Болезнь Крона у детей с точки зрения физиологии затрагивает множество систем и процессов, нарушая нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и вызывая системные эффекты. Рассмотрим ключевые аспекты:

1. Патофизиология воспаления
- Хроническое иммунное воспаление:
  - В основе болезни лежит аномальный иммунный ответ на кишечную микробиоту у генетически предрасположенных детей. Активируются Т-лимфоциты и макрофаги, выделяющие провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12), которые поддерживают воспаление.
  - Формируются гранулемы (скопления иммунных клеток) в стенке кишечника, что приводит к её утолщению, изъязвлениям и фиброзу.
- Нарушение барьерной функции кишечника:
  - Повреждение эпителия и плотных контактов между клетками повышает проницаемость кишечника («синдром дырявой кишки»), способствуя транслокации бактерий и токсинов в кровь, что усиливает системное воспаление.

2. Нарушения пищеварения и всасывания
- Снижение площади всасывания:
  - Воспаление и атрофия ворсинок кишечника (особенно в тонкой кишке) уменьшают поверхность для усвоения нутриентов.
  - Нарушается всасывание белков, жиров, углеводов, витаминов (A, D, E, K, B12) и минералов (железо, кальций, цинк).
- Мальабсорбция:
  - Дефицит панкреатических ферментов и желчных кислот (из-за поражения подвздошной кишки) нарушает переваривание жиров, что приводит к стеаторее (жирный стул) и потере веса.
  - Потеря белка через воспалённую слизистую усугубляет гипопротеинемию и отёки.

3. Двигательная функция кишечника
- Нарушение моторики:
  - Воспаление и фиброз стенки кишки вызывают спазмы, чередование диареи и запоров.
  - Стенозы (сужения) и обструкция просвета кишки приводят к болям, вздутию, рвоте.
- Секреторная дисфункция:
  - Повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки из-за воспаления объясняет хроническую диарею.

4. Системные физиологические эффекты
- Энергетический дисбаланс:
  - Хроническое воспаление повышает уровень провоспалительных цитокинов, которые подавляют аппетит и усиливают катаболизм (распад белков и жиров), приводя к истощению.
  - Повышенные энергозатраты на борьбу с воспалением усугубляют дефицит питательных веществ.
- Анемия:
  - Железодефицит (из-за кровопотери и мальабсорбции) и анемия хронического заболевания (нарушение утилизации железа под действием гепсидина).
- Остеопения и задержка роста:
  - Дефицит витамина D, кальция и белка нарушает минерализацию костей и синтез костной ткани.
  - Хроническое воспаление подавляет ось гормон роста (GH) – инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), критичную для роста ребёнка.

5. Влияние на микробиоту
- Дисбиоз кишечника:
  - У детей с болезнью Крона снижено разнообразие микробиоты, увеличена доля протеобактерий (например, _E. coli_) и уменьшена численность полезных бактерий (бифидобактерий, лактобацилл).
  - Дисбаланс усиливает воспаление и нарушает метаболизм короткоцепочечных жирных кислот (бутирата), необходимых для питания колоноцитов.

6. Возрастные особенности у детей
- Ускоренный метаболизм:
  - Высокая потребность в питательных веществах для роста делает детей более уязвимыми к последствиям мальабсорбции.
- Незрелость иммунной системы:
  - Гиперреактивность иммунитета в детском возрасте способствует агрессивному течению болезни.
- Психосоматические аспекты:
  - Стресс (например, из-за хронической боли или госпитализаций) активирует ось «гипоталамус-гипофиз-надпочечники», усиливая воспаление через выброс кортизола и катехоламинов.

Заключение
Физиология болезни Крона у детей связана с комплексным взаимодействием иммунной дисрегуляции, нарушения барьерной функции кишечника, дисбиоза и системного воспаления. Эти процессы приводят к катастрофическим последствиям для растущего организма: истощению, задержке развития, анемии и остеопении. Понимание этих механизмов помогает разрабатывать стратегии лечения, направленные на контроль воспаления, восстановление нутритивного статуса и коррекцию микробиоты.

Болезнь Крона у детей с точки зрения эндокринолога затрагивает несколько ключевых аспектов, связанных с гормональной регуляцией, метаболизмом и развитием. Вот основные направления анализа:

1. Нарушения роста и полового созревания
   - Механизмы задержки роста:
     - Хроническое воспаление повышает уровень провоспалительных цитокинов (например, IL-6, TNF-α), которые подавляют ось гормон роста (GH) – инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1). Это приводит к замедлению роста костей и мышц.
     - Мальабсорбция питательных веществ (белков, витаминов, минералов) усугубляет дефицит IGF-1.
   - Задержка полового созревания:
     - Энергетический дисбаланс и дефицит лептина (гормона жировой ткани) нарушают работу гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, что задерживает начало пубертата.

2. Влияние терапии на эндокринную систему
   - Глюкокортикоиды (преднизолон, будесонид):
     - Подавляют функцию надпочечников, вызывая вторичную надпочечниковую недостаточность.
     - Снижают минеральную плотность костей (риск остеопороза) за счет угнетения остеобластов и нарушения метаболизма витамина D.
     - Могут провоцировать гипергликемию и стероидный диабет.
   - Биологическая терапия (анти-TNF-α):
     - Уменьшает воспаление, улучшая гормональный фон и рост, но требует мониторинга риска инфекций, которые могут косвенно влиять на эндокринную систему.

3. Метаболические и нутритивные нарушения
   - Дефицит витамина D:
     - Часто встречается из-за мальабсорбции, недостаточной инсоляции или приема глюкокортикоидов.
     - Приводит к гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и остеопении.
   - Железодефицитная анемия:
     - Хроническое воспаление повышает уровень гепсидина, блокируя всасывание железа.
   - Потеря мышечной массы:
     - Катаболический эффект цитокинов и дефицит белка усугубляют метаболические нарушения.

4. Сопутствующие эндокринные патологии
   - Аутоиммунные заболевания:
     - Болезнь Крона ассоциирована с повышенным риском аутоиммунного тиреоидита, диабета 1 типа, болезни Аддисона.
   - Ожирение и инсулинорезистентность:
     - У детей с длительными ремиссиями на фоне терапии может развиваться ожирение, требующее контроля за углеводным обменом.

5. Роль эндокринолога в ведении пациентов
   - Оценка роста и развития:
     - Регулярный мониторинг антропометрических данных, костного возраста (рентген кисти), уровня IGF-1.
   - Коррекция дефицитов:
     - Назначение витамина D, кальция, железа.
   - Контроль терапии:
     - Снижение доз глюкокортикоидов при переходе на иммуномодуляторы/биопрепараты.
     - Скрининг на остеопороз (денситометрия), функцию надпочечников.
   - Профилактика осложнений:
     - Раннее выявление и лечение сопутствующих эндокринопатий.

