоиммунных заболеваний.

Autoimmunity is postulated to evolve in the following steps:

(1) CD8+ T-cell deficiency,
(2) primary EBV infection,
(3) decreased CD8+ T-cell control of EBV,
(4) increased EBV load and increased anti-EBV antibodies,
(5) EBV infection in the target organ,
(6) clonal expansion of EBV-infected autoreactive B cells in the target organ,
(7) infiltration of autoreactive T cells into the target organ, and
( development of ectopic lymphoid follicles in the target organ.

It is also proposed that deprivation of sunlight and vitamin D at higher latitudes facilitates the development of autoimmune diseases by aggravating the CD8+ T-cell deficiency and thereby further impairing control of EBV.
The hypothesis makes predictions which can be tested, including the prevention and successful treatment of chronic autoimmune diseases by controlling EBV infection.

 

"Роль агрессивности ВЗК у пациентов с ЦМВ (Цитомегаловирусом)"

Роль агрессивности ВЗК у пациентов с ЦМВ (Цитомегаловирусом)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
В этом проспективном, исследовании, были включены 67 пациентов с ВЗК (IBD) и 34 пациента контроля с синдромом раздраженной толстой кишки СРК (IBS) или кровотечением из прямой кишки. Серология для CMV была проанализирована наряду с ДНК CMV в плазме, относящихся к слизистой оболочке биопсиях (биопат) и фекалиях. Биопаты слизистой были далее проанализированы с гистопатологией и иммуногистохимией ЦМВ (CMV).

РЕЗУЛЬТАТЫ:
Обнаружение ЦМВ (CMV), IgM было более распространено у больных с ВЗК (IBD, по сравнению с контрольными группами, 21% против 3%. ДНК ЦМВ была найдена в 16% пациентов с недавно диагностированным, НЕЛЕЧЕННЫМ ВЗК и в 38% рассматриваемых со стероидом пациентов.
Четыре из пяти пациентов, которые нуждались в неотложной операции, была ЦМВ-ДНК положительная реакция, по крайней мере в одном из трех типов.
Ни у одного, из контрольных групп, не было обнаружено ДНК ЦМВ.

 

 

 

ovzk.blog

 

 

 

 

 

HHV-6 CMV (герпес 6-го типа и цитамегаловирус)
Доказано, что у пациентов с ВЗК, имеется корреляция активности воспаления в илеоцекальном и колоректальных отделах кишечника, если эти два вируса обнаружены в слизистой кишечника.

Abstract
OBJECTIVES:
Reactivation of a latent cytomegalovirus (CMV) may occur in inflammatory bowel disease (IBD). Data of human herpesvirus 6 (HHV-6)--a close relative to CMV--in active IBD are scarce. The aim of this study was to detect HHV-6 and CMV antigens in the mucosa of active and inactive IBD.

MATERIAL AND METHODS:
79 IBD patients (47 ulcerative colitis (UC) and 32 Crohn's disease (CD)) were recruited and endoscopic and histological disease activity was scored. Control group consisted of 15 non-IBD patients with normal colonoscopy. Immunohistochemical stainings for HHV-6B and CMV antigens were performed on biopsy specimens from the ileum and colorectum. The intensity of HHV-6B and CMV expression was graded as negative, mild, moderate, or intense.

Резюме
ЦЕЛИ:
Реактивация скрытого цитомегаловируса (CMV) может произойти во время воспалительного заболевания кишечника (IBD). Данные человеческого вируса герпеса 6 (HHV-6) - близкий родственник к ЦМВ - в активном ВЗК недостаточны. Цель этого исследования состояла в том, чтобы обнаружить HHV-6 и антигены ЦМВ в слизистой оболочке активного и неактивного ВЗК.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ:
79 пациентов IBD (47 неспецифических язвенных колитов (UC) и 32 болезни Крона (CD)) были приняты на работу, и эндоскопическая и гистологическая активность болезни была выиграна. Контрольная группа состояла из 15 non-IBD пациентов с нормальной колоноскопией. Иммуногистохимическое окрашивание для HHV-6B и антигенов CMV было выполнено на анализах биопсии от подвздошной кишки и colorectum. Интенсивность HHV-6B и выражения CMV была классифицирована как отрицательная, умеренная, умеренная, или интенсивная.
RESULTS:
HHV-6B antigen was positive in 35 (44%) and CMV in 64 (81%). Of controls, 6 (40%) were mildly positive for HHV-6 and 6 (40%) for CMV. In IBD, both CMV and HHV-6B intensity correlated with endoscopic disease severity (CMV p = 0.010 and HHV-6 p = 0.048). Simultaneous HHV-6B and CMV antigen expression occurred in 29 (37%) and associated with endoscopic activity (p = 0.006) and to a number of immunosuppressives (p = 0.033). A significant difference in HHV-6B positivity was found between endoscopically active and inactive UC (p = 0.040). Both CMV and HHV-6B intensity correlated with histological severity in the rectal biopsy specimens (for CMV p = 0.040 and for HHV-6B p = 0.027).

