Грыжа и закрытие стомы: за одну операцию – комфорт и безопасность

Если у вас временная стома (илео‑ или колостома) и за время её ношения развилась парастомальная грыжа, то оптимальный вариант – выполнить одномоментное вмешательство: закрыть стому и одновременно устранить грыжу.

Это позволяет:

· избежать двух операций, двух наркозов и двух реабилитационных периодов;

· снизить риск рецидива грыжи (укрепление брюшной стенки выполняется сразу);

· быстрее вернуться к полноценной жизни без стомы и без грыжи.

Как это делается?

Операция может выполняться лапароскопически (через проколы) или открытым доступом – в зависимости от размеров грыжи, спаечного процесса и общего состояния пациента.

Главный принцип: После восстановления непрерывности кишечника (закрытия стомы) область бывшего дефекта мышц укрепляется сетчатым имплантом. Это обеспечивает надёжную профилактику рецидива и позволяет пациенту уже через несколько недель вернуться к обычной активности без ограничений.

Особенности при больших дефектах и сопутствующих грыжах

Часто парастомальная грыжа сочетается со срединной послеоперационной грыжей (по линии лапаротомии). В таких случаях мы выполняем одномоментную реконструкцию всей передней брюшной стенки:

· Пластика парастомальной грыжи

· Пластика срединной грыжи с восстановлением целостности апоневроза.

При гигантских дефектах и выраженном натяжении тканей применяются современные методики:

· TAR‑сепарация (transversus abdominis release) – позволяет мобилизовать внутренние косые и поперечные мышцы живота, закрыть широкие дефекты без натяжения, с сохранением кровоснабжения тканей.

· Предоперационная подготовка ботулотоксином (БТА) – инъекции в боковые группы мышц (наружные и внутренние косые, поперечные) за 2–4 недели до операции. Ботулотоксин вызывает временное расслабление мышц, увеличивает эластичность и объём брюшной полости, что позволяет выполнить реконструкцию с минимальным натяжением и снизить риск рецидива.

Все слабые места передней брюшной стенки (зона стомы, срединный дефект, другие грыжевые ворота) укрепляются сетчатыми имплантами – прочными, при необходимости с противоспаечным покрытием.

Подходит ли этот метод для илеостомы и колостомы?

Да, одномоментное закрытие стомы с пластикой грыжи мы выполняем как при илеостоме, так и при колостоме. Разница заключается в анатомических и функциональных особенностях.

При илеостоме (стома из тонкой кишки) важно обеспечить особенно надёжную герметичность кишечного анастомоза, так как содержимое тонкой кишки жидкое и агрессивное. Парастомальные грыжи при илеостоме встречаются реже (около 30%), но если они есть — мы устраняем их сетчатым имплантом по той же методике. Восстановление после закрытия илеостомы проходит быстрее, но в первые недели стул может быть частым и жидким — это нормально, кишечник адаптируется.

При колостоме (стома из толстой кишки) грыжи развиваются чаще (до 50%), так как стома из толстой кишки, как правило, шире, и окно в апоневрозе под него больше. Техника закрытия и пластики такая же: восстанавливаем непрерывность кишки, а зону стомы и сопутствующие дефекты (например, срединные послеоперационные грыжи) укрепляем сеткой. Стул после операции сначала может быть кашицеобразным, затем постепенно нормализуется.

Можно ли оперироваться по ОМС?

Да. В УКБ №1 при закрытии стомы, парастомальной, большой срединной грыже, промежностной грыже  мы принимаем пациентов по полису ОМС жителей всех регионов РФ.

Что нужно:

· Паспорт, полис ОМС, СНИЛС.

· Результаты предоперационного обследования (КТ, колоноскопия, анализы).

Направление НЕ НУЖНО!

Что важно знать пациенту

· Операция выполняется планово, после тщательной подготовки и обследования.

· Средняя длительность госпитализации – 7–10 дней (зависит от объёма вмешательства и доступа).

· После выписки ограничение подъёма тяжестей и нагрузок – в среднем 6-12 месяцев.

· При наличии других заболеваний (например, камней в желчном пузыре или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) возможна одномоментная коррекция – всё за одну госпитализацию, обсуждается индивидуально.

Восстановление дефекации после закрытия стомы: что нужно знать

Многие пациенты беспокоятся: «Смогу ли я контролировать стул после закрытия стомы?»

Ответ: в большинстве случаев контроль восстанавливается, особенно если сохранены мышцы сфинктера и прямая кишка. Однако первые недели‑месяцы после операции кишечнику требуется время, чтобы адаптироваться.