Заключение
Эндокринолог играет важную роль в мультидисциплинарном подходе к лечению детей с болезнью Крона, фокусируясь на минимизации влияния воспаления и терапии на рост, развитие и метаболизм. Раннее вмешательство помогает предотвратить долгосрочные осложнения, такие как низкорослость, остеопороз и гормональные дисфункции.

Биоценоз кишечника — это сложное сообщество микроорганизмов (бактерий, грибов, вирусов, архей и простейших), которые населяют желудочно-кишечный тракт и взаимодействуют между собой, а также с организмом хозяина. Это динамическая экосистема, играющая ключевую роль в поддержании здоровья человека. 

Основные компоненты биоценоза кишечника:
1. Бактерии (доминирующая группа):
   - Firmicutes: *Lactobacillus*, *Clostridium* (включая полезные виды), *Faecalibacterium prausnitzii* (противовоспалительные бактерии).
   - Bacteroidetes: *Bacteroides*, *Prevotella* (расщепляют клетчатку).
   - Actinobacteria: *Bifidobacterium* (пробиотики, участвуют в иммунной защите).
   - Proteobacteria: *Escherichia coli* (условно-патогенные виды).
2. Археи: Метаногены (например, *Methanobrevibacter smithii*), участвующие в переработке водорода.
3. Грибы: *Candida*, *Saccharomyces* (обычно в небольшом количестве).
4. Вирусы: Бактериофаги (регулируют бактериальные популяции), эукариотические вирусы.
5. Простейшие: Некоторые виды (например, *Blastocystis*) могут быть частью нормы.

Функции биоценоза кишечника:
1. Пищеварение:
   - Расщепление клетчатки, синтез короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК: ацетат, пропионат, бутират), которые питают клетки кишечника.
   - Ферментация неперевариваемых углеводов.
2. Синтез витаминов:
   - Витамины группы В (B12, биотин), витамин К.
3. Иммунная регуляция:
   - Поддержание барьерной функции кишечника (предотвращение "дырявого кишечника").
   - Обучение иммунной системы отличать патогены от безопасных антигенов.
4. Защита от патогенов:
   - Конкуренция за ресурсы, выработка бактерицинов (природных антибиотиков).
5. Метаболизм лекарств:
   - Некоторые препараты активируются или инактивируются кишечными микробами.

Нарушение биоценоза (дисбиоз):
Дисбаланс в сообществе микроорганизмов связан с:
- Заболеваниями ЖКТ: Болезнь Крона, язвенный колит, СИБР (синдром избыточного бактериального роста).
- Системными патологиями: Ожирение, диабет 2 типа, аутоиммунные заболевания, депрессия.
- Факторами риска: Антибиотики, неправильное питание, стресс, инфекции.

Методы изучения биоценоза:
1. Метагеномное секвенирование (анализ ДНК всех микроорганизмов).
2. 16S рРНК-профилирование (идентификация бактериальных таксонов).
3. Масс-спектрометрия (изучение метаболитов, например, КЦЖК).
4. Культуральные методы (выращивание микроорганизмов в лаборатории).

Интересный факт:
Биоценоз кишечника уникален для каждого человека, как отпечатки пальцев. Его состав зависит от диеты, генетики, возраста, географии и даже способа рождения (естественные роды vs кесарево сечение).

Пример: У народов, питающихся преимущественно клетчаткой (например, африканские племена), преобладают бактерии *Prevotella*, а у жителей Запада с высоким потреблением жиров и сахара — *Bacteroides*.

Заключение:
Биоценоз кишечника — это "второй геном" человека, без которого невозможны нормальное пищеварение, иммунитет и даже психическое здоровье. Современная медицина активно изучает его, чтобы разрабатывать персонализированные методы лечения через коррекцию микробиоты (пробиотики, пребиотики, ФМТ — трансплантация фекальной микробиоты).

Биоценоз кишечника — это сложное сообщество микроорганизмов (бактерий, грибов, вирусов, архей и простейших), которые населяют желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека или животных, взаимодействуют друг с другом и с организмом хозяина. Это понятие подчеркивает экологический баланс и взаимовыгодные отношения между разными видами микробов, а также их роль в поддержании здоровья.

Основные компоненты биоценоза кишечника
1. Бактерии:
   - Доминирующие группы: *Bacteroidetes*, *Firmicutes*, *Actinobacteria*, *Proteobacteria*.  
   - Примеры: *Bifidobacterium*, *Lactobacillus*, *Escherichia coli*, *Faecalibacterium prausnitzii*.  

2. Грибы:
   - Роды: *Candida*, *Saccharomyces*, *Aspergillus*.  

3. Археи:
   - Метаногены: *Methanobrevibacter smithii* (участвуют в переработке водорода).  

4. Вирусы (виром):
   - Бактериофаги (управляют бактериальными популяциями), эукариотические вирусы.  

5. Простейшие:
   - Например, *Blastocystis hominis* (роль в иммунной модуляции).  

Функции биоценоза кишечника
1. Пищеварение:
   - Расщепление клетчатки, синтез короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК: бутират, ацетат).  
   - Производство витаминов (К, В12, фолиевая кислота).  

2. Иммунная регуляция:
   - «Обучение» иммунной системы отличать патогены от полезных микробов.  
   - Стимуляция выработки IgA и регуляторных Т-лимфоцитов (T-reg).  

3. Защита от патогенов:
   - Конкуренция за ресурсы, выработка бактериоцинов (природных антибиотиков).  

4. Метаболическая активность:
   - Детоксикация вредных веществ, регуляция уровня холестерина.  

 Нарушение биоценоза (дисбиоз)
Дисбаланс микробного сообщества связан с:  
- Заболеваниями ЖКТ: синдром раздраженного кишечника (СРК), болезнь Крона, язвенный колит.  
- Системными патологиями: ожирение, диабет 2 типа, аутоиммунные заболевания, депрессия.  
- Факторы риска: антибиотики, неправильное питание, стресс, инфекции.  

Как изучают биоценоз кишечника?
1. Метагеномное секвенирование:
   - Анализ ДНК всех микроорганизмов в образце кала.  
2. Посев на дисбактериоз:
   - Выявление соотношения бактерий (например, снижение бифидобактерий при дисбиозе).  
3. Определение метаболитов:
   - Уровень КЦЖК, аммиака, лактата в кале.  

Поддержание здорового биоценоза
- Пробиотики: *Lactobacillus*, *Bifidobacterium*.  
- Пребиотики: инулин, олигофруктоза (питание для полезных бактерий).  
- Ферментированные продукты: кефир, квашеная капуста.  
- Рацион: клетчатка, полифенолы, минимум сахара и трансжиров.  

