Оказание реабилитационной помощи детям со стомой. Причины вывода стомы у детей.
Хирургическое отделение №1 (отделение хирургической колопроктологии) РДКБ является ведущим федеральным центром по проблемам врожденной и приобретенной патологии толстой кишки и промежности у детей. Отделение развернуто на 30 коек, ежегодно получают лечение более 600 пациентов с различной патологией. Возрастной состав больных от 1 месяца до 17 лет.
Отделение располагает наибольшим в России опытом лечения детей с врожденными и приобретенными аномалиями и заболеваниями толстой кишки и аноректальной области, за 25 лет работы отделения выполнено более 1.500 реконструктивно-восстановительных операций.
Основная патология — врожденные аномалии развития прямой кишки и аноректальной области, болезнь Гиршпрунга и нейроинтестинальная дисплазия толстой кишки, воспалительные заболевания кишечника и диффузный полипоз толстой кишки, травматические повреждения промежности, послеоперационное недержание кала и заболевания анальной области.
Коллектив отделения тесно сотрудничает с Государственным Научным Центром Колопроктологии МЗ РФ (директор — профессор Шелыгин Ю. А.). Все хирурги отделения являются членами Ассоциации колопроктологов Москвы, регулярно проходят курсы повышения квалификации по специальности «Колопроктология» на кафедре Колопроктологии РМАПО.
Кишечные стомы в детской колопроктологии
За 25-летний период работы в отделении хирургической колопроктологии РДКБ находилось на лечении более 400 детей — носителей кишечных стом с патологией толстой кишки и промежности.
В детской колопроктологии наиболее частым показанием к формированию стом являются аноректальные пороки развития и болезнь Гиршпрунга.
При атрезии ануса и прямой кишки в случае отсутствия опорожнения (бессвищевая форма аноректальной атрезии), либо неадекватного опорожнения кишечника (например, атрезия прямой кишки со свищом в мочевую систему), проводится наложение колостомы в первые дни жизни ребенка, если невозможна ранняя коррекция порока. При аноректальной атрезии с ректо-вестибулярным или промежностным свищом, даже при достаточном опорожнении кишечника через свищ, часто требуется наложение превентивной колостомы, что является первым этапом реконструктивного вмешательства на промежности.
Второй, достаточно частой патологией кишечника, требующей наложения колостомы, является декомпенсация толстой кишки при болезни Гиршпрунга или различных вариантах гипоганглиоза (нейроинтестинальная дисплазия толстой кишки). Как правило, формирование колостомы является первым этапом лечения болезни Гиршпрунга (при невозможности проведения радикальной операции) и уровень выведения кишечного свища выбирается на расстоянии 1,5–2 см проксимальнее перехода зоны аганглиоза в супрастенотическое расширение. При тотальном аганглиозе толстой кишки или синдроме Зульцера-Вильсона накладывается илеостома.
Помимо этого, значительная часть патологии, при которой показано наложение стомы, представлена послеоперационными осложнениями, полученными в ходе лечения вышеуказанных пороков.
Кроме врожденных аномалий развития, формирование кишечной стомы бывает необходимо при тяжелом течении воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), при диффузном полипозе толстой кишки с развитием кишечной непроходимости, при выраженных гнойно-воспалительных процессах в области промежности (флегмоны таза, параректальные свищи) и в брюшной полости (перфорация полого органа с перитонитом), а также при травмах промежности и кишечника. Кишечная стома в этих ситуациях накладывается превентивно с целью прекращения пассажа содержимого через дистальные отделы кишки, подвергшиеся резекции или реконструкции и несущие кишечные анастомозы.10 11
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев, формирование кишечной стомы в детской практике носит временный характер и подразумевает последующее восстановление проходимости кишечника, что имеет решающее значение в выборе вида кишечной стомы и техники ее формирования.
Наложение кишечной стомы является важным этапом в хирургическом лечении пациентов с колопроктологической патологией. Детские хирурги решают проблемы стомирования у детей разного возраста — от новорожденных до подростков, и спектр показаний к наложению стомы у детей значительно шире и разнообразнее, чем у взрослых. У большинства детей хирургическая коррекция врожденной и приобретенной патологии толстой кишки и аноректальной области без формирования кишечной стомы сопряжена с развитием различных осложнений.
Правильно сформированная стома должна выполнять свои функции и не усугублять, а облегчать состояние больного ребенка. Однако, кажущаяся простой на первый взгляд операция — наложение кишечной стомы — может сопровождаться различными техническими погрешностями и ошибками, что затем приводит к большому спектру осложнений — от минимальных до тяжелых, с угрозой жизни пациента.
Классифицировать перистомальные осложнения можно на ранние и поздние, связанные или не зависящие от методики наложения стомы, а также на осложнения, требующие хирургической коррекции и которые могут быть купированы консервативной терапией.
