Резолюция 3-го Всероссийского съезда колопроктологов. 25.11.2011
Резолюция 3-го Всероссийского съезда колопроктологов. 25.11.2011
член-корр. РАМН, профессор Тимербулатов В.М.
В работе 3-го Всероссийского съезда колопроктологов России, состоявшегося 12 - 14 октября 2011 года в г. Белгород, посвященного памяти Академиков РАМН Г.И. Воробьева и В.Д. Федорова, приняли участие свыше специалистов из 87 регионов России и др. стран (Азербайджана, Армении, Белоруссии, Казахстана, Польши, Таджикистана, Украины, Узбекистана, Латвии, Литвы, Словакии, Чешской республики, Испании, Великобритании, Франции, и др.). Среди них были представители различных медицинских профессий - колопроктологи, хирурги, онкологи, гастроэнтерологи, рентгенологи, эндоскописты, специалисты ультразвуковой диагностики, патофизиологи, патоморфологи и др. В программу Съезда были включены актуальные проблемы современной колопроктологии: организация колопроктологической службы, диагностика и лечение наиболее социально значимых колопроктологических заболеваний (геморрой, острый и хронический парапроктит, недостаточность анального жома, синдром опущения промежности,выпадение прямой кишки, дивертикулярная болезнь ободочной кишки, язвенный колит, болезнь Крона и др.). Серьезному обсуждению подвергнуты проблемы колоректального рака и других новообразований толстой кишки.
Важное место в программе съезда заняли вопросы реабилитации стомированных больных, в частности, создание в регионах кабинетов реабилитации организация ассоциаций стомированных больных. При этом особое внимание было обращено на необходимость дальнейшего совершенствования хирургической реабилитации, пластических, реконструктивных и восстановительных операций на толстой кишке и анальном канале.
На фоне реорганизации здравоохранения колопроктология, как клиническая дисциплина и специальность продолжает развиваться достаточно быстрыми темпами.
Для оказания специализированной колопроктологической помощи было выделено 982 штатных должностей колопроктологов, занято 920. Удельный вес совместительства 29,3%, укомплектованность кадрами равняется 93,7%.
В настоящее время без учета ведомственных и акционерных медицинских учреждений колопроктологическая служба располагает около 4-х тыс. коечным фондом (3980 коек) и 836 кабинетами колопроктологии. Коечный фонд развернут в 19 региональных и городских центрах и 84 специализированных отделениях. Колопроктологические койки, как правило, функционируют в республиканских, краевых и областных больницах, клиниках НИИ и ВУЗов и крупных многопрофильных стационарах. Обеспеченность койками составляет 0.32 на 10 тыс. населения. Многие колопроктологические центры и отделения работают с большой нагрузкой. Так, в Калужской области занятость колопроктологической койки составила 374.7 дней в году, в Липецкой области этот показатель составил 366.1, в республике Башкортостан 364.0 и в Белгородской области 363.1. В тоже время в ряде административных территорий (республика Северная Осетия-Алания, Владимирская, Воронежская, Тюменская области и др.) койки колопроктологического профиля работали ниже нормативных данных.
В 2010 году у амбулаторного колопроктолога зарегистрировано 1 млн. 134.2 тыс. посещений, на колопроктологическую койку было госпитализировано свыше 110 тыс. человек. Из них 28.1% составили лица старше 60 лет. В колопроктологических центрах и отделениях в 2010 году больными проведено 1 млн. 312.2 тыс. койко-дней. Из них 67,7% составили пациенты трудоспособного возраста. На догоспитальном и стационарном этапах в большинстве случаев помощь оказывается высококвалифицированными специалистами. Квалификационную категорию имеют 64,7%, из них сертификат специалиста – 93,3%. От общего числа колопроктологов, имеющих категорию, в 71,6% случаев присвоена высшая, в 17,5% - первая и в 10,9% - вторая. Профессиональная переподготовка по специальности проводится в Москве, С.-Петербурге, Ростове-на-Дону, Уфе и в ряде других городов. Ежегодно более чем на 5% сокращается разрыв между требуемым и фактически работающим числом колопроктологов.