Итог: Биоценоз кишечника — это динамичная экосистема, от которой зависит не только пищеварение, но и иммунитет, обмен веществ и даже психическое здоровье. Его баланс требует внимательного отношения к питанию и образу жизни.

Анаэробные микробы — это микроорганизмы, которые не требуют кислорода для жизнедеятельности и часто гибнут в его присутствии. Они формируют сложные сообщества в различных экосистемах, включая организм человека, почву, водоёмы и промышленные среды. Вот основные группы анаэробных микробов, их экологические ниши и значение:

1. Кишечник человека и животных
Анаэробы доминируют в микробиоте кишечника (до 99% всех бактерий), участвуя в пищеварении, синтезе витаминов и регуляции иммунитета.  
Основные сообщества:
- Bacteroidetes:
  - Роды: *Bacteroides*, *Prevotella*, *Porphyromonas*.  
  - Функции: Расщепление сложных полисахаридов (клетчатка), производство короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК: ацетат, пропионат).  
- Firmicutes:
  - Роды: *Clostridium* (например, *C. butyricum*), *Faecalibacterium* (*F. prausnitzii* — противовоспалительный вид).  
  - Функции: Синтез бутирата (источник энергии для колоноцитов), поддержание барьерной функции кишечника.  
- Actinobacteria:
  - Роды: *Bifidobacterium* (пробиотики).  
  - Функции: Ферментация олигосахаридов грудного молока, защита от патогенов.  

Патогенные анаэробы кишечника:
- *Clostridium difficile* — вызывает псевдомембранозный колит при дисбиозе.  
- *Bilophila wadsworthia* — ассоциирована с воспалением при диете с высоким содержанием жиров.

2. Полость рта
Анаэробы участвуют в формировании зубного налёта и пародонтита:  
- Porphyromonas gingivalis — ключевой патоген при пародонтозе.  
- Fusobacterium nucleatum — связывает аэробы и анаэробы в биоплёнках.  
- Veillonella — ферментирует лактат, снижая кислотность среды.  

3. Почва и водоёмы
Анаэробы играют ключевую роль в круговороте элементов (углерод, сера, азот):  
- Метаногены (археи):
  - Роды: *Methanobacterium*, *Methanosarcina*.  
  - Функции: Производство метана (CH₄) в болотах, рисовых чеках, ЖКТ жвачных животных.  
- Сульфатредуцирующие бактерии:
  - Роды: *Desulfovibrio*, *Desulfotomaculum*.  
  - Функции: Восстановление сульфатов (SO₄²⁻) до сероводорода (H₂S), что важно для биогеохимических циклов.  
- Железоредуцирующие бактерии:
  - Роды: *Geobacter*, *Shewanella*.  
  - Функции: Восстановление Fe(III) до Fe(II), используется в биоремедиации.  

4. Инфекционные заболевания
Анаэробы часто вызывают оппортунистические инфекции (раневые, абсцессы, сепсис):  
- Клостридии:
  - *Clostridium perfringens* — газовая гангрена.  
  - *Clostridium tetani* — столбняк.  
- Bacteroides fragilis — внутрибрюшные абсцессы.  
- Peptoniphilus и Finegoldia — участвуют в инфекциях мягких тканей.  

5. Промышленность и биотехнологии
- Бродильные процессы:
  - *Clostridium acetobutylicum* — производство ацетона и бутанола.  
  - *Zymomonas mobilis* — синтез этанола.  
- Биоремедиация:
  - Анаэробы разлагают токсины (например, полихлорированные бифенилы) в бескислородных условиях.  

6. Экстремальные среды
- Гидротермальные источники:
  - *Thermotoga* и *Aquifex* — гипертермофильные анаэробы, восстанавливающие серу.  
- Глубокие слои грунта:
  - *Desulforudis audaxviator* — автономное сообщество, получающее энергию из радиолиза воды.  

Ключевые метаболические пути анаэробов
1. Брожение:
   - Превращение углеводов в КЦЖК, спирты, газы (CO₂, H₂).  
2. Анаэробное дыхание:
   - Использование нитратов (NO₃⁻), сульфатов (SO₄²⁻) или CO₂ как конечных акцепторов электронов.  
3. Синтрофия:
   - Взаимовыгодное сотрудничество между анаэробами (например, метаногены + ацетогены).  

Заключение
Анаэробные сообщества — это фундамент многих экосистем и процессов, от пищеварения до глобальных биогеохимических циклов. Их изучение важно для медицины (лечение дисбиоза, инфекций), биотехнологий и экологии. Современные методы, такие как метагеномное секвенирование, позволяют глубже понять их роль и разрабатывать новые стратегии

Вопрос:

- Действительно ли система обязательного медицинского страхования может наложить штраф на носударственное лечебное за нарушения утверждённого протокола лечения болезни Крона?

- Ответ:

Да, система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России может применять финансовые санкции к государственным лечебным учреждениям за нарушения утверждённых протоколов лечения, включая болезнь Крона. Однако механизм санкций имеет свои особенности и зависит от конкретных обстоятельств.

1. Основания для санкций
- Нарушение клинических рекомендаций: Минздрав РФ утверждает стандарты и клинические рекомендации (например, протоколы по болезни Крона). Отклонение от них без обоснования может считаться нарушением (ст. 37 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан»).
- Некачественное оказание услуг: Страховые компании в рамках ОМС проводят экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП). Если выявлены нарушения, составляется акт, который служит основанием для санкций.

2. Виды санкций
- Финансовые удержания:
  - Страховые компании могут не оплатить или уменьшить оплату за случай лечения, если протокол не соблюдён.
  - Например, если пациенту с болезнью Крона не назначена необходимая биологическая терапия или не проведена колоноскопия.
- Штрафы и возмещение средств:
  - По ст. 41 ФЗ № 326 «Об ОМС», медицинская организация обязана возместить средства, израсходованные на устранение последствий некачественной помощи.
- Административные меры:
  - Повторные нарушения могут привести к исключению учреждения из реестра участников ОМС (ст. 39 ФЗ № 326).

3. Нюансы применения
- Индивидуальный подход: Врач вправе отступить от протокола, если это обосновано состоянием пациента (например, аллергия на препараты, сопутствующие патологии). В таком случае санкции не применяются.
- Доказательная база: Для штрафа необходимо документально подтвердить, что нарушение протокола привело к ухудшению здоровья пациента или необоснованным затратам.
- Процедура обжалования: Учреждение может оспорить решение страховой компании через суд или территориальный фонд ОМС.

4. Примеры нарушений по болезни Крона
- Несвоевременное назначение биопрепаратов при тяжёлом течении.
- Отказ от проведения эндоскопии для оценки активности воспаления.
- Назначение глюкокортикоидов без учёта противопоказаний (например, при сопутствующем гастрите).

