Для успешного лечения рака прямой кишки необходимы хирурги с узкой специализацией

Петр Царьков: Для успешного лечения рака прямой кишки необходимы хирурги с узкой специализацией.

     Заболеваемость раком прямой кишки в России ниже, чем в европейских странах, но она, тем не менее, продолжает неуклонно расти. Ежегодно выявляются десятки тысяч новых случаев заболевания. В то время как в странах Европы более 70% больных после операции живут еще не менее пяти лет, в  России этот показатель едва превышает 50% рубеж.

  В преддверии юбилейной 10-й международной конференции "Российская школа колоректальной хирургии", которая пройдёт 29-30 мая в Москве, а еще и в преддверии 60-летия самого основателя "Российской школы колоректальной хирургии" - П.В. Царькова, мы встретились с директором клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, профессором, доктором медицинских наук, Петром Владимировичем Царьковым. Он рассказал об успехах и достижениях отечественных специалистов в данной области, а также о том, как улучшить качество подготовки хирургов, повысить эффективность лечения рака прямой кишки в стране. 

   Царьков Пётр Владимирович — хирург-колопроктолог, доктор медицинских наук, профессор хирургии, являясь профессором Московского Государственного Университета им. М. В. Ломоносова, в течение долгого времени преподает курс «Колопроктология» для студентов факультета фундаментальной медицины. С 2008 года является национальным представителем России в Международном Обществе Университетских Колоректальных хирургов (International Society of University Colorectal Surgeons — ISUCRS). С 2008 года является членом правления Евроазиатской Ассоциации Колоректальных Технологий (Eurasian Colorectal Technologies Association — ECTA).

      В июле 2006 года возглавил вновь созданное в ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН отделение колопроктологии.

     По итогам научной и практической деятельности в 2008 году Петру Владимировичу присвоено звание «Человек Года» Российского Научного Центра Хирургии им. акад. Б. В. Петровского.

      - Петр Владимирович, как вы оцениваете ситуацию с заболеваемостью раком прямой кишки в России? Какие перспективы?

- В России раком толстой кишки ежегодно заболевает более 60 тысяч человек. Всего два с половиной десятилетия назад рак толстой кишки занимал пятую-шестую строчку среди всех злокачественных заболеваний по стране. Сегодня уровень заболеваемости раком желудка, пищевода, легкого постепенно снижается. Заболеваемость раком прямой и толстой кишки, наоборот, неуклонно растет и уже занимает вторую-третью строчку в зависимости от региона. 

Стоит отметить, что в России еще не все так плохо, как это может показаться, в отличие от стран Запада. У нас огромная часть населения потребляет натуральные продукты, в связи с чем заболеваемость раком толстой кишки находится на среднем уровне и даже ниже среднего, но картина, к сожалению, будет меняться не в лучшую сторону. 

США недалеко от нас ушли, несмотря на миф о том, что медицина там самая продвинутая. В Америке хирург может оперировать любое заболевание, независимо от специализации. Однако, как бы он ни был технически подготовлен с точки зрения общих хирургических технологий, в случае конкретного заболевания всегда нужна специальная подготовка.

Хирурги, прошедшие обучение и специализирующиеся в какой-то одной области, всегда достигают лучших результатов, чем универсалы. Хотя я с ностальгией вспоминаю о великих хирургах, которые могли провести любую операцию, для пациента гораздо лучше, если я регулярно имею дело с более-менее однотипными случаями, чем если провожу какую-то операцию всего несколько раз в год. Огромное количество исследований свидетельствует о том, что это плохо, если хирург проводит в течение года менее 25 операций одной категории. Он может делать хоть сотню разнообразных операций, включая аппендицит, грыжу, холецистит, резекцию желудка, но это разная анатомия, разные подходы. Все-таки необходима узкая специализация.

      - Возвращаясь к уровню заболеваемости, чем обусловлен его рост? И как обстоят дела с диагностикой?  

- Рост заболеваемости зависит от нескольких факторов, среди которых ведущим является характерпитания и образ жизни. Так называемая «цивилизованная» пища, в которой очень много консервантов, стабилизаторов и красителей, несет в себе значительную угрозу для желудочно-кишечного тракта. Продукты попадают к нам на стол, пройдя длинную цепочку обработки.

Не могу сказать, что мы достигли 100-процентной выявляемости заболевания. Статистические данные говорят о том, что значительной части заболевших рак диагностируется посмертно. При этом я не могу отнести рак толстой кишки к трудно диагностируемым заболеваниям. Это не редкое заболевание крови, когда человек умирает внезапно.

      - Как в целом обстоят дела с колоректальной хирургией в России? Специалистов хватает?

- На сегодняшний день в России официально зарегистрировано около 800 колоректальных хирургов. На самом деле, специалистов больше. На нашей конференции в 2015 году были представители из 69 регионов России. 