РЕЗУЛЬТАТЫ:
Антиген HHV-6B был положительным в 35 (44%) и CMV в 64 (81%). Из контрольных групп, 6 (40%) были мягко положительными для HHV-6 и 6 (40%) для CMV. В IBD и CMV и интенсивность HHV-6B коррелировали с эндоскопической серьезностью болезни (CMV p = 0.010 и HHV-6 p = 0.048). Одновременный HHV-6B и выражение антигена CMV произошли в 29 (37%) и связались с эндоскопической активностью (p = 0.006) и ко многим immunosuppressives (p = 0.033). Значительная разница в положительности HHV-6B была найдена между эндоскопически активным и неактивным UC (p = 0.040). И CMV и интенсивность HHV-6B коррелировали с гистологической серьезностью в ректальных анализах биопсии (для CMV p = 0.040 и для HHV-6B p = 0.027).

CONCLUSIONS:
Both viruses occurred ubiquitously in the IBD mucosa. Coexistence of viruses was common and associated with disease activity and use of immunosuppressives. HHV-6B intensity correlated with endoscopic severity in UC.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ:
Оба вируса ПРИСУТСТВОВАЛИ повсеместно в слизистой оболочке ВЗК. Сосуществование вирусов было распространено и связано с деятельностью болезни и использованием ИММУНОСУПРЕССОРОВ. Интенсивность HHV-6B коррелируется с эндоскопической серьезностью в ЯЗВЕННОГО КОЛИТА.

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21879802

Вторичные иммунодефициты – это болезни иммунной системы, возникающие у детей и взрослых, не связанные с генетическими дефектами и характеризующиеся развитием повторных, затяжных инфекционно-воспалительных патологических процессов, плохо поддающихся этиотропному лечению. Выделяют приобретенную, индуцированную и спонтанную форму вторичных иммунодефицитов. Симптоматика обусловлена снижением иммунитета и отражает конкретное поражение того или иного органа (системы). Диагностика основана на анализе клинической картины и данных иммунологических исследований. В лечении используется вакцинация, заместительная терапия, иммуномодуляторы.

 

Причинные факторы, приводящие к нарушению иммунитета, многообразны. Среди них - длительное неблагоприятное воздействие внешних факторов (экологических, инфекционных), отравления, токсическое действие лекарственных препаратов, хронические психоэмоциональные перегрузки, недоедание, травмы, оперативные вмешательства и тяжелые соматические заболевания, приводящие к нарушению работы иммунной системы, снижению сопротивляемости организма, развитию аутоиммунных расстройства и новообразований.

Течение заболевания может быть скрытым (жалобы и клиническая симптоматика отсутствует, наличие иммунодефицита выявляется только при лабораторном исследовании) или активным с наличием признаков воспалительного процесса на коже и в подкожной клетчатке, верхних дыхательных путях, легких, мочеполовой системе, пищеварительном тракте и в других органах. В отличие от преходящих сдвигов в иммунитете, при вторичном иммунодефиците патологические изменения сохраняются и после ликвидации возбудителя заболевания и купирования воспаления.

Причины вторичных иммунодефицитов

Привести к выраженному и стойкому снижению иммунной защиты организма могут самые разнообразные этиологические факторы – как внешние, так и внутренние.

Вторичный иммунодефицит нередко развивается при общем истощении организма. Длительное недоедание с дефицитом в рационе белка, жирных кислот, витаминов и микроэлементов, нарушения всасывания и расщепления питательных веществ в пищеварительном тракте приводят к нарушению процессов созревания лимфоцитов и снижают сопротивляемость организма.