5. Как избежать санкций
- Соблюдать актуальные клинические рекомендации Минздрава.
- Документировать обоснование любых отклонений от протокола.
- Проводить регулярный аудит медицинской документации.

Заключение
Система ОМС действительно имеет право налагать финансовые санкции на медучреждения за нарушения протоколов, но только в случаях, когда отклонения не имеют клинического обоснования и ухудшают исход лечения. Для болезни Крона, требующей индивидуального подхода, ключевым является корректное документальное оформление решений врача.

Определение заказных исследований и оценка коррупционной составляющей в фармацевтической индустрии — сложная задача, требующая критического анализа и понимания методологии клинических испытаний. Вот ключевые критерии и рекомендации, которые помогут выявить потенциально необъективные исследования:

1. Признаки заказных исследований с преувеличенными результатами
a) Источники финансирования и конфликт интересов
   - Спонсорство фармкомпаний: Большинство исследований биопрепаратов финансируются их производителями. Это не делает их автоматически ненадежными, но требует проверки:
     - Указан ли конфликт интересов в публикации (например, авторы получают гонорары от компании).
     - Проверьте, участвовали ли независимые исследователи или все соавторы связаны с компанией.
   - Пример: Исследование, где 100% авторов — сотрудники компании-производителя, вызывает больше вопросов, чем работа с участием независимых экспертов.

b) Дизайн исследования
   - Селективный отбор пациентов: Включение только пациентов с легкой формой болезни или исключение «неудобных» групп (например, детей с сопутствующими патологиями).
   - Короткий срок наблюдения: Преувеличение эффективности за счет оценки краткосрочных результатов без долгосрочного мониторинга (например, ремиссия через 8 недель vs рецидив через год).
   - Некорректная контрольная группа: Использование плацебо вместо активного компаратора (другого биопрепарата), что искусственно завышает эффективность.

c) Публикация данных
   - Предвзятость публикаций: Компании чаще публикуют исследования с положительными результатами, а отрицательные или нейтральные данные остаются неопубликованными («публикационная предвзятость»).
   - Пример: Мета-анализ 2020 года показал, что 65% клинических испытаний, спонсируемых фармкомпаниями, сообщают о положительных результатах, против 35% независимых исследований.

d) Статистические манипуляции
   - p-hacking: Многократный анализ данных до получения «значимых» результатов.
   - Подмена конечных точек: Например, вместо объективных критериев (эндоскопическая ремиссия) используются субъективные показатели (улучшение симптомов по опроснику пациента).

2. Как проверить достоверность исследований
   - Ищите независимые мета-анализы и систематические обзоры (например, Cochrane Library), которые объединяют данные множества исследований.
   - Проверьте регистрацию испытания: Клинические исследования должны быть зарегистрированы в открытых реестрах (например, ClinicalTrials.gov) до начала. Сравните заявленные цели с опубликованными результатами.
   - Анализ полных данных: Требуйте доступа к полным протоколам исследований и данным о побочных эффектах (часто скрываются).
   - Оценка по шкалам доказательности: Например, GRADE (оценивает качество доказательств) или CONSORT (стандарты отчетности по клиническим испытаниям).

3. Коррупционная составляющая в фарминдустрии
Фармацевтические компании — коммерческие организации, заинтересованные в максимизации прибыли. Это создает риски:
   - Подкуп врачей и экспертов: Финансирование конференций, гонорары за лекции, гранты на исследования — способы влияния на мнение медицинского сообщества.
   - Лоббирование регуляторов: Давление на FDA, EMA и другие агентства для ускорения одобрения препаратов без достаточной доказательной базы (пример: скандал с опиоидными анальгетиками в США).
   - Манипуляция ценами: Завышение стоимости биопрепаратов (например, инфликсимаб) при отсутствии дженериков, несмотря на истечение патентов.
   - Сокрытие побочных эффектов: Классический пример — история с Vioxx (рофекоксиб), где компания Merck десятилетиями скрывала данные о сердечно-сосудистых рисках.

4. Реальные примеры манипуляций в исследованиях болезни Крона

- Исследования анти-TNF-α терапии: Ряд работ, спонсируемых производителями инфликсимаба и адалимумаба, критиковались за:
     - Недооценку риска инфекций и злокачественных опухолей у детей.
     - Использование «суррогатных» конечных точек вместо долгосрочной ремиссии.
   - Дата-мининг в исследованиях устекинумаба: Анализ подгрупп пациентов post-hoc для демонстрации эффективности в группах, не указанных в изначальном дизайне.

5. Как защититься от манипуляций
   - Опирайтесь на рекомендации независимых ассоциаций: ECCO (Европейская организация по болезни Крона и колиту), ESPGHAN (педиатрическая гастроэнтерология).
   - Требуйте прозрачности: Открытый доступ к данным исследований (инициативы типа AllTrials).
   - Критически оценивайте СМИ: Журналисты часто тиражируют пресс-релизы компаний без анализа методологии.

Заключение
Заказные исследования и коррупция в фармацевтике — серьезная проблема, но не фатальная. Ключевые инструменты защиты — критическое мышление, проверка источников финансирования и опора на независимые мета-анализы. 

Пациентам и врачам стоит:
- Участвовать в регистрах пациентов (например, ImproveCareNow).
- Отдавать предпочтение препаратам с доказанной долгосрочной безопасностью.
- Требовать от регуляторов ужесточения контроля за спонсируемыми исследованиями.

Помните: даже «успешное» исследование не отменяет необходимости индивидуального подхода к лечению, особенно в педиатрической практике.

Распространенные ошибки при лечении пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (... просто выдержки навскидку)...

Введение: Ошибки очень распространены в медицинской практике и, в частности, в лечении пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК); однако большинство из них можно предотвратить.

Цель:  Устранить распространенные ошибки в лечении ВЗК.

Методы: Наш подход к этой проблеме заключается в выявлении ошибок, часто наблюдаемых в клинической практике (согласно нашему опыту) при лечении пациентов с ВЗК, затем рассмотреть имеющиеся научные данные по этому вопросу и, наконец, предложить наиболее подходящую рекомендацию для каждого случая.

Результаты: Наиболее распространенные ошибки в лечении ВЗК включают ошибки, связанные с диагностикой и дифференциальной диагностикой, профилактикой, питанием и диетой, лечением различными препаратами (в основном 5-аминосалицилатами, кортикостероидами, тиопуринами и анти-ФНО агентами), внекишечными проявлениями, анемией, пожилыми пациентами, беременностью и хирургическим вмешательством. Выводы: Несмотря на наличие руководств как по лечению заболеваний, так и по профилактическим аспектам лечения ВЗК, в клинической практике по-прежнему сохраняются значительные различия. В этом обзоре мы выявили распространенные ошибки в лечении пациентов с ВЗК в клинической практике. Существует очевидная необходимость в более широком распространении клинических рекомендаций среди гастроэнтерологов и в реализации постоянных обучающих мероприятий, поддерживаемых научными обществами. Наконец, желательно вести пациентов с ВЗК в специализированных отделениях, что, несомненно, будет связано с более высоким качеством медицинской помощи и меньшей вероятностью ошибок в лечении этих пациентов.

