Клинические аспекты кишечных стом в педиатрии

Клинические аспекты кишечных стом в педиатрии

Щербакова О.В.

Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Минздрава России, заведующая хирургическим отделением №1, д.м.н.

Как это ни удивительно, но носителями стом могут быть дети, младенцы и даже недоношенные новорожденные. Термин «стома» (ostomy– греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела.

Уход за стомами в педиатрии является недостаточно освещенной проблемой, о  которой до настоящего времени мало публикаций и исследований. Многие медсестры, работающие со стомами у взрослых пациентов, заявляют, что они бы чувствовали себя некомфортно и неуверенно при работе со стомированными детьми.

Распространенные нозологии, требующие формирования стомы, и показания к наложению кишечных стом у детей.

В большинстве случаев у пациентов детского возраста требуется наложение временной кишечной стомы, при этом продолжительность интервала до реконструктивно-восстановительной операции варьирует от нескольких недель до нескольких лет, в зависимости от диагноза, конкретной ситуации и, более того, зависит от опыта лечащего врача (курирующего хирурга).

Показаниями к наложению кишечных стом у детей являются пороки развития и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

- в периоде новорожденности: атрезии тонкой и толстой кишки, клоакальные экстрофии и аноректальные мальформации (атрезии и стенозы ануса), гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, незавершенный поворот кишечника (синдром мальротации), язвенно-некротизирующий энтероколит, мекониевая болезнь;

- в грудном и дошкольном возрасте: осложненное течение дивертикула Меккеля (с непроходимостью, некрозом и перфорацией кишки, перитонитом), удвоение ЖКТ, ущемленная паховая грыжа, синдром хронической интестинальной псевдообструкции;

 - в любом возрасте: неотложные состояния и осложнения операций на кишечном тракте и промежности - кишечная непроходимость (инвагинационная или спаечная) с некрозом кишечника, осложненный аппендицит, травмы брюшной полости и промежности, разлитой перитонит и кишечные свищи (на фоне перфорации кишки или другой этиологии);

- в младшем и старшем школьном возрасте: воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), полипозные синдромы (семейный аденоматоз и ювенильный полипоз толстой кишки), параректальные свищи и новообразования малого таза.

Типы кишечных стом, используемых в педиатрии.

В зависимости от уровня выведения кишечной стомы различают следующие виды: илеостома (соединяет просвет подвздошной кишки с поверхностью кожи), энтеростома (стома, наложенная на тощую кишку) или колостома(соединяет толстую кишку с передней брюшной стенкой). В зависимости от отдела толстой кишки, на который наложена стома, выделяют сигмо- и трансверзостомы, асцендо- и десцендостомы, цекостомы и аппендикостомы.

По виду подведения кишки к передней брюшной стенке разделяют на стомы: терминальную (концевая, одноствольная - Рис.1), петлевая (двуствольная - Рис.2), двуствольная раздельная (с кожным мостиком - Рис.3), стомы для промывания отключенной толстой кишки (аппендикостома по Митрофанову-Монти).

                           Рис.1                                                              Рис.2                                                 Рис.3

Кроме того, по отношению к уровню кожи различают "плоские" стомы, когда слизистая кишки находится на уровне кожи (Рис.4),"утопленные стомы" - ниже уровня кожи (Рис.5), и стомы «столбиком» (Рис.1, 2, 3), возвышающиеся над уровнем кожи, тем самым обеспечивая хорошую герметичность пластины калоприемника.

                                                                                                  Рис.4                                            Рис.5 

Особенности кожи у недоношенных новорожденных, доношенных новорожденных и маленьких детей.

При лечении детей необходимо помнить про анатомо-физиологические особенности кожи в разных возрастных группах. Кожа недоношенного новорожденного отличается от кожи доношенного новорожденного, ребенка или взрослого. В то время как взрослая кожа имеет 15-20 клеточных слоев, недоношенные новорожденные имеют всего несколько клеточных слоев, иногда два-три, а иногда и вовсе ни одного. Недоношенные новорожденные подвергаются большему риску повышенной потери тепла и трансэпидермального испарения воды. Кожа недоношенного новорожденного обладает высокой проницаемостью, то есть вещества, нанесенные на его кожу, могут быть абсорбированы в системный кровоток. По этой причине из-за риска системного токсического действия следует избегать местных средств, таких как жидкий кожный герметик, очиститель для адгезива и другие спиртосодержащие средства по уходу. Использовать эти средства можно только в крайних обстоятельствах – когда ничто другое не сработало или когда риск неиспользования этих средств перевешивает риск их использования.