Тяжелые травматические повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, обширные ожоги, серьезные оперативные вмешательства, как правило, сопровождаются кровопотерей (наряду с плазмой теряются белки системы комплемента, иммуноглобулины, нейтрофилы и лимфоциты), а выброс кортикостероидных гормонов, предназначенных для поддержания жизненно-важных функций (кровообращения, дыхания и др.) еще больше угнетает работу иммунитета.

Ведущую роль в развитии вторичных иммунодефицитов играют хронические вирусные инфекционные заболевания (ВИЧ, ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ, вирусы Эпштейна-Барр и другие герпес-вирусы, реже корь, краснуха, вирусные гепатиты и т. д.), вызывая подавление клеточного и гуморального иммунитета. Неблагоприятное влияние на иммунный статус оказывает бактериальная и грибковая инфекция, паразитарные заболевания.

Выраженное нарушение обменных процессов в организме при соматических заболеваниях и эндокринных расстройствах (диабете, гипо- и гипертериозе приводит к угнетению хемотаксиса и фагоцитирующей активности нейтрофилов и, как следствие, к вторичному иммунодефициту с возникновением воспалительных очагов различной локализации (чаще это пиодермии, абсцессы и флегмоны).

Снижается иммунитет при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, обладающих подавляющим действием на костный мозг и кроветворение, нарушающих формирование и функциональную активность лимфоцитов (цитостатики, глюкокортикоиды и пр.). Схожий эффект оказывает и лучевое воздействие.

 

К индуцированной форме относят нарушения, возникающие вследствие конкретных причинных факторов (рентгеновское излучение, длительный прием цитостатиков, кортикостероидных гормонов, тяжелые травмы и обширные хирургические операции с интоксикацией, кровопотерей), а также при тяжелой соматической патологии и злокачественных опухолях.

 

Выявление вторичных иммунодефицитов требует комплексного подхода и участия в процессе диагностики различных врачей-специалистов – аллерголога, иммунолога, гематолога, онколога, инфекциониста, и др. При этом учитывается клиническая картина заболевания, свидетельствующая о наличии хронической инфекции, трудно поддающейся лечению, а также выявление оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

 

Не все инфекционисты знают о том, что для больных ВЗК, самым информативным методом выявления герпесовирусных инфекций цитомегаловирус ЦМВ (CMV), Вирус Эпштейн Барр ВЭБ (EBV) и HHV 6 типа, можно найти в материале (в БИОПАТЕ), которые можно получить только после колоноскопии с биопсией. Предварительно, обязательно нужно договориться с лабораторией, которая сможет работать с таким материалом.

Например, в Москве, вирусологическая лаборатория, находится в Гематологическом Научном Центре (Новозыковский проезд, дом 4-а, вход с улицы 8-го марта). Принимают только в понедельник и среду, до определённого часа. Очень сложно состыковать время колоноскопии - > получение материала, в специальной таре -- > время в пути до лаборатории --> очереди на проходной ГНЦ (blood.ru) --> очередь в регистратуру...

ЦМВ во внешней среде, распадается на аминокислоты, уже через 2 часа!!!

Другими словами, через один час, после колоноскопии, нужно сдать биопат в лабораторию, по предварительной договорённости!

 

Для ВЗК-шников на иммуносупрессорах или на антицитокиновой терапии, при высоких значениях IgG на герпесвирусы (более, чем в 4 раза), - это единственно правильный шаг, чтобы убедить врачей, в необходимости корректировки лечения.

 

Другой вариант - наблюдать динамику результатов IgG, через каждые 14-21 день.

 

Цитокины представляют собой низкомолекулярные информационные растворимые белки, обеспечивающие передачу сигналов между клетками. Синтезированный цитокин выделяется на поверхность клетки и взаимодействует с рецепторами соседних клеток. Таким образом, сигнал передается от клетки к клетке. Образование и выделение цитокинов длится кратковременно и четко регулируется. Один и тот же цитокин может вырабатываться разными клетками и оказывать действие на разные клетки (мишени). Цитокины могут усиливать действие других цитокинов, но могут и наоборот – нейтрализовать, ослаблять его.