В повседневной клинической практике постоянное принятие решений является необходимостью, и каждое решение подвержено потенциальным ошибкам. Ошибки очень распространены в клинической практике, но, что важно, большинство из них можно предотвратить. Более двух десятилетий назад Институт медицины опубликовал новаторский отчет под названием «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения», в котором говорилось, что около 100 000 американцев ежегодно умирают от предотвратимых ошибок в больницах. Эта публикация существенно изменила дискурс о качестве здравоохранения, изменив восприятие качества ухода, вызвав интерес плательщиков и работодателей к улучшению ухода и безопасности пациентов, а также побудив существенно увеличить поддержку исследований.

Мы не намерены рассматривать тему безопасности или анализ типов ошибок, хотя каждый врач должен быть знаком с фундаментальной литературой по этой теме. Однако стоит признать, что хороший обзор знаний может оказать влияние (предотвратить) на определенные человеческие ошибки. Некоторые ошибки (ошибки, основанные на правилах) возникают из-за автоматического применения усвоенного правила, либо потому, что оно не подходит в конкретной ситуации, либо потому, что оно в корне ошибочно. Другой тип ошибок может быть результатом простого невежества. Фактически, исторически медицинские ошибки часто приписывались неосведомленности. Однако быстрое расширение знаний создает новую проблему: информационную перегрузку.

Признано, что некоторая степень вариативности присуща медицине из-за ее двойственной природы как искусства и науки. Однако во многих случаях текущие процессы оказания помощи превосходят ожидаемые уровни естественной вариативности, что потенциально указывает на неоптимальный общий уход. Столкнувшись с одним и тем же набором фактов, разные поставщики медицинских услуг часто ставят разные диагнозы и назначают разные методы лечения. Большие различия в практике могут быть обусловлены необходимостью дополнительных доказательств, возможностью существования нескольких одинаково эффективных подходов или недостаточной консолидацией и распространением существующих доказательств посредством руководств. Несмотря на широкую доступность руководств и протоколов, во всех областях медицины сохраняются заметные различия, что отражает низкое качество оказания помощи.

В гастроэнтерологии воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включая как болезнь Крона (БК), так и язвенный колит (ЯК), особенно подвержены отклонениям от рекомендаций и заметным изменениям в процессах лечения. Существует по крайней мере два фактора, которые определяют ВЗК как цель для изменений: проявления ВЗК неоднородны, и множественные проявления заболевания требуют различных диагностических и терапевтических подходов; и (2) методы лечения ВЗК разнообразны, и постоянно разрабатываются и распространяются новые методы лечения. Значительные изменения в лечении ВЗК создают необходимость в лучшем распространении информации, а выявление факторов, прогнозирующих крайности в использовании ресурсов, может помочь в определении областей, требующих улучшения знаний или дополнительного образования.

Хотя в целом существует консенсус относительно принятия диагностических решений при ВЗК, сохраняются существенные различия в терапевтических решениях. Специализированные клиники ВЗК обычно предоставляют превосходную помощь, но даже в этих условиях значительное меньшинство пациентов может не соответствовать определенным критериям. Обзоры-краткие обзоры, измеряющие различия в принятии решений, подчеркивают различия между местными гастроэнтерологами и экспертами по ВЗК, подчеркивая необходимость дальнейших исследований практических моделей. Кроме того, некоторые исследования показывают, что пациенты с ВЗК, направленные на получение второго мнения, часто не получали предыдущей или оптимальной медицинской терапии. В исследовании, недавно проведенном нашей группой, мы стремились выявить наиболее распространенные ошибки при амбулаторном ведении пациентов с ВЗК. Были включены последовательные пациенты с диагнозом ВЗК, которые обращались за вторым мнением в наше отделение ВЗК. Были получены данные о стратегиях, используемых врачами, которые ранее их лечили, и сравнены с рекомендуемыми в настоящее время диагностическими и терапевтическими процедурами/руководствами. Это исследование показывает, что ошибки в лечении пациентов с ВЗК встречаются очень часто как среди гастроэнтерологов общей практики, так и среди специалистов по ВЗК.

Предыдущие исследования показали, что часто существует разрыв между рекомендациями и клинической практикой, а также между точками зрения пациентов и врачей. Соблюдение рекомендаций — например, рекомендаций Европейской организации по болезни Крона и колиту (ECCO) — в целом представляется неоптимальным как для терапевтической помощи, так и для профилактических аспектов здоровья при лечении хронических заболеваний.

Целью настоящего обзора является рассмотрение распространенных ошибок (согласно нашему опыту) при ВЗК. Наш подход к проблеме будет заключаться в выявлении ошибок, часто наблюдаемых в клинической практике при лечении пациентов с ВЗК, затем в обзоре имеющихся научных данных по этому вопросу и, наконец, в предложении наиболее подходящей рекомендации для каждого случая.

Таблица 1.

Рекомендации ECCO по профилактике, диагностике и лечению инфекций при ВЗК заключаются в том, что «скрининг на наличие инфекции C. difficile рекомендуется проводить при каждом обострении заболевания у пациентов с ВЗК и особенно у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию». Аналогичным образом, рекомендации по диагностической оценке при ВЗК, совместно организованные ECCO и Европейским обществом гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (ESGAR), заключаются в том, что «все пациенты с подозрением на новое обострение ВЗК должны быть обследованы на наличие инфекции, включая исключение инфекции C. difficile»

...Фактически, эндоскопический вид (воспаление или язвы) и гистологические изменения (острое воспаление) в слизистой оболочке при инфекционном и воспалительном колите могут быть почти неразличимы.

Наиболее часто встречающимися микроорганизмами являются Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis (вызывающая венерическую лимфогранулему), Treponema pallidum и вирус оспы обезьян, вызвавший пандемическую вспышку в 2022 году.

Почти треть пациентов с мукоидной кровавой диареей и подозрением на ВЗК имеют инфекционную этиологию, и, кроме того, пациенты с ВЗК склонны к бактериальной суперинфекции. Наиболее распространенными кишечными патогенами являются Campylobacter , Salmonella , Shigella , Amoeba и C. difficile .