Исследования также показывают, что у недоношенных новорожденных отмечается ослабленное сцепление между дермой и эпидермисом, что может привести к разрыву кожи при удалении адгезивной пластины. Вот почему любой калоприемник в идеале должен оставаться на коже около 24 часов.

У младенцев с гестационным возрастом 37 недель не выявляется чрескожной абсорбции препаратов и отмечается хорошая барьерная функция кожи. Если есть необходимость использовать такой продукт, как спиртовой раствор хлоргексидина, то после этого кожу следует незамедлительно и тщательно промыть стерильной водой. Очень важно научить лиц, осуществляющих уход за маленькими пациентами, всегда проверять компоненты любого продукта, который они наносят на кожу.

У детей грудного возраста легко повреждаются кожные покровы при контакте, имеется склонность к быстрой мацерации и инфицированности, это часто наблюдается в области промежности и паховых складках, а также в перистомальной области.

Маркировка месторасположения стомы.

Маркировка места стомы является еще одной важной областью при уходе за стомами в педиатрии. Медицинские работники должны знать, когда такая маркировка требуется, а когда это невозможно. Например, когда у младенца проводится операция с формированием стомы, обычно это делается по экстренным показаниям, при этом предварительная маркировка стомы не может быть организована.

Маркировка места стомы рекомендуется у детей школьного возраста и подростков, у которых наложение стомы чаще проводится в плановом порядке (Рис.6). Это необходимо, чтобы добиться максимальной герметичности во всех положениях тела, чтобы обеспечить высокое качество жизни со стомой. Критерии выбора местоположения стомы, которые используются у взрослых пациентов, применимы и к пациентам в педиатрии. Однако имеется существенная проблема, что исходно имеется меньшая площадь поверхности кожи. В зависимости от возраста ребенка рекомендуется, чтобы во время маркировки местоположения стомы присутствовал один из родителей, а также чтобы и родитель, и ребенок участвовали в обсуждении при выборе будущего места стомы. Обязательно следует оценивать ребенка в различных положениях тела, важно учитывать спортивные занятия ребенка, его хобби и привычки в одежде. Конечно, следует помнить, что выбранное местоположение может быть изменено во время операции в соответствии с интраоперационными данными.

Рис.6

Выбор правильного средства для ухода за стомой.

При выборе продукции для ухода за стомой существует ряд факторов, которые необходимо учитывать:

• Возраст ребенка, вес и поверхность живота;
• Месторасположение стомы;
• Вид стомы (энтеростома, илеостома, колостома);
• Тип стомы (выбухающая, плоская или втянутая);
• Близость и функциональность других стом и послеоперационных ран, пупочной области;
• Консистенция и суточный объем отделяемого (при жидком стуле можно, например, использовать уростомический мешок);
• Профиль тела;
• Подвижность/активность ребенка.

Основы ухода за кишечными стомами у детей.

Принципы ухода за стомами у взрослых применимы к новорожденным и детям разного возраста.

При замене калоприемника для выявления возможных перистомальных осложнений необходимо оценивать следующие факторы:

• Жалобы: боль, зуд, жжение, кровотечение (из просвета кишки, со слизистой или перистомальной кожи), нарушение опорожнения (содержимое выходит под давлением, имеются запоры - отсутствие отделяемого более 1-2 дней);
• Стома: увеличение или уменьшение кишки в размере, сужение отверстия стомы, наличие пролапса/эвагинации стомы (выворачивание выступающей части кишки - Рис.7) либо ретракция стомы (углубление ниже уровня кожи), внешний вид и форма стомы (стома "столбиком", на одном уровне с кожей или втянутая ниже уровня кожи), цвет слизистой (розовая или синюшного/черного цвета - Рис.8), наличие гранулем (выростов на слизистой - Рис.9);
• Перистомальные кожные покровы: интактные (неповрежденные) либо с мацерацией (мокнутием), гиперемией (покраснением), расчесами и эрозиями (поврежденный эпителий кожи - Рис.10), гнойничками или налетом (при грибковой инфекции - белого или сероватого цвета), с наличием гипергрануляций или гиперплазии (наростов  соединительной ткани), гиперкератоза (ороговение эпителия вокруг стомы - Рис.11);
• Слизисто-кожный переход: неповрежденный или имеется расхождение краев раны (Рис.12), несостоятельность швов, гнойные выделения в дефекте кожи, наличие свищевых отверстий;
• Характеристики отделяемого по стоме: консистенция кишечного отделяемого (водянистое, кашицеобразное, непереваренные комочки), наличие неприятного запаха, количество потерь по стоме, цвет отделяемого (примесь зелени, крови).