Большой вклад в развитие колопроктологической помощи внесла Ассоциация колопроктологов России, существующая с 1991 года, которая насчитывает 703 человека. Ассоциацией издается журнал «Колопроктология», который входит в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК Министерства образования и науки РФ.
Одной из актуальных проблем онкопроктологии по-прежнему остается существенное улучшение результатов лечения больных колоректальным раком. Следует отметить, что в структуре заболеваемости, в 2010 году колоректальный рак вышел на 1-ое место у мужчин и на 2-ое место у женщин, после рака молочной железы.
В структуре злокачественных образований в 2010 году колоректальный рак составил 11,3%. Этот показатель был существенно выше, чем при злокачественных образованиях трахей, бронхов, легких (11%) и молочной железы (11,1%). В 2010 году при колоректальном раке в РФ взято на учет 52765 человек, заболеваемость составила 47,11 на 100 тыс. населения. При проведении профилактических осмотров отмечена низкая выявляемость колоректального рака (5,2%). В 2010 году среди больных колоректальным раком IV стадия заболевания диагностирована в 27,3%о случаев. С момента установления диагноза умерло в течение первого года 16271 (30,8%) человек. На 01.01.11 года состоит на учете 260145 человек с колоректальным раком, а 5-ти летняя выживаемость равнялась 48,5%. Индекс накопления контингента больных с этим заболеванием существенно вырос. Если в 2000 году этот показатель при раке ободочной кишки составил 3,9, то в 2010 – 5,1. Все еще остается высокой общая легальность при колоректальном раке. При раке ободочной кишки она составила 10,9%, при раке прямой кишки – 11,3%. Приоритетные задачи по организации колопроктологической службы на 2012-2016 годы:
• Разработка и реализация комплексных региональных программ дальнейшего совершенствования и развития колопроктологической помощи населению РФ.
• Разработка и внедрение стандартов лечения колопроктологических заболеваний.
• Уточнение потребности в колопроктологических койках и кабинетах на данном этапе развития здравоохранения и их развертывание в соответствии с документами Минздравсоцразвития РФ.
• Переход колопроктологических отделений на госпитализацию по принципу «на себя».
• Расширение сети внебольничных учреждений, значительное увеличение числа кабинетов колопроктологии, выполняющих хирургические вмешательства на базе стационаров одного дня.
• Более интенсивное внедрение высокотехнологических методов диагностики и лечения в практике работы отделений и кабинетов колопроктологии.
• Повышение эффективности использования коечного фонда колопроктологической службы, улучшение качественных показателей его работы.
Реабилитация стомированных больных.
В настоящее время специализированная служба. Помощи стомированным пациентам находится в стадии становления.
В целях повышения доступности и качества колопроктологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 206-н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля" от 2 апреля 2010 г. утверждено положение о кабинете реабилитации стомированных больных.
С целью совершенствования помощи стомированным пациентам необходимо:
1.Подготовить и утвердить положение об организации помощи стомированным пациентам, предусматривающее следующую организационную структуру:
-кабинет реабилитации стомированных больных при специализированных отделениях;
-районный центр реабилитации стомированных больных;
-региональный центр реабилитации стомированных больных (центр реконструктивно-восстановительной хирургии кишечника);
-федеральный центр реабилитации стомированных больных на базе ФГБУ ГНЦК.
2.Разработать и сертифицировать программу первичной специализации и повышени я квалификации для средних медицинских работников по специальности «Реабилитационное сестринское дело, квалификация: медсестра по реабилитации стомированных пациентов».
3.Создать и утвердить профессиональный стандарт по специальности «Реабилитационное сестринское дело, квалификация; медсестра по реабилитации стомированных пациентов».
