Психологическая реабилитация пациентов со стомой кишечника: интерактивный подход
![](https://astom.ru/sites/default/files/imagecache/img300/original.jpg)
В последние годы во всем мире наблюдается значительный рост числа людей, перенесших операции на кишечнике с наложением стомы (греч. stoma – устье, рот). По данным ВОЗ в каждой стране их количество составляет 0,05% – 0,1% от численности населения. Формирование кишечной стомы является составной частью одномоментной или многоэтапной операции, направленной на ликвидацию какого-либо патологического процесса терминального отдела тонкой или толстой кишки, т.е. проводится только по жизненным показаниям. Большая часть стомированных пациентов (94%) – люди, прооперированные по поводу онкологических заболеваний. К оставшимся 6% относятся пациенты с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, болезнью Гиршпрунга, а также с травматическим поражением кишечника.
Несмотря на то, что техника наложения стомы известна вот уже на протяжении двухсот лет, понятие «стоматерапия» сравнительно недавно вошло в наш лексикон. Как вид медицинской помощи, стоматерапевтическая помощь, в значительной мере связана с социальными и психологическими аспектами, но лишь во второй половине двадцатого столетия была признана необходимость комплексной реабилитации стомированных пациентов. В России только в начале 90-х годов наметилась тенденция к началу организованного, качественного процесса медико-социальной реабилитации стомированных больных и интеграции их в общество. Реабилитационный процесс в современной концепции – это поэтапное восстановление или компенсация нарушенных функций организма и трудоспособности пациента, достигаемые применением комплекса медицинских, психолого-педагогических и социальных мероприятий. Каждый этап имеет свои цели и задачи, реализуемые медицинскими и немедицинскими организациями и учреждениями. Задачей системы комплексной реабилитации людей, перенесших операцию по наложению кишечной стомы, является интеграция клинических, психологических и социальных составляющих реабилитационного процесса, конечной целью которого станет радикальное улучшение качества жизни стомированных пациентов. Одной из самых важных проблем в процессе всей медико-социальной реабилитации стомированных людей является проблема психологической реабилитации. Пациенты, как правило, очень тяжело переживают своё новое состояние, особенно непосредственно после выписки из стационара. Изменение привычного образа тела приводит к ощущению физической и психологической неполноценности, формированию заниженной самооценки и высокой степени неудовлетворённости жизнью. Контроль функции кишечника и поддержание гигиены тела приобретают первостепенное значение. Основным способом оказания психологической помощи является создание позитивного отношения и принятия пациентом самого факта стомирования; осознание психологических механизмов болезни, восстановление нарушенных отношений личности больного, устранение неадекватных реакций и форм поведения пациента путем воздействия на все основные компоненты отношения к болезни – познавательный, эмоциональный и поведенческий, при максимальном участии пациента в реабилитационном процессе. Несмотря на актуальность изучаемой проблемы, остаются малоизученными вопросы психологического подхода к реабилитации пациентов со стомой кишечника, отсутствует адаптированная, структурированная программа оказания им психологической помощи. Имеющиеся в литературе данные ориентированы в основном на социальные аспекты реабилитационного процесса. С целью составления программы психологической помощи в системе комплексной реабилитации пациентов со стомой кишечника на базе Клиник СамГМУ, в Кабинете реабилитации стомированных пациентов проведено психодиагностическое исследование. Основную группу составили 65 пациентов с кишечными стомами, из которых мужчин – 29 человек (44,6%), женщин – 36 (55,4%) в возрасте от 47 до 66 лет со сроком функционирования стомы в среднем 6 –12 месяцев. В контрольную группу вошли 35 человек, не имеющие стомы кишечника, идентичного половозрастного состава и социального статуса.
Методы исследования:
1) методика исследования самооценки по Дембо-Рубинштейн;
2) Интегративный тест тревожности;
3) Тест рисуночной фрустрации Розенцвейга;
4) Метод «незаконченных предложений»;
5) Торонтская Алекситимическая Шкала;
6) Опросник «Стома – Качество жизни».