                      Рис.7                                                      Рис.8                                                      Рис.9

                        Рис.10                                             Рис.11                                              Рис.12

Медсестры по уходу за стомами также должны регистрировать следующее:

• Причины смены калоприемника;
• В случае протечки - оценить вовлеченную область кожных покровов;
• Реакции пациента, родителей и лиц, осуществляющих уход, т.е. оценить уровень комфорта при уходе за стомой;
• Оценить наличие симптомов обезвоживания ребенка.

Профиль тела.

У малышей обычно короткий живот круглой формы, особенно в верхней части. У них имеются кожные складки в нижней части живота около паха, при этом между калоприемником и бедром при движении ребенка может возникать трение. Эти особенности необходимо учитывать при выборе и применении калоприемника, чтобы обеспечить отсутствие влияния приспособлений для стомы на подвижность и комфорт ребенка.

Использование конвексных пластин у новорожденных и детей.

При работе с впервые сформированными стомами, следует избегать использования конвексных пластин.Прежде чем использовать конвексную пластину, даже гибкую, необходимо убедиться, что линия шва стомы зажила. Рекомендуется использовать прогрессивно увеличивающиеся по выпуклости конвексы. У детей младшего возраста конвекс может быть создан с помощью гидроколлоидов и барьерных колец. У детей дошкольного возраста выпуклость можно создать, добавляя  кусочки/полоски/кольца из герметика к пластине до ее приклеивания. У детей школьного возраста и подростков можно использовать мягкие приспособления для создания выпуклости стомы или конвексные пластины.

Уход за слизистыми свищами (стома на отключенной кишке или кишечный свищ).

Для кишечной фистулы можно не использовать калоприемник если нет выделений или они скудные. В некоторых случаях свищ следует закрывать отдельным от функционирующей стомы калоприемником. Это необходимо, если стомы расположены достаточно далеко друг от друга на животе (Рис.13). Чтобы предотвратить риск развития инфекции мочевыводящих путей, мочевую стому никогда не следует закрывать тем же приемником, что и стому желудочно-кишечного тракта.

Слизистую фистулу можно оставить незакрытой под детским подгузником, если она располагается ниже функционирующей стомы и нет риска того, что ребенок будет трогать стому. Если ребенок особенно активен, в области свища может развиться раздражение или начаться кровотечение из-за трения о подгузник. Если это происходит, то может возникнуть необходимость закрыть слизистый свищ. При необходимости слизистый свищ можно закрыть силиконовой пластиной или калоприемником для новорожденных. Покрытие можно оставить на месте на несколько дней, пока оно не отклеится или пока не начнет протекать жидкость. В идеале, рекомендуется использовать прозрачный аксессуар для стом, чтобы слизистый свищ можно было ежедневно оценивать.

Рис.13

Время использования и смены калоприемника.

Время ношения калоприемника для недоношенного ребенка несопоставимо со временем смены пластины для ребенка постарше или взрослого.Учитывая, что кожа недоношенного новорожденного имеет мало клеточных слоев и закрепляющих кожу структур, использование калоприемников с пролонгированным временем ношения может быть вредным для кожи недоношенных и новорожденных детей. Также важно избегать использования любых продуктов, которые усиливают сцепление между кожей и аксессуаром для стомы.

Важно учитывать, что педиатрические барьеры для кожи более мягкие, чтобы придать им большую гибкость, поэтому они менее устойчивы к коррозионно-агрессивному стулу. Следует также учесть, что новорожденные дети большую часть времени проводят в положении лежа на спине, поэтому их кожа находится в постоянном контакте с вытекающими из стомы жидкостями.

Важно, чтобы калоприемник был установлен в течение как минимум 24 часов, с целью предотвратить нарушение целостности кожных покровов, хотя в некоторых случаях, при неправильно сформированной стоме, это может быть затруднительно. Рацион пациента и расположение стомы также влияют на время ношения. Необходимо ежедневно следить за предотвращением повреждения кожных покровов, чтобы пластина точно обеспечивала адекватную перистомальную защиту кожи. Если протечек нет и калоприемник все еще функционирует адекватно, время ношения может быть увеличено до трех дней (WOCN Paediatric Ostomy Care: "Детское приспособление для стом должно оставаться неповрежденным по крайней мере в течение 24 часов, или до четырех дней, при этом среднее время ношения должно составлять от двух до трех дней. Время ношения уменьшается у недоношенных детей, при этом приемлемое время ношения может первоначально составлять от 12 до 24 часов»).