Функции цитокинов в организме Функции цитокинов в организме многогранны. В целом их деятельность можно охарактеризовать как обеспечение взаимодействия между клетками и системами: регуляция продолжительности и интенсивности иммунных реакций (противоопухолевая и противовирусная защита организма); регуляция воспалительных реакций; участие в развитии аутоиммунных реакций; определение выживаемости клеток; участие в механизме возникновения аллергических реакций; стимуляция или подавление роста клеток; участие в процессе кроветворения; обеспечение функциональной активности или токсического воздействия на клетку; согласованность реакций эндокринной, иммунной и нервной систем; поддержание гомеостаза (динамического постоянства) организма.

Цитокины и воспаление Активация клеток зоны воспаления проявляется в том, что клетки начинают синтезировать и выделять множество цитокинов, оказывающих воздействие на близлежащие клетки и клетки отдаленных органов. Среди всех этих цитокинов есть те, которые способствуют (провоспалительные), и те, которые препятствуют развитию воспалительного процесса (противовоспалительные). Цитокины вызывают эффекты, сходные с проявлениями острых и хронических инфекционных заболеваний.

Локальное выделение провоспалительных цитокинов вызывает формирование очага воспаления. При помощи специфических рецепторов провоспалительные цитокины связываются и вовлекают в процесс другие типы клеток: кожи, соединительной ткани, внутренней стенки сосудов, эпителиальные клетки. Все эти клетки также начинают продуцировать провоспалительные цитокины. Важнейшими провоспалительными цитокинами являются ИЛ-1 (интерлейкин-1) и ФНО-альфа (фактор некроза опухолей-альфа).

Они вызывают образование на внутренней оболочке стенки сосудов очагов адгезии (прилипания): сначала лейкоциты прилипают к эндотелию, а затем проникают через сосудистую стенку. Эти провоспалительные цитокины стимулируют синтез и выделение лейкоцитами и эндотелиальными клетками других провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и других) и тем самым активируют клетки на продукцию медиаторов воспаления (лейкотриенов, гистамина, простагландинов, оксида азота и других).

При проникновении в организм инфекции выработка и выделение ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-альфа начинается на месте внедрения микроорганизма (в клетках слизистой оболочки, кожи, региональных лимфоузлов) – то есть цитокины активируют местные защитные реакции. Как ФНО-альфа, так и ИЛ-1, кроме местного действия, оказывают еще и системное: активируют иммунную систему, эндокринную, нервную и систему гемопоэза.

Провоспалительные цитокины способны вызывать около 50 разных биологических эффектов. Их мишенями могут оказаться практически все ткани и органы.

Противовоспалительные цитокины Контроль за действием провоспалительных цитокинов осуществляется противовоспалительными цитокинами, к которым относятся ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-10, ТФР-бета. Они не только могут подавлять синтез провоспалительных цитокинов, но и способствовать синтезу рецепторных антагонистов интерлейкинов (РАИЛ или RAIL). Соотношение между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами – важный момент в регуляции возникновения и развития воспалительного процесса. От этого баланса зависит и течение болезни, и исход ее. Именно цитокины стимулируют выработку факторов свертываемости крови в клетках эндотелия сосудов, продукцию хондролитических ферментов, способствуют образованию рубцовой ткани.

Цитокины обеспечивают взаимосвязь в пределах иммунной системы между специфическим иммунитетом и неспецифической защитной реакцией организма, между гуморальным и клеточным иммунитетом.

Именно цитокины осуществляют связь между фагоцитами (обеспечивающими клеточный иммунитет) и лимфоцитами (клетками гуморального иммунитета), а также между разными по своей функции лимфоцитами. Посредством цитокинов Т-хелперы (лимфоциты, "распознающие" чужеродные белки микроорганизмов) передают команду Т-киллерам (клеткам, уничтожающим чужеродный белок). Точно также с помощью цитокинов Т-супрессоры (разновидность лимфоцитов) контролируют функцию Т-киллеров и передают им информацию о прекращении уничтожения клеток.

Если такая связь нарушится, то гибель клеток (уже собственных для организма, а не чужеродных) будет продолжаться.

Именно так развиваются аутоиммунные заболевания: синтез ИЛ-12 не контролируется, клеточно-опосредованный иммунный ответ будет чрезмерно активным.

Чаще других, в качестве возможного этиологического фактора при БК в литературе обсуждается роль Mycobacteriumparatuberculosis, вируса кори и Listeriamonocytogenes. Микобактерии часто определялись в тканях кишечника при БК, отмечен положительный клинический эффект при применении противотуберкулезных препаратов.