У пациента с диагнозом ВЗК, у которого есть какие-либо атипичные клинические, эндоскопические или гистологические признаки или отсутствие ответа на лечение, рекомендуется исключить другие диагнозы. Требуется анамнез, который охватывает кишечные и внекишечные симптомы, путешествия и сексуальное поведение (незащищенный пассивный анальный секс). Для постановки окончательного диагноза необходима тщательная эндоскопическая и гистологическая оценка поражений, а также обычно требуются микробиологические тесты и серология.

Хотя щадящее или пятнистое поражение прямой кишки обычно вызывает подозрения на БК, не похоже, что у этих пациентов впоследствии чаще диагностируется БК.

2.5. При тяжелых обострениях язвенного колита необходима полная колоноскопия для точного определения степени заболевания и выбора наиболее подходящего лечения.

Во-первых, важно подчеркнуть, что при тяжелом обострении ЯК (у пациента с уже установленным диагнозом) детальное знание степени заболевания не изменит терапевтический подход, поскольку внутривенное лечение стероидами (или в некоторых случаях биологическими агентами или малыми молекулами) будет необходимо независимо от продолжительности поражения толстой кишки. Во-вторых, следует отметить, что колоноскопия может спровоцировать токсический мегаколон у этих тяжелобольных пациентов вероятно, из-за растяжения, вызванного процедурой, что, в свою очередь, влияет на кровоснабжение стенки толстой кишки, увеличивая поглощение слизистой бактериальных продуктов.

Поэтому следует избегать полной колоноскопии в максимально возможной степени в тяжелых случаях ЯК (или CD). Следовательно, если необходимо эндоскопическое исследование толстой кишки, оно должно быть максимально ограниченным — исследование только прямой кишки и, самое большее, самой дистальной части сигмовидной кишки — и проводиться с максимальной осторожностью, нагнетая как можно меньше воздуха и аспирируя его в конце процедуры. Этого краткого и ограниченного эндоскопического обследования будет достаточно для оценки тяжести поражений (имейте в виду, что при ЯК наиболее очевидное поражение обычно обнаруживается в самом дистальном сегменте) и для получения биопсии из прямой кишки для оценки состояния пациента на наличие цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции.

Следует отметить, что неосложненная кишечная непроходимость, вызванная БК, почти всегда проходит спонтанно (или при медикаментозном лечении) и быстро (т. е. в течение двух-трех дней), поэтому отсутствие явного улучшения в течение этого периода времени должно вызвать подозрение на другой диагноз и побудить рассмотреть возможность хирургического лечения

Лечение стероидами может маскировать симптомы и признаки токсического мегаколона, что еще больше усложняет раннюю диагностику.

3.2. Ранний скрининг на латентный туберкулез не является необходимым; скрининг достаточен только тогда, когда пациенту уже требуется иммуносупрессивное лечение.

Мы понимаем, что «ранний» скрининг на латентный туберкулез проводится, когда еще нет показаний для биологической (или низкомолекулярной) терапии, а в идеале его следует проводить при диагностике ВЗК, до того, как пациент получит иммуносупрессию, и желательно при низкой воспалительной нагрузке. Часто при диагностике наблюдается высокая воспалительная нагрузка, которая делает ранний скрининг невозможным. Поэтому в этих случаях скрининг следует проводить в более поздний период, когда пациент находится в состоянии иммунной компетентности. Ранний скрининг на латентную туберкулезную инфекцию рекомендуется всем пациентам с ВЗК, поскольку всем им потенциально может потребоваться будущее лечение биологическими агентами или низкомолекулярными препаратами. Исследование SEGURTB показало, что вероятность положительного результата при ранней туберкулиновой кожной пробе (выполненной до показания к биологической терапии, но не обязательно при постановке диагноза, без сопутствующей иммуносупрессии и при низкой воспалительной нагрузке) вдвое выше, чем при обязательной туберкулиновой кожной пробе, проводимой непосредственно перед началом анти-ФНО

Реактивация вируса гепатита В (HBV) является хорошо известным осложнением иммуносупрессии.Риск реактивации ЦМВ увеличивается у пациентов с ВЗК, подвергающихся воздействию кортикостероидов или тиопуринов, но не у тех, кто лечится анти-ФНО препаратами.Первичная инфекция вируса Эпштейна-Барр (EBV) у EBV-отрицательных пациентов, по-видимому, является фактором риска лимфопролиферативного заболевания

Таким образом, в рекомендациях ECCO по профилактике, диагностике и лечению инфекций при ВЗК указано, что «серологический скрининг на гепатиты А, В, С, ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ, вирус ветряной оспы и вирус кори (при отсутствии документально подтвержденной прошлой инфекции или вакцинации против последних двух) рекомендуется для всех пациентов с ВЗК на исходном уровне»

Кроме того, некоторые вакцины, особенно живые вакцины, нельзя безопасно вводить пациентам с ВЗК с ослабленным иммунитетом. Кроме того, частота ответа на некоторые вакцины, такие как вакцина против гепатита B, часто низкая у пациентов с ВЗК, принимающих иммунодепрессанты или анти-ФНО терапию.

Энтеральное питание более физиологично и не имеет осложнений, связанных с парентеральным питанием, таких как инфекции, связанные с катетером, или различные метаболические проблемы.

Некоторые исследования показывают, что 30–50% пациентов с ВЗК по-прежнему подвергаются воздействию кортикостероидов ежегодно, а 10–20% подвергаются чрезмерному воздействию кортикостероидов. Примечательно, что примерно половины этих случаев можно было бы потенциально избежать.

Действительно, неправильное использование кортикостероидов, вероятно, является одним из наиболее распространенных оснований для исков о врачебной ошибке при лечении ВЗК. Таким образом, хотя существуют противопоказания для длительного использования кортикостероидов, анализ данных по искам в США показал, что 10–25% пациентов с ЯК получали лечение кортикостероидами в течение более 3 месяцев в течение 12-месячного периода исследования.

Всегда следует рассматривать подходящие альтернативы кортикостероидам. Своевременное введение иммуномодуляторов/биологических агентов/малых молекул имеет важное значение, поскольку эти методы лечения продемонстрировали кортикостероидсберегающий потенциал при ВЗК. Однако своевременная эскалация, когда пациент либо устойчив к кортикостероидам, либо зависим от них, не проводится в значительной части случаев, что приводит к ненадлежащему избытку кортикостероидов.

Постоянное или повторное использование системных кортикостероидов без попыток применения стероидсберегающих стратегий у пациентов с ВЗК представляет собой некачественную медицинскую помощь.Чтобы избежать распространенных ошибок при использовании кортикостероидов, врачам необходимо обучать и вовлекать пациентов и врачей общей практики (а также гастроэнтерологов) в правильное использование кортикостероидов при лечении ВЗК, включая информацию о возможных краткосрочных и долгосрочных побочных эффектах кортикостероидов.