Прорезка отверстия под стому в пластине калоприемника.

Необходимо сопоставлять размер стомы с размером отверстия в пластине при каждой его замене в течение первых нескольких недель после операции, потому что размер и форма стомы может изменяться по мере уменьшения отека (Рис.14). Также известно, что размер стомы будет меняться с течением времени по мере роста ребенка, поэтому необходимо регулярно измерять стому. Доступные в наше время защитные кожные барьеры более пластичны и менее склонны врезаться в стому. Если разрез окажется больше по размеру, чем стома, перистомальные кожные покровы подвергаются воздействию отделяемого, что может привести к протечке и повреждению кожи (Рис.15). Рекомендуется, чтобы размер отверстия для стомы превышал размер диаметра стомы на уровне кожи не более чем на 1-2мм. Это необходимо для того, чтобы свести к минимуму воздействие отделяемого на кожные покровы. Отверстие стомы также должно быть не меньше диаметра стомы для предотвращения ее травмы или обструкции выхода из нее. Если при удалении пластины остается участок кожи, который подвергается воздействию кишечного отделяемого, рекомендуется использовать пасту для стом или кольцо.

Рис.14                                               Рис.15

У новорожденных и маленьких детей удобнее использовать пластину калоприемника без начального отверстия. Это дает большую гибкость при выборе, когда трубка, рана, другая стома или слизистый свищ находятся близко к той стоме, которую необходимо поместить в мешок. Если есть начальное отверстие, оно может быть смещено от центра, и должна быть нанесена тонкая гидроколлоидная повязка, чтобы кожа наверняка не соприкасалась с калом или мочой.

Работа с грибовидной или пролабирующей стомой.

Если имеется пролапс (эвагинация) стомы, точное измерение ее размера может быть затруднительным. Для того, чтобы перистомальные кожные покровы были надежно защищены, необходимо слегка приподнять стому, чтобы точно измерить диаметр ее основания.

Также может быть проблематично вставить пролабирующую стому в калоприемник, при этом не травмировав кишку. Чтобы упростить эту задачу, можно использовать кольцо из пасты-герметика либо в исходной форме, либо его можно уплощить и распределить, чтобы герметик занял более широкую область, можно  также сделать радиальные разрезы вокруг отверстия пластины калоприемника, чтобы было легче надеть мешок на пролабирующую стому (Рис.16).

Рис.16

Очищение перистомальных кожных покровов.

Для того чтобы предотвратить какое-либо раздражение или повреждение кожи, следует аккуратно проводить удаление калоприемника. Очищают стому и перистомальные кожные покровы с помощью теплой воды и мягкой нестерильной ткани (например, ватных дисков). Кожу необходимо аккуратно высушить, не применяя какого-либо трения. Лучше не использовать влажные салфетки, так как они могут содержать добавки, вызывающие раздражение кожи или аллергический дерматит. Не приветствуются также продукты, содержащие ланолин или натуральные масла, так как они будут препятствовать адгезии пластины калоприемника.

У недоношенных, новорожденных и грудных детей следует с осторожностью применять для удаления остатков адгезива салфетки, содержащие спирт или любые другие концентрированные вещества, поскольку они могут содержать токсичные ингредиенты или вызывать аллергические реакции. Средства в виде спрея также следует использовать с осторожностью, так как они могут нанести вред дыхательной системе младенцев.

Детям старшего возраста можно использовать те же средства по уходу, как и у взрослых пациентов.

Опорожнение мешка калоприемника.

Мешок необходимо опорожнять тогда, когда он заполняется на 1/3, что у младенцев происходит довольно часто. Это происходит потому у них образуется и выделяется большой объем стула, при этом мешки-приемники небольшого возрастного размера. Если приходится очень часто опорожнять мешок, можно рассмотреть возможность использования небольшого взрослого дренируемого мешка.

Газ.

