Гастроэнтерология: общий обзор, воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона и язвенный колит.
Лечением этих тяжёлых заболеваний занимаются врачи разных специальностей —гастроэнтерологи и колопроктологи. Поскольку всей терапевтической частью, касающейся диагностики и медикаментозного лечения ведают именно гастроэнтерологи, то мы решили прояснить этот вопрос и напросились на интервью к одному из ведущих гастроэнтерологов России и специалисту в этой области, доктору медицинских наук, профессору, главному гастроэнтерологу Московской области, вице-президенту Российской группы по изучению воспалительных заболеваний кишечника Елене Александровне Белоусовой.
Какие мифы существуют у людей относительно гастроэнторологии?
Первый миф состоит в том, что гастроэнторологические заболевания не страшные, не опасные, ими все болеют. К гастроэнтерологическим симптомам люди (а, зачастую, и врачи) относятся несколько легкомысленно и часто предпочитают лечиться народными средствами. Парадоксальным образом это легкомыслие в общественном сознании распространяется на целое направление медицины — гастроэнторологию: подумаешь, гастрит! У кого его нет? Или изжога — выпей соду и всё пройдет. По сравнению, скажем, с кардиологией, где малейший дискомфорт в области сердца вызывает тревогу, на гастроэнторологические заболевания, как правило, долго не обращают внимания. Естественно, ведь от запоров и от гастритов никто не умирает. Но даже гастрит, от которого страдает 80% населения, не так безопасен, как принято считать. Самый распространённый гастрит — это гастрит ассоциированный с бактерией Helicobacter pylori, как теперь известно, и даже в телевизионной рекламе можно кое-что услышать об этой бактерии. Постоянное персистирование (то есть постоянное нахождение в слизистой желудка) этого микроорганизма может привести не только к язве желудка, что само по себе опасно для человека, но и приводит к атрофии слизистой оболочки, что, в свою очередь, может стать причиной рака желудка.
Что же делать в такой ситуации? Ведь ещё один миф, что если есть угроза развития рака, то его не избежать.
Это действительно миф. Многие раки можно и нужно предотвратить. Не все, конечно. Самый главный вопрос — это ранняя диагностика. Что касается риска развития рака при хроническом гастрите, то эту цепочку: гастрит с Helicobacter pylori — атрофия слизистой оболочки желудка — рак желудка — сейчас прослеживают во всём мире. К счастью, сейчас появилась возможность эту цепочку прервать на самых ранних стадиях. Но, разумеется, это возможно сделать только в том случае, если вовремя ставится диагноз, назначается лечение и если пациент следует рекомендациям врача. Более того, возможно даже и обратное развитие этой цепочки — то есть, частичное или полное восстановление слизистой желудка, благодаря воздействию на Helicobacter pylori современными препаратами. Такое лечение — это профилактика рака желудка, который на данный момент является одним из самых распространённых разновидностей рака.
В каких случаях и когда человек должен озаботится своим здоровьем и выяснить, есть ли у него Helicobacter pylori, если, например, никаких серьёзных симптомов у него не наблюдается?
Учитывая, что лёгкий дискомфорт в области желудка наши люди предпочитают лечить популярными средствами, рекламируемыми по телевизору.
В принципе, после пятидесяти лет всем рекомендуется сделать гастроскопию, потому что раки желудка у нас и во всём мире — самые распространённые среди гастроэнторологических онкозаболеваний, на втором месте — раки толстой кишки.
Понятно, что гастроскопия — не самое приятное обследование и может кого-то пугать, особенно если человек не видит острой необходимости в таком исследовании. Но сейчас есть неинвазивные скрининговые тесты на Helicobacter pylori, например, дыхательные тесты, тесты на антитела в крови или антигены хеликобактера в кале, так что даже без гастроскопии можно выявить наличие микроорганизма. Что касается симптоматического самолечения с помощью рекламных препаратов, то оно опасно тем, что человек теряет настороженность относительно своего здоровья. Каждый симптом, особенно боль, — это сигнал организма о том, что что-то не в порядке и вполне веская причина, чтобы обратиться к врачу.
Самолечение — это одна из больших проблем при любых заболеваниях, но в гастроэнторологии особенно, потому что патология не катастрофична для пациента и можно воспользоваться советом соседа — вот соседке Марьванне помогает такое-то лекарство, пойду-ка и я его себе куплю. Таким образом больные наносят себе непоправимый вред.
Ну, если уж к желудку, заболевания которого довольно ощутимы, мы относимся так наплевательски, то с воспалительными заболеваниями кишечника, которые, вероятно, ощутимы меньше, — вообще беда?
Заболевания кишечника как раз гораздо более ощутимы для пациента, но тут другая проблема. Люди часто игнорируют такой симптом как примесь крови в стуле, списывая это на геморрой, а это первый симптом язвенного колита. Среди врачей распространено заблуждение, что воспалительные заболевания кишечника встречаются крайне редко. На самом деле это не так. В мире заболеваемость язвенным колитом и болезнью Крона очень сильно колеблется в зависимости от региона. Заболеваемость измеряется на сто тысяч населения в год на определённой территории. По миру самая высокая заболеваемость в северных регионах — Скандинавия, Канада, США (мы живём приблизительно в тех же широтах), в южных странах — Испании, Португалии, Италии заболеваемость существенно ниже.