· Частота стула: в первые 1–3 месяца стул может быть частым (до 6–8 раз в сутки), жидким или кашицеобразным. Это норма, так как кишечник учится работать без стомы. Постепенно (обычно в течение 2–6 месяцев) частота и консистенция стула нормализуются.

· Контроль: если сфинктер работал нормально до формирования стомы, то и после закрытия он, как правило, сохраняет свою функцию. В редких случаях (после низких резекций прямой кишки, лучевой терапии) может потребоваться дополнительная тренировка.

Как проверить сфинктер до операции? Если есть сомнения в состоятельности сфинктера, мы рекомендуем дополнительные исследования за 1–2 месяца до планируемого закрытия стомы:

1. Сфинктерометрия (или классическая аноректальная манометрия) — это измерение силы сжатия сфинктеров (часто с помощью баллончика).

2. Аноректальная манометрия высокого разрешения (HRAM) — более точный метод, когда в анальный канал вводится тонкий катетер с множеством датчиков давления. Это позволяет оценить не только силу мышц, но и их рефлекторную активность, чувствительность и координацию.

3. По показаниям стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) пудендального нерва - позволяет оценить, сохранены ли нервы, управляющие мышцами анального сфинктера. Рекомендуем в особых случаях(индивидуально): если исследование силы сфинктера показало снижение тонуса или силы мышц, особенно в сочетании с перенесенной низкой передней резекцией прямой кишки, лучевой терапией на область малого таза, при наличии неврологических заболеваний.

Такие исследование, например, проводится в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России(есть весь спектр), МКНЦ им. А.С. Логинова(первые два) и др.

Что делать, если контроль неполный?

Существуют эффективные методы тренировки сфинктера:

· Упражнения Кегеля – ежедневное напряжение и расслабление мышц тазового дна (3 подхода в день, 10–20 повторений). Первые улучшения обычно заметны через 3–6 недель.

· Метод биологической обратной связи (БОС) – с помощью датчиков пациент учится правильно сокращать мышцы под контролем специалиста. Помогает тем, кому сложно освоить упражнения самостоятельно.

· Электростимуляция – пассивная тренировка мышц, используется при выраженной слабости сфинктера.

Мы оцениваем функцию сфинктера до операции и при необходимости назначаем предварительный курс тренировок, чтобы подойти к закрытию стомы максимально подготовленным. В нашей команде имеются опытные колопроктологи, готовые помочь.

Частые вопросы

Вопрос: У меня колостома уже 2 года, и есть грыжа. Можно ли закрыть стому и убрать грыжу?

Ответ: Да, если нет противопоказаний и сохранены отделы кишки, достаточные для восстановления непрерывности. Мы проводим предоперационное обследование и принимаем решение индивидуально.

Вопрос: Я из Московской области. Могу ли я лечиться у вас по ОМС?

Ответ: Да, жители Московской области имеют право на получение высокотехнологичной медицинской помощи по ОМС в федеральных центрах, в том числе в УКБ №1. Направление из поликлиники не нужно, мы его сделаем сами.

Вопрос: Не будет ли проблем с сеткой? Не отторгнется ли она?

Ответ: Используются проверенные сетчатые импланты, облегченные, при необходимости с противоспаечным покрытием, или с частично рассасывающейся структурой, которые хорошо приживаются в тканях. Риск отторжения или инфекции крайне низок (менее 1–2% при плановых операциях).

Вопрос: Что такое TAR‑сепарация и ботулотоксин? Зачем они нужны?

Ответ: Это методы, которые позволяют оперировать даже самые большие и сложные грыжи без натяжения тканей. TAR – техника мобилизации мышц, ботулотоксин – предварительное расслабление мышц. Благодаря им мы можем закрыть дефект, сохранить функцию брюшной стенки и снизить риск рецидива.

Вопрос: Сколько времени нужно восстанавливаться после такой комбинированной операции?

Ответ: При лапароскопическом доступе стационар 5–7 дней, открытом – 7–10 дней. Полное ограничение физической нагрузки – до 12 месяцев в зависимости от случая, но ходить, заниматься лёгкими делами можно уже через 1–2 недели.

Вопрос: Не будет ли проблем с дефекацией после закрытия стомы? Сохранится ли контроль?

Ответ: У большинства пациентов контроль стула восстанавливается. Если до формирования стомы сфинктер работал нормально, то после закрытия стомы он, как правило, сохраняет свою функцию. В первые недели стул может быть частым и жидким – это нормально, кишечник адаптируется. При сомнениях мы проводим аноректальную манометрию и HRAM до операции и при необходимости назначаем курс упражнений или лечения.