Иммунная система
Существовало преобладающее мнение, что болезнь Крона представляет собой аутоиммунное заболевание первичных T-клеток, тем не менее, новая теория предполагает, что болезнь Крона возникает в результате нарушения врожденного иммунитета. Более поздние гипотезы описывают нарушенную секрецию цитокинов макрофагами, что способствует нарушению врожденного иммунитета и ведет к подкрепляющей вызванной микробами воспалительной реакции в толстом кишечнике, где высока бактериальная нагрузка.
22) Другая теория заключается в том, что воспаление Крона вызвано сверхактивной реакцией Th1 и Th17 цитокинов. В 2007 г. было обнаружено, что ген ATG16L1 имеет отношение к болезни Крона, что может вызывать аутофагию и ослаблять способность организма атаковать инвазивные бактерии. Другое исследование сделало предположение, что иммунная система человека обычно развивается за счет присутствия паразитов внутри организма, и что отсутствие таковых, связанное с современными стандартами гигиены, ослабляет иммунную систему. Тестовым субъектам были введены вредоносные паразиты, что вызвало положительную реакцию.

Микробы

Современные взгляды заключаются в том, что микроорганизмы пользуются преимуществом их хозяев ослаблять мукозальный слой и неспособностью очистить стенки кишечника от бактерий, что является симптомами болезни Крона.
23) В тканях обнаружены различные штаммы, при этом различные результаты в отношении терапии антибиотиками и устойчивость свидетельствуют, что болезнь Крона не является одним заболеванием, но группой заболеваний, связанных с различными патогенами. Несколько исследований свидетельствуют о причинной роли микобактерии авиум подвида паратуберкулез (MAP), которая вызывает сходное заболевание, болезнь Джона, у крупного рогатого скота. NOD2, ген, имеющий отношение к генетической предрасположенности к болезни Крона, связывается со сниженным уничтожением MAP за счет сниженного врожденного и адаптивного иммунитета у хозяина и иммунных реакций, необходимых для контроля внутренних микобактериальных инфекций. Макрофаги, инфицированные жизнеспособными MAP, связываются с высокой выработкой ФНО-α.
24) Другие исследования приводят связь энтероадерентной кишечной палочки с болезнью. Адерент-инвазивная кишечная палочка (AIEC) более широко распространена у людей с болезнью Крона и
25) обладает способностью вырабатывать устойчивые биопленки по сравнению с не-AIEC штаммами, связывается с высокой адгезией и индексами проникновения в нейтрофилы и способностью блокировать аутофагию на аутолизосомальной стадии, что дает возможность внутриклеточного выживания бактерий и вызывает воспаление. Воспаление ведет к пролиферации AIEC и дисбиозу в подвздошной кишке независимо от генотипа. Штаммы AIEC избыточно размножаются в макрофагах, вызывая секрецию достаточно больших количеств ФНО-α.
26) Исследования на мышах свидетельствуют, что некоторые симптомы болезни Крона, язвенного колита и синдрома раздраженной толстой кишки имеют одинаковые основополагающие причины. Образцы биопсии, взятые из толстого кишечника всех трех групп пациентов, демонстрируют повышенный уровень серин-протеазы. Экспериментальное введение серин-протеазы мышам вызывает обширную боль, связанную с синдромом раздраженной толстой кишки, а также колит, который связан со всеми тремя заболеваниями. Региональные и временные изменения данных болезней вытекают из изменений, связанных с инфицированием протозойным бластоцистисом.
27) Гипотеза «холодильной цепи» заключается в том, что психротрофные бактерии, такие как виды иерсиния и листерия, способствуют заболеванию. Статистическая взаимосвязь была обнаружена между внедрением использования замораживания в Соединенных Штатах и различных частях Европы и подъемом заболевания.
28) Существует явная связь между болезнью Крона, микобактериями, другими патогенными бактериями и генетическими маркерами.
29) У многих субъектов генетические факторы предрасполагают к микобактерии авиум подвида паратуберкулез. Данные бактерии вырабатывают маннины, которые защищают их самих и другие бактерии от фагоцитоза, что вызывает множество вторичных инфекций. Все же данная связь между конкретными типами бактерий и болезнью Крона остается неясной.