Хотя болезнь Крона и язвенный колит считаются орфанными, т.е. редкими заболеваниями, ежегодно заболевает 10–15 человек на 100 000 населения. Это действительно значительно меньше, чем гастрит или язвенная болезнь, но в масштабах страны — это тысячи и тысячи пациентов.
Какова заболеваемость в России мы пока не знаем — мы только начали изучать этот вопрос, и полноценные эпидемиологические исследования впереди. Пока что мы имеем цифры, совпадающие с нижней европейской границей. Но, скорее всего, это говорит о том, что у нас в стране плохая диагностика, потому что далеко не все врачи ориентированы в области воспалительных заболеваний кишечника. В связи с этим группа специалистов уже в течение десяти лет ведёт большую работу и среди врачей, и среди пациентов. В 2002-м году была создана Российская группа по изучению воспалительных заболеваний кишечника. Сейчас в эту группу входит около двухсот человек по всей России, это ведущие специалисты — главные гастроэнтерологи, главные колопроктологи как минимум двадцати пяти Российских регионов. У нас существует экспертный совет, в который тоже входят главные специалисты. За десять лет мы сдвинули эту проблему с мёртвой точки. Были приняты Российские рекомендации по диагностике и лечению язвенного колита и болезни Крона у взрослых и детей, что позволило повысить настороженность врачей в отношении этих болезней и улучшить диагностику. Например, если десять лет назад у нас в клинике за год было госпитализировано три-четыре пациента с болезнью Крона, то сейчас мы каждый месяц принимаем, как минимум, двух первичных пациентов с таким диагнозом. В задачи нашей группы входит организация образовательных программ для врачей, информационных школ для пациентов. У нас на кафедре гастроэнтерологии МОНИКИ преподаватели и я уже давно объясняем курсантам, как опасны в плане осложнений и операций с потерей трудоспособности воспалительные заболевания кишечника. В результате врачи нашего региона уже в достаточной мере насторожены и стали лучше выявлять эти случаи. Это видно по росту заболеваемости в регионе. В 1996 г. у нас заболеваемость составляла 1,1 на сто тысяч человек по язвенному колиту и 0,6 по болезни Крона; в 2005 году уже было по три случая на сто тысяч населения, сейчас — пять случаев на сто тысяч человек и это среднеевропейский показатель. Если судить по самому показателю, то это орфанные (редкие) заболевания, а если судить по количеству больных, то не такие уж они и редкие. У нас по Московской области сейчас на учёте стоят больше двух тысяч больных с язвенным колитом и около тысячи больных с болезнью Крона.
Хотя диагностика по всей России пока хромает, но в тех регионах, где есть специалисты, обращающие особое внимание на эти заболевания (это наши эксперты, члены нашей группы), ситуация улучшилась принципиально.
Насколько нам известно, никакой профилактики этих заболеваний не существует и как-либо уберечься от них невозможно? Есть ли эффективные методы лечения?
Да, профилактики не существует. Это иммуновоспалительные (аутоиммунные) заболевания и, к сожалению, никто пока не знает причины и механизма их возникновения. Хорошо изучен сам механизм воспаления, но он достаточно универсален для всех аутоимунных заболеваний. Этиотропного лечения (то есть лечения, воздействующего на причину заболевания) не существует. Но доступно патогенетическое лечение, т. е. лечение, воздействующее на разные механизмы воспаления и позволяющее контролировать заболевание.
Легкие формы ЯК и БК можно с успехом лечить препаратами 5-аминосалициловой кислоты (Эти препараты не имеют ничего общего с ацетилсалициловой кислотой, она же аспирин, кроме фрагмента молекулы. Более того, аспирин категорически вреден при язвенном колите и болезни Крона.)
Основную сложность составляют более тяжёлые формы заболеваний, которые не поддаются вышеназванному лечению. В этих случаях назначаются стероидные гормоны в достаточно больших дозах. Часто они позволяют прервать тяжёлую атаку и перевести заболевание в более мягкое течение. Если удаётся добиться ремиссии, то можно перейти на поддерживающую терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин).
К сожалению, во всём мире, и в России в том числе, растёт число так называемых стероидо-резистентных больных (тех, которые не отвечают на гормональную терапию) и стероидо-зависимых (тех, которые отвечают на гормональную терапию, но от неё потом невозможно отказаться). Во втором случае при попытке отказаться от стероидов возвращаются все симптомы болезни. Тогда мы используем препараты, подавляющие патологические иммунные звенья воспалительного процесса в кишечнике (иммуносупрессоры), на которые отвечают около 60% таких проблемных пациентов. В остальных случаях есть два пути — либо операция, либо терапия высокотехнологичными биологическими препаратами, которые называются антицитокиновыми. В том случае, если не удаётся подобрать для больного действенную терапию принимается решение об операции. Обычно это тяжёлая инвалидизирующая операция, с выведением илеостомы, часто пожизненной.