Для младенцев нормально повышенное, по сравнению со взрослыми, газообразование, т.к. они заглатывают воздух во время сосания. У пациентов находящихся на ИВЛ также может быть повышенное газообразование, учитывая особенности вентиляции. Родителей и пациентов необходимо обучить удалению газа из мешка (не меняя сам мешок). Некоторые стомные мешки снабжены фильтром. В других случаях мешок можно открыть (приподняв кверху область застежки) или создать в нем вентиляционное отверстие, чтобы выпускать газ.

Ректальные выделения (из отключенной толстой кишки).

Родителям и ребенку старшего возраста важно знать, что в норме может образовываться некоторое количество выделений из ануса. Это может быть связано со следующими факторами:

• После операции по созданию стомы в дистальном отделе кишечника (прямой кишке) были оставлены каловые массы;
• Стенка отключенной кишки продолжает вырабатывать слизь, которая периодически выводится из прямой кишки;
• Колит отключенной кишки (воспаление нефункционирующей части кишечника), который может привести к появлению темных или неприятно пахнущих выделений из прямой кишки;
• Петлевая подвесная стома, которая не полностью отводит стул. В этих случаях протекание из проксимального отдела кишечника в дистальный приводит к выделению стула из прямой кишки.

По рекомендации лечащего врача может быть назначено регулярное промывание отключенной кишки (через анус или стому). Обычно назначается промывание 2-3 раза в неделю, кипяченой водой комнатной температуры либо отваром Ромашки. Объем таких микроклизм определяется оперирующим хирургом, в зависимости от заболевания и вида операции. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника назначается специфическое лечение отключенной кишки.

Проблемы, присущие только педиатрическим пациентам.

У стомированных детей могут быть некоторые проблемы, характерные только для детского возраста:

• Стома у новорожденного находится близко к пупочной ранке: можно сделать эксцентричный разрез в пластине и обрезать ее сбоку, чтобы разместить пупок. При зажившей пупочной ранке ее можно укрыть гидроколлоидной повязкой или герметиком.
• Стома вблизи или внутри послеоперационной раны (Рис.17): если швы состоятельны и никаких признаков инфекции не наблюдается, то на рану можно наложить герметик или наклеить пластину. Рану необходимо обрабатывать, как и любую другую, в соответствии с принципами ухода за ранами (Рис. 18), и закрыть повязкой, например тонким гидроколлоидом. Если возникает протечка, то можно использовать абсорбирующую повязку, покрытую тонким слоем гидроколлоида или прозрачной повязкой. Приспособление для стомы можно  наложить поверх повязки.
• Высокий уровень активности ребенка: ползание, переворачивание на живот, прыжки, игры, легкое отклеивание и случайное самоудаление. Можно рекомендовать одевать ребенка в цельные костюмы и комбинезоны (типа "боди" и "комбидресс"), использовать пояса или приспособления типа "банданы", укрывать стому и калоприемник в подгузник большего размера.
• Отверстие стомы на уровне кожи: Когда абсолютно невозможно удерживать на коже калоприемник, рекомендуется защитить перистомальные кожные покровы толстым слоем цинк-оксидной пасты. Сверху накладывают слои марли с вырезанным отверстием в центре и меняют их, когда они испачкаются. Когда линия шва и / или кожа заживают, можно использовать гибкую конвексную пластину.
• Множественные стомы (чаще формируют у детей с осложненным течением язвенно-некротизирующего энтероколита, при множественных перфорациях - Рис.19). Так как "рабочая стома" чаще одна, а остальные стомы являются слизистыми (кишечными) свищами, можно использовать принципы ухода за такими фистулами (см. выше) - накладывая дополнительные калоприемники, либо укрывая гидроколлоидными повязками.
• Кожа становится жирной от пероральных добавок, которые дают младенцам. У некоторых детей, особенно с муковисцидозом, может быть жирная кожа, что может препятствовать адгезии приспособлений для стомы. Необходимо тщательно очищать кожу, использовать небольшое количество абсорбирующего порошка для стомы и спрей/салфетки "вторая кожа" (Рис.20). При этом следует ожидать более короткого времени ношения калоприемника.
• Приспособление для стомы и подгузник: внутри или снаружи? Когда младенец лежит, мешок должен быть прикреплен таким образом, чтобы дренажное отверстие находилось сбоку (поперек тела - Рис.21). Таким образом проще его вынуть из подгузника и опорожнить. Хотя иногда это и необходимо, следует избегать сгибания мешка, поскольку это снизит его объем. Для малышей и детей постарше мешок следует приклеивать вертикально. Это позволяет легко опорожнять его, когда ребенок сидит на унитазе. Также полезно расположить мешок вертикально, когда используется ремень, так как петли для ремня на мешке расположены на 3 и 9 часах.
• Купание ребенка. Гигиенические ванны (или душ у старших детей) разрешены после заживления послеоперационных швов. Можно сочетать купание и смену калоприемника, можно купать ребенка с неотклеенным калоприемником, в конце купания удалять его и после этого проводить мероприятия по уходу за стомой (очищение кожи и подготовка к наклеиванию пластины).