Метаанализ, включающий более 4000 пациентов, показал, что сочетание кортикостероидов и анти-ФНО только увеличит заболеваемость из-за наличия побочных эффектов. В недавнем исследовании после одного курса стероидов, назначенных пациентам с ВЗК, получавшим иммуносупрессивное лечение, только 35% оставались в состоянии ремиссии без необходимости усиления лечения

Мета-регрессионный анализ не обнаружил никакой корреляции между повышенной дозировкой кортикостероидов и снижением частоты колэктомии у пациентов с тяжелым ЯК и пришел к выводу, что дозы свыше 60 мг в день метилпреднизолона или его эквивалента не следует использовать.

В метаанализе 24 когортных исследований у пациентов с острым тяжелым язвенным колитом средняя доза внутривенного метилпреднизолона составила 68 мг, варьируясь от 40 до 100 мг/день.

Введение доз преднизолона, превышающих 1 мг/кг/день, не увеличивает эффективность и, наоборот, связано с более высокой частотой побочных эффектов.

Кортикостероидная резистентность традиционно определялась у тяжелобольных пациентов с ЯК (госпитализированных), получающих внутривенные кортикостероиды, как отсутствие ответа через 7–10 дней. Однако в последнее время было высказано предположение, что ответ на кортикостероиды следует оценивать раньше. Таким образом, некоторые авторы предположили, что 3–5 дней лечения может быть достаточно, в то время как другие считают, что 5 дней или, возможно, от 5 до 7 дней максимум можно считать разумным периодом для оценки ответа на лечение стероидами.

В любом случае было показано, что продление лечения стероидами более чем на 7–10 дней у пациентов, резистентных к кортикостероидам, не увеличивает терапевтический ответ и, наоборот, вредно, поскольку увеличивает побочные эффекты и задерживает назначение других потенциально эффективных методов неотложной терапии. Здесь уместно вспомнить здравый афоризм, призывающий нас не упрямиться, когда речь идет о спасении толстой кишки пациента, а упрямиться прежде всего над самим пациентом.

PMCID: PMC11355176

И это просто ужас! Всё, о чём мы говорили в 2016-м - 2017-м году (можете найти и в этом дневнике - топике): про герпесы, инфекции, лошадиные дозы стероидов - гастроэнтерологи хихикали в ответ... ТЫЭНЕВРАЧ!...

Дата публикации 2024 14 августа;13(16):4795.

Биоплёнки играют значительную роль в развитии болезни Крона у детей, влияя на патогенез заболевания через несколько ключевых механизмов:

1. Нарушение микробиоты кишечника
   - Дисбиоз: Биоплёнки, образованные патогенными или условно-патогенными бактериями (например, адгезивно-инвазивные штаммы *Escherichia coli*), могут вытеснять полезные бактерии, нарушая баланс микробиоты. Это провоцирует хроническое воспаление.
   - Устойчивость к лечению: Защитный матрикс биоплёнок делает бактерии менее уязвимыми к антибиотикам и иммунным клеткам, усложняя терапию.

2. Провокация иммунного ответа
   - Активация иммунитета: Биоплёнки стимулируют выработку провоспалительных цитокинов (например, TNF-α, IL-1β, IL-6), что усиливает воспаление в стенке кишечника.
   - Аномальная реакция Т-клеток: У детей с генетической предрасположенностью (мутации в генах *NOD2/CARD15*, *ATG16L1*) биоплёнки могут активировать аутореактивные Т-лимфоциты, запуская аутоиммунные процессы.

3. Повреждение слизистой оболочки
   - Синдром "дырявого кишечника": Биоплёнки нарушают целостность эпителиального барьера, увеличивая проницаемость слизистой. Это позволяет бактериальным антигенам проникать в подслизистый слой, усиливая воспаление.
   - Механическое повреждение: Биоплёнки могут формироваться на поверхности эпителия, вызывая эрозии и изъязвления.

4. Взаимодействие с генетическими факторами
   - У детей с наследственной предрасположенностью биоплёнки чаще формируются из-за дефектов в распознавании бактерий (например, нарушения функции NOD2-рецепторов) или аутофагии (процесса очистки клеток от патогенов).

5. Особенности у детей
   - Незрелость иммунной системы: У детей иммунный ответ на биоплёнки может быть неадекватно сильным, что способствует раннему дебюту болезни.
   - Влияние на рост и развитие: Хроническое воспаление, вызванное биоплёнками, может приводить к задержке физического развития и нутритивной недостаточности.

6. Диагностика и терапия
   - Выявление биоплёнок: Методы визуализации (например, конфокальная лазерная эндомикроскопия) и микробиологический анализ помогают обнаружить биоплёнки у пациентов.
   - Терапевтические подходы: Исследуются методы разрушения биоплёнок с помощью:
     - Ферментов (ДНКаза, дисперсин), расщепляющих матрикс.
     - Пробиотиков (например, *Lactobacillus*), конкурирующих с патогенами.
     - Таргетных антибиотиков (рифаксимин) в комбинации с иммуносупрессорами.

Заключение
Биоплёнки способствуют хронизации воспаления при болезни Крона у детей, взаимодействуя с генетическими и иммунными факторами. Их роль подчеркивает необходимость разработки новых стратегий лечения, направленных на подавление формирования биоплёнок и восстановление микробиоты. Однако многие аспекты остаются неизученными, особенно в педиатрической практике, что требует дальнейших исследований.

В контексте болезни Крона термин "наплывающий жир", вероятно, связан с нарушениями метаболизма жиров или особенностями распределения жировой ткани, которые могут возникать при этом заболевании. Разберем возможные связи:

1. Стеаторея (жир в кале)  
   - Причина: Поражение тонкой кишки (особенно при вовлечении тощей и подвздошной кишки) нарушает всасывание жиров. Это приводит к избыточному выделению жира с калом — стеаторее.  
   - Симптомы:  
     - Жирный, зловонный, светлый стул.  
     - Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) → остеопороз, нарушения свертываемости крови.  
   - Механизм:  
     - Снижение выработки желчных кислот (из-за поражения подвздошной кишки).  
     - Нарушение работы липазы (фермента, расщепляющего жиры).  

2. Изменения жировой ткани при болезни Крона  
   - Висцеральное ожирение: Хроническое воспаление может влиять на распределение жира. У некоторых пациентов наблюдается увеличение висцерального (внутрибрюшного) жира, который выделяет провоспалительные цитокины (например, TNF-α), усугубляя течение болезни.  
   - Парадоксальное накопление жира:  
     - На фоне общего похудения из-за мальабсорбции жир может неравномерно откладываться (например, в области лица или живота), что иногда связано с длительным приемом глюкокортикоидов (преднизолон).  