Не существует какого-то единого алгоритма течения и развития воспалительных заболеваний кишечника. У одних больных заболевание всю жизнь течёт как лёгкое, с ограниченным поражением, а у других может сразу начаться тяжёлый тотальный колит, с яркими клиническими проявлениями. При поздней диагностике или при отсутствии лечения лёгкая форма может перейти в тяжёлую. Переход из лёгкой формы заболевания в тяжёлую может быть независимым процессом, но чаще связан с тем, что больной не обращает внимания на начальные неярко выраженные симптомы и не обращается за помощью. Возможно также, что врач недостаточно знает патологию и не фиксирует внимание на минимальных проявлениях. Например, примесь крови в стуле очень часто расценивается без необходимой диагностики, как проявление геморроя и больного годами ведут, как больного геморроем, пока не разворачивается острая, тяжёлая атака воспалительного заболевания.
Вообще каждый должен чётко уяснить: при обнаружении крови в стуле немедленно должно быть проведено эндоскопическое исследование. Даже не важно какое — будь то полноценная колоноскопия или сигмоскопия или ректороманоскопия. Врач обязательно должен глазами посмотреть состояние прямой кишки. Если есть подозрение на воспалительное заболевание кишечника, дальше проводится полноценная колоноскопия, при необходимости — рентгенологическое обследование. Берётся обязательно биопсия при обследовании. Дальше, уже в соответствии с клинической картиной, врач должен склониться уже к язвенному колиту, болезни Крона или какой-либо другой патологии. И после этого определяется весь спектр дополнительных диагностических мероприятий. Например, нужно ли больному обследовать тонкую кишку. Потому что язвенный колит локализуется только в толстой кишке, а болезнь Крона может быть и в тонкой, и в желудке, и в пищеводе и даже в ротовой полости.
Тонкую кишку обследовать сложнее всего, она менее доступна. Но сейчас существуют достаточно информативные методы — начиная от доступного в любом медицинском учреждении контрастирования тонкой кишки с бариевой взвесью и до компьютерной томографии с контрастированием кишечника или магнитно-резонансной томографии. Самые современные методы — это видеокапсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия, которая позволяет не только увидеть патологию глазами, но и взять биопсию, а, в ряде случаев, «расправить» сужения при БК.
Какие симптомы должны насторожить пациента и врача в отношении патологии кишечника?
Как я уже говорила, прежде всего, это кровь в стуле. При язвенном колите это обязательный признак. Обычно возникает понос разной степени интенсивности, но не в ста процентов случаев. Для болезни Крона характерны эпизоды не ясной боли в животе, повышение температуры, послабление стула. Иногда эти симптомы появляются эпизодически на протяжении нескольких лет до установления диагноза.
Можно ли при этих заболеваниях рожать детей? Обычно при любых хронических заболеваниях в женских консультациях очень тревожно относятся к ведению беременности и к родам.
Никаких жестких противопоказаний для рождения детей нет. Конечно, врач должен править оценить прогноз заболевания и возможные риски для будущей матери и ребёнка. При типичном течении болезни риски минимальны. При осложнённых заболеваниях ситуация труднее, но не безнадежна. Существуют международные рекомендации по ведению пациенток в период беременности и вскармливания, в соответствии с которыми есть препараты, не наносящие вреда плоду даже на ранних сроках и не проникающие в молоко матери в период лактации. У нас есть пациентки, которые рожают и не по одному разу, и всё у них хорошо. Так что никаких жестких, абсолютных ограничений для беременности нет.
В каком возрасте наиболее вероятно проявление симптомов болезни Крона и язвенного колита?
Пик заболеваемости приходится на возраст с двадцати до сорока лет — самый активный трудоспособный возраст. И это серьезная социальная проблема, даже при благоприятном течении болезни. Потому что больничный лист наши пациенты берут чаще других, потому что у них возникают трудности с социальной адаптацией, потому что лечение дорогостоящее и часто больной и его родственники «работают на лекарства». Это приводит и к распаду семей, и к потере работы. Проблема усугубляется в случае выхода на инвалидность, тем более в случае операции, особенно при колэктомии.
Можно ли решать эти проблемы?
Да, можно и нужно. За рубежом, в развитых странах, эти проблемы решают довольно успешно. Во-первых, медицинская страховка покрывает все расходы на лечение, даже дорогостоящее. Во-вторых, активно работают государственные социальные службы и служба психологической поддержки.
В результате чего больные продолжают работать, не становятся инвалидами, имеют высокое качество жизни. Для всего этого необходима поддержка государства, которое по определению должно быть заинтересовано в том, чтобы трудоспособные молодые люди трудились на благо общества, чтобы они создавали семьи и рожали детей. К сожалению, многие наши молодые пациентки, если ещё не замужем, то и не решаются даже попытаться создать семью. Хочется думать, что наше государство и новое министерство здравоохранения заинтересуются этой проблемой. Хотелось бы надеяться на изменение социальной и медицинской политики нашей страны и приблизиться к уровню качества медицинской помощи развитых стран. В этом большую помощь могут оказать общественные медицинские организации, такие как «Астом» и недавное созданное общество больных воспалительными заболеваниями кишечника «Доверие».