Данные семейного анамнеза позволили определить, что преобладающее число пациентов проживают с семьями (92%), 8% проживают одни, но имеют близких родственников. 80% респондентов имеют инвалидность II группы, 16% находятся на инвалидности I группы, 4% с инвалидностью III группы. Большая часть испытуемых имеют высшее образование (64%), средне-специальное образование получили 20%, общее среднее образование имеют 16%. В трудоспособном возрасте находится 56% пациентов, 44% пациентов пенсионного возраста. В результате проведенного исследования у 72% испытуемых выявлена тенденция к предъявлению жалоб на снижение настроения, 64% отметили социальные ограничения в связи с наличием стомы, у 56% испытуемых стома вызывает чувство неполноценности. Необходимость психологической помощи отметили 100% пациентов. Для пациентов с кишечной стомой характерна пониженная самооценка (72%), главным образом за счет неудовлетворенности собой и своим здоровьем. Эмоциональное состояние стомированных пациентов характеризует высокий уровень ситуативной (40%) и личностной тревожности (60%), основным компонентом в структуре которой является тревожная оценка перспективы. Этот компонент достоверно коррелирует с неблагополучной сферой «отношение к будущему», которая является одной из самых проблемных для данных пациентов (r=0,5; р<0,01). Данное состояние, возможно, обусловленное не только наличием стомы, но и основным заболеванием, позволяет говорить о проекции страхов и опасений в будущее и в целом свидетельствует о необходимости коррекции внутренней картины болезни. Наличие стомы вызывает эмоциональное напряжение, беспокойство, чувство вины. Пациенты склонны концентрироваться на своих проблемах, отдаляясь и ограничивая общение даже с близкими им людьми, что подтверждается выявленной конфликтностью семейной сферы.
Сопоставление основной и контрольной групп показало, что в ситуации фрустрации у испытуемых основной группы достоверно преобладают экстрапунитивные реакции эго-защитного типа (р<0,05). Выявлено достоверное снижение суммарного показателя реакций препятственно-доминантного типа (р<0,01). Получены следующие общие образцы: 1) E > M > I; 2) ED >NP> OD; 3) ED> E> M; 4) E> I> M'. В ситуации прямого обвинения чувство ответственности у испытуемых заменяется неконструктивным переживанием чувства вины, они склонны оправдываться и нуждаются в защите (повышенное значение формулы Е+I (15%) за счет повышенного I (8,9%), а также пониженное значение формулы I-I (4,8%)). Суммарный показатель самообвинительных, а также внешнеобвинительных реакций снижен, что подтверждается и резко пониженным значением формулы E-Е =17,7% (чистое значение внешнеобвинительных реакций) (?E = 43%; ?I = 25,8%). Показатель микросоциальной адаптации GCR резко снижен (32,1%).
При изучении системы отношений у пациентов со стомой кишечника выявлено наличие чувства вины и страхов, нарушение отношения к будущему, неблагополучие в сфере семейных отношений, и отношения к себе. Наиболее значимыми проблемными сферами являются «отношение к будущему» (56%), «чувство вины» (64%), «отношения с членами семьи» (48%), «страхи и опасения» (48%), «отношение к себе» (46%).
При анализе данных исследования по Торонтской алекситимической шкале выявлено достоверное преобладание алекситимических черт у испытуемых основной группы (среднее значение 71+3,9 у 72% респондентов), в контрольной группе преобладающее количество испытуемых (68%) представляют собой неалекситимический тип личности (среднее значение 61+2,5). Как известно, под алекситимией понимают ограниченную способность к восприятию эмоций и их словесному выражению. Алекситимический тип личности характеризуется трудностями в определении и описании собственных переживаний, сложностью в различении чувств и телесных переживаний, снижением способности к символизации. Указанные особенности вызывают трудности в осознании эмоций и когнитивной переработки аффекта, что ведет к усилению физиологических реакций на стресс.
В результате исследования основной группы с помощью опросника «Стома – качество жизни» мы обнаружили, что общее среднее значение качества жизни пациентов с кишечными стомами составляет 57,1 % + 5,3. При этом у женщин этот показатель, в сравнении с мужчинами, достоверно ниже (49,8 + 6,6 и 65,6 + 5,5 соответственно) (р<0,01). Наиболее значимыми факторами, влияющими на качество жизни стомированных пациентов, являлись: адекватное информирование и психологическая подготовка в пред- и раннем послеоперационном периоде; оказание своевременной психологической помощи и восстановление социальной активности; принятие и эмоциональная поддержка семьи.
На основании данных психодиагностического исследования нами была разработана программа психологической помощи стомированным больным, включающая в себя три последовательных этапа: информационный, психодиагностический и этап психокоррекционного вмешательства.