4.Создать стандарты по реабилитационным мероприятиям, обеспечению техническими средствами реабилитации стомированных пациентов.
5.Сформировать федеральный регистр стомированных пациентов.
Заболевания анального канала и перианальной зоны.
Геморрой продолжает оставаться самым массовым колопроктологическим заболеванием. Наряду с использованием высокотехнологичных методов лечения с применением ультразвукового скальпеля, биполярной и высокочастотной электрокоагуляции, которые позволяют уменьшить послеоперационный болевой синдром и частоту дизурических расстройств, все более широкое распространение приобретают малоинвазивные методы коррекции этого заболевания. В настоящее время при лечении больных геморроем 2-3 стадии следует использовать комбинированное малоинвазивное лечение, включающее дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией. Метод позволяет эффективно воздействовать на сосудистый фактор заболевания с одновременным склерозированием кавернозной ткани узла, в связи с чем клинический эффект наступает непосредственно после манипуляции. Разработанный отечественный специальный аноскоп, позволяет значительно облегчить дезартеризацию со склерозированием внутренних геморроидальных узлов. При наличии у больных постгеморрагической анемии, обусловленной кровоточащим геморроем, первым этапом лечения необходимо выполнить склерозирование кровоточащих внутренних геморроидальных узлов и лишь после нормализации показателя гемоглобина крови свыше 100г/л ставить вопрос о дальнейшем лечении заболевания. При геморрое 3-4 стадии, наряду с классическими операциями, одной из операции выбора является циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки (метод Лонго), что позволяет значительно снизить сроки реабилитации оперированных больных и временной нетрудоспособности.
При лечении анальных трещин операцией выбора следует считать баллонную пневмодивульсию анального сфинктера с иссечением дефекта анодермы. Данная методика эффективно ликвидирует спазм внутреннего сфинктера без повреждения его мышечной ткани, что практически исключает риск развития анальной инконтиненции.
При экстрасфинктерных свищах прямой кишки более широко следует использовать пластические методы ликвидации внутреннего свищевого отверстия и свести к минимуму применение лигатурного метода.
При лечении недостаточности анального сфинктера с недержанием всех компонентов кишечного содержимого следует выполнять пластику анального сфинктера нежной мышцей бедра. Данный вид пластики наиболее эффективен в сочетании с регулярной электростимуляцией созданного «неосфинктера» в послеоперационном периоде.
При функциональной недостаточности эффективно применение методики тибиальной нейромодуляции.
Заболевания толстой (прямой и ободочной) кишки.
В последние годы отмечается рост числа больных с осложнениями дивертикулярной болезни толстой кишки. Стоит подчеркнуть, что недостаточное знакомство с этим, казалось бы, известным заболеванием. Становится причиной диагностических и, как следствие, тактических ошибок. В этой связи, необходимо заключить, что при экстренных операциях по поводу осложнений дивертикулярной болезни следует отдавать предпочтение многоэтапному лечению. Не осложненный дивертикулез подлежит консервативному лечению.
Исследования последних лет привели к более активной хирургической тактике лечения дивертикулита. На сегодняшний день относительным показанием к хирургическому лечению рецидивирующего дивертикулита является наличие документально подтвержденных двух и более атак воспаления. Выявление разрушения стенки дивертикула любым из диагностических методов (трансабдоминальное УЗИ, ультразвуковая колоноскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография, лапароскопия с интраабдоминальным УЗИ) должно склонять хирурга в пользу оперативного лечения даже при наличии первой атаки острого дивертикулита.
Важно отметить, что при отсутствии выраженных инфильтративных изменений (при дивертикулярной болезни) и сохранении анатомо-топографических взаимоотношений органов, использование малоинвазивных методик является предпочтительным, так как обеспечивает лучшие непосредственные результаты, чем после открытых операций.