Многие аспекты стомирования касаются не только оперирующего хирурга, но и затрагивают интересы врачей-педиатров, среднего медицинского персонала, а также родителей пациентов. В ряде случаев нарушение техники наложения стомы, неправильный выбор методики формирования и локализации кишечной стомы, неосведомленность людей, ухаживающих за ребенком — носителем стомы, приводят к развитию перистомальных осложнений, значительно ухудшающих качество жизни больного и затруднению дальнейшего лечения основного заболевания.
Воспаление в области кожно-слизистого перехода кишечной стомы является частым осложнением в раннем послеоперационном периоде и обусловлено инфицированием краев послеоперационной раны кишечным отделяемым. Данное осложнение, как правило, купируется консервативной терапией — применением местных антисептиков и тщательным подбором калоприемников с использованием средств по уходу за стомой (паста, защитные кремы и пленки). Однако в последующем перенесенное воспаление раны может стать причиной образования грубого рубца и стенозирования колостомического отверстия.
В позднем послеоперационном периоде могут возникать гиперемия, мацерация перистомальной области и эрозивно-язвенные поражения кожи вокруг стомы — так называемые перистомальные дерматиты, в большинстве случаев эти явления обусловлены неправильным уходом и вызваны раздражающим действием кишечного содержимого с инфицированием поврежденной кожи. Только правильно сформированная кишечная стома позволит правильно и легко использовать современные калоприемники и средства по уходу, эффективно собирающие кишечное содержимое и защищающие кожу перистомальной области.
Уход за стомой.
Важным моментом, влияющим на качество жизни стомированного пациента, является адекватный уход за кишечной стомой. Современные средства по уходу за стомой позволяют обеспечить максимально возможное комфортное существование больного ребенка, не ограничивая учебную деятельность, дает возможность заниматься спортом, вести активный образ жизни. Необходимо предоставить родителям маленьких пациентов всю информацию о правилах ухода за стомой, современных удобных системах по сбору кишечного содержимого (калоприемниках), средствах по защите кожи перистомальной области, рекомендации по питанию. Наиболее оптимальным решением данной проблемы является организация кабинетов реабилитации стомированных детей для педиатрических больных. Целесообразно еще до оперативного вмешательства — формирования стомы — объяснить родителям необходимость и назначение кишечной стомы, определить возможные сроки существование свища, а после операции дать исчерпывающую информацию по уходу, адреса и телефоны региональных центров реабилитации стомированных детей. В ряде случаев выведенная кишка вызывает суеверный страх, ощущение брезгливости, нежелание дотрагиваться до этой области. Важно провести разъяснительную беседу с ребенком — носителем стомы старшего возраста, поддержать его и родителей психологически.
Большую значимость в социальной адаптации пациентов — носителей кишечной стомы, кроме предупреждения перистомальных осложнений, имеет правильный уход за стомой. Важно использовать калоприемник с первого дня наложения стомы, особенно в случае большого количества жидкого кишечного отделяемого, что позволит не только облегчить уход за пациентом в раннем послеоперационном периоде, но и избежать ряда осложнений.
В случае перистомального дерматита с эрозивно-язвенными изменениями кожи требуется длительное комбинированное местное лечение с использованием специальных средств по уходу за стомой:
а) ранозаживляющая и абсорбирующая пудра на область эрозий;
б) защитная пленка (т. н. «вторая кожа») на поврежденные участки кожи;12
в) паста-герметик на глубокие дефекты кожи — с последующим приклеиванием калоприемника.
Смена калоприемника должна проводиться сразу же после его разгерметизации и подтекании кишечного содержимого на кожу. Для лечения дерматита в зоне, не покрытой калоприемником, применяются защитные кремы.
Современные средства по уходу за стомой позволяют обеспечить максимально комфортное существование ребенка, давая возможность вести привычный активный образ жизни. Фирмы-производители, такие, например, как «Колопласт», выпускают целый спектр препаратов по уходу за стомой (кремы, присыпки, пасты) и педиатрические пластины и мешки различных размеров, позволяя использовать калоприемники в любом возрасте, включая новорожденных детей.
Заключение
Многоэтапная коррекция патологии толстой кишки и промежности представляет собой серьезные хирургические проблемы, несет большие финансовые затраты и подразумевает длительные сроки реабилитации, что приводит к нарушению социальной адаптации и ухудшению качества жизни ребенка. Важной задачей является организация специализированных центров реабилитации стомированных детей на базе профильных отделений детской хирургии, для оказания квалифицированной помощи детям-инвалидам, с обучением родителей и пациентов уходу за кишечной стомой. Кроме того, необходимо проводить тематическое усовершенствование врачей-детских хирургов в специализированных клиниках, в целях улучшения работы учреждений в регионах. Это позволит избежать целого ряда различных осложнений, тактических и технических ошибок при наложении разгрузочных и превентивных кишечных стом и своевременно социально адаптировать стомированных детей.