Информационный этап проводится совместно с врачом и включает в себя: установление контакта; установление эмоционально стабильных, доверительных отношений между психологом и пациентом; снижение аффективного напряжения; создание атмосферы конструктивного взаимодействия. На начальном этапе психолог знакомится с пациентом, выясняет особенности его личности, ценностных ориентаций, ведущих мотивов. Основная задача – выяснить отношение пациента к заболеванию. Именно эти знания ложатся в основу разрабатываемой и внедряемой программы психотерапии и реабилитации. Так же на этом этапе происходит осуществление адекватного информирования пациента о его болезни, о причинах и последствиях стомирующей операции, о возможностях компенсации нарушенных функций организма, о способах получения специализированной медико-психологической и социальной помощи, т.е. работа с внутренней картиной болезни. Поведение больного в болезни зависит от его индивидуального опыта и опыта общения с другими людьми, который он приобретал в процессе социализации, в первую очередь, в нуклеарной семье. У каждого существует «эталон» поведения в болезни. Он зависит от системы ценностей личности, места, которое в ее сознании занимает болезнь. Болезнь не исчерпывается физическими нарушениями. Основные характеристики болезни касаются всех социальных основ жизни пациента. Ведь в результате заболевания пациент оказывается вне круга привычных социальных связей, происходит «потеря сетевой линии общения». Эта потеря сопровождается развитием состояния фрустрации.
Личность, неустойчивая к фрустрации (а болезнь является мощным фрустрирующим фактором), испытывает сильное эмоциональное потрясение. Больные часто жалуются на чувство собственной малоценности, одиночества и ненужности. Поэтому первоочередная задача психологической помощи пациенту – вернуть ему утраченную веру в выздоровление, восстановить потерянную связь с окружением, помочь лучше адаптироваться в новой для него среде лечебного учреждения. Еще одна потеря, переживаемая больным, – это потеря контроля над ситуацией: он чувствует себя жертвой обстоятельств, он больше не хозяин собственной жизни. Изменение эмоционального состояния у некоторых пациентов может дойти до тоски и отчаяния. Вектор агрессии может быть направлен на себя, этот феномен обозначается понятием «собственная вина в болезни», или во вне. Очень часто в подобных обстоятельствах пациент прибегает к привычным неадаптивным механизмам психической защиты, начинает искать «кто виноват», хотя более конструктивно ему следовало бы решить «что делать», как организовать лечение.
Стоматерапевт осуществляет обучение правилам ухода и использованию средств ухода за стомой, рационализации питания и образа жизни. На психодиагностическом этапе исследуются психологические особенности стомированных больных, определяются факторы, неблагоприятно влияющие на социально-психологическую адаптацию, выделяются мишени психологической коррекции. Осуществляется планирование психокоррекционных мероприятий и формирование позитивной мотивации на принятие психологической помощи. Процедура психологического исследования является запуском психокоррекционной программы. Так, уже в ходе психодиагностического исследования и процессе клинической беседы происходит осознание ранее не воспринимаемых (подавляемых) внутриличностных конфликтов и проблем в межличностных отношениях. На этапе ранней госпитализации особое внимание должно быть обращено на процесс адаптации больного к условиям стационара – рациональное палатное размещение, создание благожелательной обстановки в отделении, предупреждение возможных эгротогений, включение больного в группу поддержки.
Вслед за этапом психодиагностики последовательно проводится психокоррекция. В своей реабилитационной программе мы используем методы экзистенциальной, когнитивной психотерапии, техники изменения убеждений. Этот этап включает в себя несколько основных направлений:
Психологическая адаптация и формирование адекватного отношения к наличию стомы. По данным исследования основной проблемой пациентов является изменение образа тела и потеря контроля над физиологическими функциями организма, что приводит к снижению самооценки и неудовлетворенности собой. Психологическая помощь заключается в работе с «Я-концепцией» и направлена на принятие нового телесного образа, повышение самооценки засчет переориентации интересов личности, актуализации неосмысленных возможностей и вовлечения пациентов в психотерапевтическую работу внутри групп взаимопомощи с актуализацией ресурса социальной поддержки. Нормализация эмоционального состояния. Многие пациенты испытывают страх, одиночество, тревогу и совершенно растеряны после стомирующей операции. Нарушение эмоционального состояния негативно влияет на послеоперационное восстановление и адаптацию в целом. Важно, чтобы пациент мог выразить свои мысли и чувства, задать актуальные для него вопросы. Особо ответственно необходимо подходить к ответам на вопросы относительно клинического диагноза, в частности у больных с онкологическими заболеваниями. При искажении когнитивного компонента внутренней картины болезни применяется алгоритм разъяснений с противопоставлением существующим отрицательным установкам системы положительных представлений. У тревожных пациентов используется методика «Декатастрофизация» или методика «что, если…». Задавая вопросы пациенту, психолог начинает увеличивать объем информации, на основании которых пациент делает прогнозы, а также расширяет его временную перспективу.