Хирургическое лечение хронического толстокишечного стаза должно проводиться только в специализированных клиниках при наличии объективных доказательств неэффективности консервативной терапии.
Под «синдромом опущения промежности» в настоящее время следует понимать совокупность заболеваний, сопровождающихся опущением органов таза с возможным их выпадением наружу.
При лечении ректоцеле необходимо укреплять ректовагинальную перегородку сетчатым либо коллагеновым имплантами с фиксацией проксимальной части импланта на уровне среднеампулярного отдела прямой кишки.
При сочетании ректоцеле с инвагинацией слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки следует использовать слизисто-подслизистую резекцию выпадающей части кишки по типу операции Лонго с пластикой ректовагинальной перегородки имплантами (коллагеновым или сетчатым).
При ректоцеле 3 степени возможно выполнение комбинированного метода лечения: циркулярная проктопластика (методика Лонго) с пластикой ректо-вагинальной перегородки аллотрансплантатом, что позволяет ликвидировать пролапс стенки прямой кишки с укреплением ректо¬вагинальной перегородки.
При внутреннем либо наружном выпадении прямой кишки следует выполнять заднепетлевую ректопексию с пластикой тазового дна полипропиленовым имплантом.
При сочетании выпадения прямой кишки с выраженными формами толстокишечного стаза необходимо прибегать к сочетанным оперативным вмешательствам с ректопексией и резекцией части толстой кишки. У пожилых пациентов с высокой степенью операционного риска возможно применение трансанальных методов хирургического лечения (операция Делорма, трансанальная резекция прямой кишки).
Воспалительные заболевания кишечника
Требуется широкое внедрение в практику стандартов обследования и лечения пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона, разработанных Российской группой по изучению воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Принципиальным является разработка новой «биологической» лечебной стратегии, основанной на применении антицитокиновой терапии. Исключительно важное значение имеет совместное наблюдение больных язвенным колитом и болезнью Крона гастроэнтерологами и колопроктологами, особенно для своевременного решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
Хирургическое лечение больных язвенным колитом и болезнью Крона должно проводиться исключительно в специализированных олопроктологических отделениях, имеющих подготовленных специалистов.
Основным способом снижения летальности при тяжелой атаке язвенного колита являются: госпитализация в специализированное колопроктологическое или гастроэнтерологическое отделение, внутривенное введение высоких доз глюкокортикостероидов, ранняя констатация гормональной резистентности с последующей антицитокиновой терапией инфликсимабом или хирургическим лечением. Минимальный объем операции - колэктомия. Для лечения гормонозависимых и гормонорезистентных форм болезни Крона необходимо широко использовать антицитокиновые препараты, в частности"инфликсимаб"и "адалимумаб".
«Золотым стандартом» восстановительно-реконструктивных операций при язвенном колите является операция формирования илеоанального тонкокишечного резервуарного анастомоза. Необходимо внедрять использование лапароскопических технологий в хирургию воспалительных заболеваний кишечника. Хирургическое лечение больных язвенным колитом и болезнью Крона должно проводиться исключительно в специализированных колопроктологических отделениях, имеющих подготовленных специалистов.
Во всей стране отмечается рост числа больных псевдомембранозным колитом вследствие широкого использования антибиотиков. Всем больным с диареей, возникшей после антибиотикотерапии, необходимо исключить псевдомембранозный колит (основным методом диагностики анализ кала на наличие в нем токсинов А и В или анализ кала— посев на Clostridium difficile), а в случае его выявления, провести лечение ванкомицином и метронидазолом.
Опухоли толстой кишки.