3. Метаболические нарушения  
   - Дислипидемия: Воспалительные цитокины (IL-6, TNF-α) нарушают липидный обмен:  
     - Снижение уровня "хорошего" холестерина (ЛПВП).  
     - Повышение триглицеридов и риска сердечно-сосудистых осложнений.  
   - Инсулинорезистентность: Хроническое воспаление может способствовать нарушению чувствительности к инсулину.  

4. Влияние лечения на жировой обмен  
   - Глюкокортикоиды (преднизолон):  
     - Стимулируют распад мышечной ткани и накопление жира (особенно в области лица, шеи, живота).  
     - Усиливают аппетит, что может приводить к увеличению веса.  
   - Биологическая терапия (анти-TNF-α):  
     - Нормализует метаболизм жиров у части пациентов, снижая воспаление.  

5. Крестовидные жировые подушки (в кишечнике)  
   - При длительном воспалении в стенке кишки может разрастаться жировая ткань — "жировая обкладка" (fat wrapping). Это характерно для осложнений болезни Крона:  
     - Стеноз (сужение) просвета кишки.  
     - Формирование фиброзных стриктур.  

6. Рекомендации  
   - Диета:  
     - Ограничение животных жиров (уменьшает стеаторею).  
     - Добавление среднецепочечных триглицеридов (МСТ-масло), которые легче усваиваются.  
   - Лабораторные анализы:  
     - Липидограмма, уровень витаминов A, D, E, K.  
   - Контроль за лечением:  
     - Коррекция дозы глюкокортикоидов или переход на терапию без стероидов (например, биопрепараты).  

Заключение  
Термин "наплывающий жир" может быть связан с несколькими аспектами болезни Крона: стеатореей, побочными эффектами терапии или метаболическими нарушениями на фоне воспаления.

Для точной диагностики и коррекции этих состояний важно:  
- Провести анализ кала на жиры (при подозрении на мальабсорбцию).  
- Оценить нутритивный статус и состав тела (биоимпедансометрия).  
- Обсудить с гастроэнтерологом альтернативы глюкокортикоидам.  

Если у вас есть конкретные симптомы (например, изменение веса, отеки, жирный стул), обязательно сообщите о них лечащему врачу для персонализированного подхода.

Monica Viladomiu et al. / Cell Host & Microbe, 2021

Ученые выяснили, что вызывающая болезнь Крона инвазивная кишечная палочка выделяет пропионат, который вызывает хроническое воспаление. Если лишить бактерию субстрата, из которого она получает пропионат, то E. coli ведет себя менее агрессивно и не приводит к воспалению в мышиных моделях. Авторы работы, опубликованной в Cell Host&Microbe, надеются, что их исследование поможет в создании терапии против болезни Крона.

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, для которого не существует специфичной терапии. Среди симптомов отмечают длительную диарею, боли в животе, потерю массы тела. Развитие болезни ученые связывают с характерными изменениями в микробиоме, точнее, с инвазивным распространением кишечной палочки Escherichia coli. В норме — симбиотическая бактерия, у пациентов с болезнью Крона E. coli внедряется в стенки желудочно-кишечного тракта, цепляясь ворсинками за его эпителиальные клетки.

Исследователи подозревают, что инвазивная E. coli научилась получать необходимые ей вещества из тех соединений, которые не используются остальными видами, входящими в микробиом. К таким соединениям относят, например, «отрезанный» ферментами от фосфолипидов слизистой этаноламин, или сахар фукозу, или 1,2-пропандиол — продукт брожения фукозы. В условиях хронического воспаления умение использовать альтернативные источники углерода для клеточного дыхания выигрышно для бактерий: например, известно, что 1,2-пропандиолом питаются бактерии рода Salmonella, вызывающие гастроэнтерит. У сальмонелл за использование 1,2-пропандиола отвечают гены группы pdu, и ген рduC кодирует большую часть дегидратазы, фермента, который превращает спирт в пропиональдегид, а пропиональдегид, в свою очередь, превращается в пропионат. У инвазивных E. coli также находят ген рduC, и эти же кишечные палочки чаще выживают в макрофагах, то есть лучше сопротивляются атакам иммунной системы человека.

Ученые из Корнеллского университета в предыдущей работе показали, что инвазивная кишечная палочка усиливает Т-клеточный ответ иммунитета, вызывая воспаление. В новой статье авторы под руководством Рэнди Лонгмана (Randy S. Longman) объяснили, как именно использование 1,2-пропандиола в качестве источника углерода помогает E. coli активно внедряться в стенки кишечника и способствует развитию воспаления.

Сначала ученые показали, что ген рduC в десять раз чаще встречается у бактерий рода Escherichia, полученных от пациентов с болезнью Крона, чем у людей с язвенным колитом или здоровых. Затем исследователи проверили, насколько пропандиол-дегидратаза (PduC) необходима для запуска воспаления кишечника. Для этого авторы работы создали кишечную палочку, в которой функция дегидратазы была нарушена, и пропионат не выделялся. Кишечник мышей из двух групп колонизировали либо такими E. coli, либо обычными с функциональным ферментом, а затем вводили дополнительные Т-клетки. Мыши, которым достались кишечные палочки с неправильной дегидратазой, меньше теряли вес и в целом показывали лучшую выживаемость. Таким образом, действие пропандиол-дегидратазы необходимо для инвазии E. coli и соответствующего ответа Т-клеток, который ведет к колиту.

Также авторы работы определили, что бактерии с геном pduC провоцируют при помощи вырабатываемого пропионата заставляют фагоциты усиленно выделять интерлейкин 1 бета (IL1β), сигнальную молекулу-цитокин, что и ведет к воспалительному ответу иммунной системы.

Полученные результаты давали ученым предположить, что распространение инвазивной E. coli можно регулировать, управляя доступными ей субстратами. Точнее, если ограничить доступ к фукозе, сахару, продуктом брожения которого и является 1,2-пропандиол. Поскольку фукоза — одно из соединений на поверхности клеток слизистой кишечника, чтобы проверить действие такого подхода на практике, мышам вместе с инвазивной кишечной палочкой вводили молекулу-ингибитор фукозилирования (реакции присоединения фукозы в слизистой). У мышей снизилось содержание пропионата в кишечнике и замедлилась потеря веса, несмотря на то, что E. coli по-прежнему хорошо колонизировала кишечник. Анализ тканей также показал снижение интенсивности иммунного ответа. 

Авторы исследования надеются, что проведенное исследование приближает к пониманию механизма развития болезни Крона, и что предложенный ими способ лишать кишечную палочку фукозы вернет равновесие в микробиом пациентов.

Люди с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, в том числе болезнью Крона, имеют повышенный риск развития колоректального рака. Ученые ищут способы предотвратить развитие таких последствий: кто-то предлагает снижать интенсивность воспаления, а кто-то уже тестирует вакцину против колоректального рака на людях.