Основной задачей психокоррекции является формирование позитивной установки на выздоровление и способность своего организма сопротивляться заболеванию; изменение самовосприятия и самоотношения. Появившаяся у пациентов вера в возможность поправиться и новое отношение к стоящим перед ним проблемам формируют такую жизненную позицию, в которой есть место надежде и вере в будущее. Для реализации данного направления применяются техники релаксации, техника «Преодоление боли», Техника «Работа со смертью» и др.
Коррекция дезадаптивных межличностных отношений. Стомирование приводит к изменению социального функционирования и ограничению социальных контактов. Поэтому важным этапом реабилитации является выявление и сохранение доступной сферы социальных интересов и профессиональной деятельности. В частности работа должна быть направлена на повышение уровня коммуникации, реконструкцию дезадаптивных форм межличностных отношений, повышение взаимопонимания и доверия к людям, облегчение выражения собственных эмоций и чувств.
Коррекция семейных взаимоотношений. Как ьпоказало исследование, важную роль в адаптации стомированных пациентов играет позиция членов семьи. При непонимании и неприятии со стороны близких ощущение своей неполноценности и психологического дискомфорта усиливается, появляется дистанцирование и формирование замкнутого образа жизни (46,8%). Поэтому насколько это возможно, необходимо активное участие в реабилитационном процессе ближайших родственников больного с коррекцией их взаимоотношений и актуализацией ресурса эмоциональной поддержки. Различные уровни информации больного и других членов семьи лишают семью возможности сотрудничества и ведут к тому, что семья либо начинает относиться с жалостью к больному, либо недооценивать его состояние. Снятие информационного дефицита в ходе разъяснительной беседы с родственниками расширяет возможности конструктивного семейного взаимодействия.
Социальная реадаптация. Социальная реабилитация стомированных пациентов предполагает скорейшее возвращение их в привычную обстановку. В связи с тем, что стомирование приводит к снижению социальной активности личности, изменению социальных ролей на работе и дома, важным этапом ресоциализации является выявление и сохранение доступной сферы социальных интересов и профессиональной деятельности. По нашим данным, неудовлетворенность своим социальным функционированием отмечали 67,5% пациентов. Зачастую необоснованные опасения, что окружающие станут предвзято относиться, считать неполноценным, приводят к повышению социальной сензитивности с избеганием социальных контактов, сужением круга привычного общения, стремлением к одиночеству. Данный этап осуществлялся в групповой тренинговой работе и заключался в реконструкции дезадаптивных форм межличностных отношений, облегчении выражения собственных эмоций и чувств, самораскрытии, выработке новых паттернов поведения. Задача психолога – участвовать в этом не только в плане ликвидации имеющихся со психологических проблем, но и профилактика их появления в случае возвращения пациента к активной жизни.
Оценка эффективности проведенной психокоррекционной работы включала: субъективную оценку пациентами оказанной им психологической помощи, а также повторную психодиагностику. Психологическую помощь субъективно как эффективную оценили 86 % испытуемых, при этом ими отмечались нормализация эмоционального состояния, снижение сензитивности, восстановление социальной активности. Повторное психодиагностическое исследование включало исследование самооценки по методике Дембо Рубинштейн и Интегративный тест тревожности.
Результаты показали, что после психокоррекции самооценка нормализовалась у 28% испытуемых, ситуативная тревожность снизилась у 46% за счет таких компонентов, как эмоциональный дискомфорт и тревожная оценка перспективы. Сотношение фобического компонента в структуре ситуативной тревожности до и после психокоррекционного воздействия значимо не изменялось. Отмечалась тенденция к стабилизации и личностной тревожности.
На основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод, что основными факторами, препятствующими процессу адаптации пациентов со стомой кишечника, являются: заниженная самооценка, тревожность, искажение внутренней картины болезни, малая информированность в отношении заболевания.
Одной из основных психологических проблем в этом ряду является нарушение телесной целостности в связи с имеющимся дефектом, а также потерей контроля над физиологическими функциями организма. Неприятие своего «физического Я» в сочетании с зависимостью от критического отношения социального окружения перерастает в негативное эмоционально-ценностное отношение к собственной личности, чувство зависимости от телесного дефекта, а, следовательно, приводит к дезадаптации в социуме.
В связи с этим своевременная и направленная психокоррекция представляется важной составляющей в системе комплексной реабилитации стомированных пациентов.
Автор статьи - Наталья Владимировна Дейнека,
кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры медицинской психологии и психотерапии.
Самарский государственный медицинский университет