                      Рис.17                                                 Рис.18                                                 Рис.19                                                       Рис.20

Рис.21

Аксессуары для стом в педиатрии.

В детском возрасте имеются особенности по применению некоторых средств по уходу за стомой:

• Паста-герметик. Остатки пасты для стомы и гидроколлоида обычно не препятствуют адгезии нового калоприемника. Необходимо избегать использования содержащей спирт пасты для стом у недоношенных новорожденных. Пасту-герметик можно заправить в шприц объемом 5 мл, чтобы контролировать количество пасты, нанесенной вокруг стомы. Возможно наносить пасту для стомы на отверстие в пластине, а не на перистомальную кожу. Такая рекомендация существует, т.к. при нанесении пасты непосредственно на кожу и активное функционирование стомы в результате можно получить смесь герметика и кишечного отделяемого. И если это произойдет, придется все очистить и начать сначала.
• Дезодорант для мешка. Нейтрализует неприятный запах. Не рекомендуется для применения у новорожденных и детей. Очень ценится подростками.
• Фильтр. Облегчает удаление газа. Жидкий стул может нарушить работу фильтра. Фильтр должен быть защищен во время принятия ванны/душа
• Эластичные барьерные полоски (Рис.22). Укрепляют положение адгезивной пластины, могут использоваться для дополнительного закрепления калоприемника при плавании или занятиях спортом.

Рис.22

На сегодняшний день существует большое количество педиатрических средств по уходу за стомой, чем когда-либо прежде. Однако выбор все еще ограничен для новорожденных, а также для детей с большим объемом стула или его жидкой консистенцией и/или трудным расположением стомы. По этой причине медицинские специалисты, работающие в педиатрии, должны обладать богатым воображением и творческим мышлением. Часто приходится создавать что-то новое, чего пока не существует в стандартном производстве. И здесь очень важна информационно-просветительская деятельность ассоциаций пациентов и обмен опытом с работниками здравоохранения. Это единственный способ улучшить качество медицинской помощи за счет применения удобных для пользователя продуктов.

Список использованной литературы:

1. WallerM. PaediatricstomacarenursingintheUKandIreland. Br J Nurs. 2008 Sep 25-Oct 8;17(17):S25-9. doi: 10.12968/bjon.2008.17.Sup7.31118.
2. Кешишян Е.С. / Анатомо-физиологические особенности строения кожи в детском возрасте // Медицинский совет. - 2008. - №1-2. - с. 57-60.
3. Ионов А.Л., Щербакова О.В., Сулавко Я.П., Макаров С.П. / Перистомальные осложнения и принципы ухода за кишечной стомой у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». - 2011. - №2. - с.123-128.
4. Ионов А.Л., Щербакова О.В., Лука В.А., Сулавко Я.П./ Кишечные стомы в детской колопроктологии // Детская больница. - 2011. - №4 (46). - с.3-11.
5. Зайцева С.В., Застрожина А.К., Муртазаева О.А. / Особенности кожного барьера у ребенка раннего возраста // Медицинский совет. - 2015. - №6. - с. 18-22.
6. Colwell JC, McNichol L, Boarini J. North America Wound, Ostomy, and Continence and Enterostomal Therapy Nurses Current Ostomy Care Practice Related to Peristomal Skin Issues. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2017 May/Jun; 44(3):257-261. doi: 10.1097/WON.0000000000000324.
7. Paediatric stoma care guidelines: Global best practice guidelines for neonates, children and teenagers. 2018.
8. Stelton S. CE: Stoma and Peristomal Skin Care: A Clinical Review. Am J Nurs. 2019 Jun;119(6):38-45. doi: 10.1097/01.NAJ.0000559781.86311.64.
9. Aboulian A. Ostomy Complications in Crohn's Disease. Clin Colon Rectal Surg. 2019 Jul;32(4):314-322. doi: 10.1055/s-0039-1683924. Epub 2019 Jun 17.