Семейный аденоматоз толстой кишки. Лечение больных данным заболеванием должно проводиться только в специализированных колопроктологических отделениях. В настоящее время операцией выбора у больных семейным аденоматозом толстой кишки является удаление ободочной и прямой кишок. Вместе с тем, при атенуированных формах заболевания, при отсутствии признаков злокачественной трансформации, возможно оставление непораженных отделов толстой кишки, с обязательным регулярным выполнением колоноскопии не реже 1 раза в 6 месяцев. Необходимо создание Всероссийского регистра семейного аденоматоза, в котором должны принять участие все колопроктологические отделения России. Использование методики клеточной трансплантации для создания реконструированной слизистой оболочки прямой кишки у больных семейным аденоматозом после колпроктэктомии с резервуарно-ректальным анастомозом является перспективным методом лечения и, в дальнейшем, может стать операцией «выбора» у больных этой патологией.
Колоректальный рак
В России колоректальный рак вышел на первое место у мужчин (2010год) и на второе у женщин по заболеваемости среди обоих полов в связи с чем, лечение больных данным заболеванием является одной из наиболее актуальных задач колопроктологии. Лечение больных колоректальным раком должно носить мультидисциплинарный характер. Выработка программы лечения для каждого конкретного больного должна осуществляться целым рядом подготовленных специалистов: хирурга-колопроктолога, онколога, радиолога, а при наличии отдаленных метастазов с привлечением хирургов-гепатологов или торакальных хирургов.
Для определения лечебной тактики целесообразно проводить комплекс обследования, включающего: колоноскопию или ирригоскопию, спиральную компьютерную томографию (СКТ), УЗИ, ПЭТ, ПЭТ+КТ. У больных раком прямой кишки для дооперационного стадирования опухоли следует использовать трансректальную и трансвагинальную ультрасонографию и магнитно-резонансную томографию. Основным методом лечения колоректального рака остается хирургический. Сокращению послеоперационного койко-дня, уменьшению количества наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, быстрой активизации больных раком ободочной кишки в послеопеарционном периоде способствует применение лапароскопических технологий. При локализации опухоли в ободочной кишке лапароскопические резекции позволяют достичь одинаковых онкологических результатов в сравнении с открытой хирургией. Проблемой внедрения лапароскопических технологий остается необходимость длительного периода обучения хирурга и техническое обеспечение. При распространенных формах рака ободочной кишки оправдано применение мультивисцеральных резекций. При ворсинчатых и других доброкачественных опухолях прямой кишки, а также начальных формах рака рекомендуется применение метода трансанальной эндомикрохирургическои резекции. Применение данного метода возможно только в высокоспециализированных отделениях, хирургами прошедшими специальную подготовку при наличии специальной аппаратуры.
Лечение больных раком прямой кишки, за исключением I стадии и «ранней» II стадии — T2-3N0M0 (без глубокой инвазии опухоли в мезоректальную клетчатку) должно быть комбинированным. Оптимальным вариантом является проведение пролонгированной предоперационной лучевой терапии с или без химиотерапии фторпиримидинами (5-ФУ, капецитабин) в синхронизирующих дозах.
При локализации опухоли прямой кишки в пределах висцеральной фасции на расстоянии от 2 см от аноректальной (зубчатой) линии оправдано выполнение сфинктеросохраняющих операций.
Для обеспечения латеральной границы резекции при раке прямой кишки необходимо удаление мезоректум без повреждения вегетативных нервов таза (гипогастральных, сакральных нервов и тазового сплетения). Удаление опухолей средне - и нижнеампулярного отдела прямой кишки должно сопровождаться тотальной мезоректумэктомиеи, тогда как при раке верхнеампулярного отдела достаточно ограничиться резекцией мезоректум на протяжении 5 см дистальнее опухоли.
При поражении регионарных лимфатических узлов—III стадия (pTl-4Nl-2M0) рака прямой или ободочной кишки показано проведение системной послеоперационной химиотерапии на основе фторпиримидинов и оксалиплатина в течение 6 месяцев.
При наличии резектабельных метастазов колоректального рака в печень или легкие показано выполнение симультанных резекции с послеоперационной или пред-и послеоперационной системной химиотерапией: фторпиримидины + оксалиплатин или иринотекан ± таргетная терапия.
При наличии удалимых отдаленных метастазах показаны циторедуктивные операции, применение радиочастотной деструкции метастазов, системная химиотерапия фторпиримидины + оксалиплатин или иринотекан ± таргетная терапия.
При ворсинчатых и других доброкачественных опухолях прямой кишки рекомендуется применение метода трансанальной эндомикрохирургической резекции.
Лечение рака анального канала должно начинаться с лучевой терапии в сочетании с химиотерапией При неэффективности химио-лучевой терапии (наличие опухолевых комплексов в биоптате) показана экстирпация прямой кишки. Хирургическое лечение показано также при рецидивном раке анального канала и метастатическом поражении паховых лимфатических узлов.
При тяжелых осложнениях ЛТ (язвы, радионекроз, формирование свищей) и отсутствии гистологически верифицированных признаков злокачественного роста целесообразно отключение прямой кишки из пассажа кишечного содержимого (лапароскопическая или открытая сигмостомия).
Лечение местно-распространенного колоректального рака (МРКР) с поражением мочевой системы требует мультидисциплинарного подхода.
Вовлечение органов мочевой системы в опухолевый процесс не должно являться причиной отказа от выполнения комбинированных операций.
Субтотальная резекция мочевого пузыря при обширном его поражении является функционально приемлемой и онкологически радикальной операцией и может служить серьезной альтернативой цистэктомии.
Резекция различных отделов мочевыводящей системы не оказывает существенного влияния на послеоперационную летальность. Паллиативная урологическая помощь при обструктивных поражениях органов мочевой системы у больных с местно-распространенного колоректального рака позволяет улучшить качество жизни. Для лечения такого тяжелого контингента больных целесообразно привлекать хирурга-уролога в качестве специалиста, определяющего оптимальные способы деривации мочи, выполняющего реконструктивный этап операции и осуществляющего динамическое наблюдение на различных этапах послеоперационного периода.
Для снижения смертности от колоректального рака и выявления предраковых состояний толстой кишки, колоректального рака на ранних стадиях до клинических проявлений болезни необходимо внедрение и совершенствование скрининга.
Лицам асимптомным, имеющим низкий и средний уровень риска колоректального рака необходимо начинать скрининг в возрасте 50 лет.
• Ежегодный гемоккульт-тест; если положительный -колоноскопия.
• Колоноскопия каждые 10 лет.
• Скрининговая сигмоидоскопия каждые 5 лет.
• Ирригоскопия с двойным контрастированием каждые 5 лет. Лица с повышенным индивидуальным риском.
1. С наличием семейного анамнеза - начало скрининга в возрасте 40 лет или на 10-15 лет раньше возраста наиболее молодого члена семьи с КРР:
- ежегодный гемоккульт-тест; если положительный— колоноскопия;
- колоноскопия каждые 10 лет; скрининговая сигмоидоскопия каждые 5 лет;
- ирригоскопия с двойным контрастированием каждые 5 лет.
2. Больные с язвенным колитом - начало скрининга - через 7 лет после начала заболевания.
- Выполнение ежегодной колоноскопии с множественными биопсиями.
3. Пациенты с САТК - начало скрининга в подростковом возрасте.
- Выполнение ежегодной колоноскопии. Проведение генетических исследований.
Реконструктивно-восстановительная колопроктология.
Улучшение функциональных результатов является одним из важнейших направлений колопроктологии. При удалении прямой кишки и сохранении запирательного аппарата оправдано создание тазовых толстокишечных резервуаров. При экстирпации прямой кишки наряду с резервуарами положительные результаты дает формирование гладкомышечной манжетки. При посттравматической или врожденной недостаточности анального жома перспективным является создание неосфинктера (грацилопластики) с последующим проведением кинетотерапии и систематической электростимуляции перемещенных мышечных структур индивидуальными портативными приборами. Улучшению функции держания способствует моделирование пуборектальной петли аллотрансплантатами.
При диагностике и лечении большинства заболеваний толстой кишки обязательно должны использоваться функциональные методы рентгенологические, патофизиологические и др. Колопроктологические кабинеты и отделения должны иметь соответствующее оборудование.
Лапароскопические технологии в колопроктологии. По сравнению с предыдущими годами все шире стали применяться лапароскопические технологии при лечении новообразований толстой кишки. Большинство проведенных ранее исследований доказали, что лапароскопические технологии позволяют выполнять оперативные вмешательства в том же объеме, что и в открытой хирургии. Существенное снижение операционной травмы обуславливает хорошие непосредственные результаты операций. При этом, лапароскопические методы позволяют соблюдать все принципы абластики и обеспечивают адекватную трех- и пятилетнюю выживаемость и, в то же время, не происходит роста числа местных рецидивов и отдаленных метастазов.
Поэтому необходимо признать целесообразным применение лапароскопических методик при лечении не осложненного колоректального рака. При наличии осложнений опухолевого процесса возможность выполнения лапароскопической операции должна определяться строго индивидуально.
Сложнее обстоит вопрос, касающийся нового перспективного направления в хирургии - единого лапароскопического доступа. Необходимо признать, что выполнение операций по этой методике является технически более сложным и требует от хирурга значительного опыта выполнения традиционных лапароскопически-ассистируемых вмешательств. В противном случае использование этой технологии может привести к росту числа осложнений.
Методы диагностики заболеваний толстой кишки.
Колоноскопия. Заболевания толстой кишки имеют большую медицинскую и социальную значимость. Колоноскопия является ведущим методов в диагностике данных заболеваний.
Для универсальности и стандартизации проведения колоноскопии рекомендуется соблюдение следующих положений:
1. Рекомендовать более широко использовать современные «лаважные» способы подготовки (при отсутствии противопоказаний), которые способствуют увеличению эффективности диагностики и сокращению времени исследования.
2. Рекомендовать к использованию при проведении колоноскопии видеоэндоскопических систем, с высокой степенью разрешения, возможностью проведения эндоскопической ультрасонографии, подключения системы осмотра в узком секторе света. Указанные системы должны позволить осуществлять диагностику на ранних этапах, что позволит шире внедрять малоинвазивные методы лечения.
3. Рекомендовать к более широкому использованию малоинвазивные методики (аргонплазменная коагуляция; мукозэктомия; рассечение послеоперационных стриктур), позволяющие значительно улучшить результаты эндохирургическоого лечения заболеваний толстой кишки.
4. Рекомендовать к использованию новое стерилизационное оборудование, позволяющее выполнять санитарную обработку эндоскопического оборудования на современном уровне (в оптимальное время; с применением современных дезинфекционных средств).
5. Рекомендовать при описании результатов исследования использовать современную общепринятую эндоскопическую терминологию.
Виртуальная колоноскопия
Одной из новых компьютерно-томографических методик исследования толстой кишки является виртуальная колоноскопия (ВКС), позволяющая получать трехмерные изображения внутренней поверхности кишки без введения в кишку колоноскопа. Приоритетными направлениями в применении ВКС являются скрининг колоректального рака, а также оценка состояния толстой кишки при стенозирующих новообразованиях, особенно, если не удается провести колоноскоп проксимальнее опухоли. КТ-колонография с болюсным контрастным усилением является методом выбора при исследовании больных со стенозирующим колоректальным раком и невозможности выполнения оптической колоноскопии на всем протяжении.
Физиологические методы обследования.
Выбор метода лечения абсолютного большинства заболеваний зависит от четкого представления патогенеза болезни, в определение которого важную роль играют различные инструментальные методы исследований. В настоящее время невозможно себе представить отсутствие в арсенале врача рентгенорадиологических, эндоскопических, лабораторных, электрофизиологических и других клинико-инструментальных методов диагностики, позволяющих не только установить окончательный диагноз, но оказать неоценимую помощь в выборе адекватного способы лечения.
В связи с этим, в последние десятилетия активно развивается новое направление в функциональной диагностике - клиническая патофизиология толстой кишки и ее запирательного аппарата.
Данные функциональных исследований толстой кишки и ее запирательного аппарата являются основополагающим дополнением к клиническим и иным инструментальным методам диагностики таких заболеваний, как недостаточность анального жома, синдром опущения промежности, болезни Гиршпрунга, мегаколон и мегаректум, хроническая анальная трещина.
Постоянное развитие и совершенствование методов функциональных исследований требует от врача-клинициста широкого и глубокого их изучения, а также умения интерпретировать, анализировать и применять их в своей повседневной деятельности. Наряду с этим, результаты функциональных исследований больных, их анализ все чаще становится предметом научного обобщения, служат отправным пунктом для формирования новых взглядов и более правильного понимания сущности патологического процесса.
Заслушав и обсудив наиболее актуальные проблемы колопроктологии, съезд постановил:
- в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №265 от 13 апреля 2007 года и №206 от 2 апреля 2010 г основными задачами колопроктологической службы являются не только диагностика и лечение больных с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности, включая злокачественные новообразования ободочной и прямой кишок, забрюшинного пространства и промежности, но постхирургическая и медико-социальная реабилитация, в том числе больных с кишечными стомами.
Постановил:
1) важнейшим направлением в организации колопроктологической службы в субъектах по-прежнему остаётся изучение заболеваемости и обращаемости населения при болезнях толстой кишки, анального канала и перианальной зоны, расширение объёма специализированной помощи во внебольничных условиях, внедрение скрининговых методов для раннего выявления новообразований толстой кишки.
2) одной из первоочередных задач следует считать дальнейшее развёртывание кабинетов реабилитации колопроктологических больных, тесное взаимодействие с ассоциациями стомированных больных, проведение циклов по уходу за больными с кишечными стомами, разработка и внедрение более эффективного механизма финансирования и контроля за использованием денежных средств для медико-социальной реабилитации больных кишечными стомами.
Правлению и Генеральной дирекции Ассоциации колопроктологов России рекомендовать:
- принять активное участие в решении организационно-тактических аспектов. Оказания колопроктологической помощи, своевременном повышении квалификации.
Правлению и Генеральной дирекции Ассоциации колопроктологов России рекомендовать:
-принять активное участие в решении организационно-тактических аспектов. Оказания колопроктологической помощи, своевременном повышении квалификации колопроктологов, членов ассоциации, шире привлекать руководителей региональных отделений к подготовке документов по различным вопросам помощи колопроктологическим больным,
-резолюцию съезда довести до сведения руководителей федеральных и региональных органов управления здравоохранения.
Перспективные научные направления развития колопроктологии:
-разработка и совершенствование малоинвазивных методов диагностики и лечения заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности;
-широкое внедрение новых хирургических технологий (ультразвуковой скальпель, высокочастотная электрокоагуляция, лапароскопические и микрохирургические технологии, лазерные методы и др.) при операциях на толстой кишке;
-расширенное применение хирургических методов в амбулаторных условиях для лечения проктологических заболеваний. Использование однодневных стационаров или стационаров с укороченными сроками пребывания для лечения колопроктологических больных;
-дальнейшее совершенствование первичных и вторичных пластических и реконструктивно-восстановительных методов хирургического лечения колопроктологических больных, коррекции недостаточности анального сфинктера, в том числе создание неосфинктера.
Ассоциация колопроктологов России должна:
-принять активное участие в разработке протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности;
-активно участвовать в организации непрерывного повышения квалификации ее членов и других колопроктологов;
-способствовать внедрению курса по колопроктологии в практику работы кафедр факультетской хирургии медицинских университетов и академий.