Получить специализацию по колоректальной хирургии принимая участие лишь в одной конференции невозможно. По моим наблюдениям, лишь небольшая часть хирургов может научиться оперировать с экрана, лишь однажды увидев новую операцию, в то время как для большинства хирургов необходимо пройти углубленные программы обучения. Мы их сейчас запускаем на региональном уровне. В частности, по инициативе губернатора Брянской области к нам на учебу приедут 12 специалистов из местного онкологического диспансера. Мы будем с ними работать на протяжении недели - чтобы улучшить ситуацию с лечением на региональном уровне.

      - Какую цель преследует проект «Российской школы колоректальной хирургии»? 

- Опираясь на опыт величайшего английского колоректального хирурга Билла Хилда, мы запустили этот образовательный проект - чтобы поменять сознание российских специалистов, чтобы продемонстрировать лучшие образцы техники хирургических операций в наших операционных. Конечно, и до Хилда были хирурги, которые искусно владели ножницами и электрохирургическими инструментами, гениальные врачи будут и после него. Заслуга Хилда в том, что он первым начал демонстрировать операции широкой аудитории.

Хилд как-то рассказал мне, как ему это удалось. Он с юных лет увлекался киносъемками, а в студенческие годы ему подарили кинокамеру. В 60-70-е годы прошлого века это была примитивная видеозаписывающая аппаратура. Когда появились аналоговые миниатюрные камеры, он стал снимать, прикрепляя их во время операций на специальном кронштейне, а потом демонстрировать на большом экране в аудитории.

Поскольку врачебные манипуляции на прямой кишке очень сложно передать на экране, требовалось серьезное операторское искусство. Хилд стал пробовать разные камеры, экспериментировать с освещением и смог, наконец, показать, как он проводит операции. Его заслуга была не только в том, что он сам великолепно оперировал, главное - он стал этому наглядно учить.

Хилд открыл современную технологию хирургического вмешательства при раке прямой кишки. Сегодня эта технология с успехом переносится на другие области человеческого тела и используется для лечения рака мочеполовой системы, предстательной железы и шейки матки. Он придумал принцип удаления органов в пределах его эмбриональных закладок и с успехом продемонстрировал, что, используя эту технологию, можно резко сократить число местных рецидивов. Хилду удалось в 80-е годы прошлого столетия совершить настоящую революцию: снизить частоту местных рецидивов на 15-20%. Сегодня считается огромной удачей улучшить этот показатель на 1-5%.

Результатом применения метода Хилда, вкупе со скринингом и выявлением заболевания на ранних стадиях стало то, что сегодня в Великобритании свыше 70% больных раком прямой кишки переживают пятилетний срок. В нашей стране это не более 50%. 

«Российская школа колоректальной хирургии» начала работу в 2009 году. Прошло 8 лет, а у нас уже юбилейная 10-я конференция. Дело в том, что поначалу мы проводили ее раз в полгода. Эффект от тех первых конференций был настолько мощным, настолько мотивирующим для российских врачей, что от нас буквально потребовали продолжить проект. Если на наш первый съезд зарегистрировались 250 участников, то в 2015 году их было уже более тысячи.

      - В этом году планируете что-то особенное? 

- Мы надеемся, что этот год станет во многом переломным. Ориентируясь на лучшие образцы как западной, так и восточной медицинской школы, мы намерены заявить о «Российской школе колоректальной хирургии» как о некоем институте образования. Благодаря географическому положению России, наша школа имеет все шансы стать межконтинентальным партнером, объединяющим Восток и Запад.

В ходе предстоящей конференции представители нашей школы продемонстрируют лучшие образцы хирургических технологий. Мы всегда очень серьезно отставали элементарно из-за того, что были не в состоянии достойно заявить о своих наработках с научной точки зрения. Получая зачастую неплохие или даже очень хорошие клинические результаты, нам было сложно представлять их за рубежом в виде научных работ, исследований, публикаций. 

В этом году мы планируем на конференции представить результаты общероссийского исследования, в котором участвовали 16 центров из различных регионов страны. Наконец, мы продемонстрируем две оригинальные российские методики. И обсудим результаты. 

      - Что это за методики, можно поподробнее? 

- Например, существует заболевание врожденного характера, оно очень распространено среди молодых людей - киста копчика. Она располагается в подкожно-жировой клетчатке Для успешного излечения требуется ее иссечение с последующим ушиванием раны. Сделать это очень непросто, потому что подкожно-жировая клетчатка в этой области фиксирована к фасции крестца. Ни одной клинике в мире эту проблему окончательно решить не удалось. Мы разработали способ перемещения фасциальных лоскутов навстречу друг другу, за счет чего снимается напряжение ткани, и получили лучшие на сегодняшний день результаты в отношении рецидивов. Мы уже сообщали об этой методике на некоторых закрытых совещаниях, и наши коллеги из других стран признают ее эффективность.

Есть еще одна проблема, когда в экстренной хирургии резецируется кишка, и формируется короткая культя прямой кишки. В таких случаях требуется создание искусственного выходного отверстия кишечника на передней брюшной стенке – стомы. Жизнь со стомой это трудная ситуация для любого человека, поэтому больные всегда стараются избавиться от нее. Однако восстановительная операция нередко сопровождается ранением мочеточника, мочевого пузыря и в колоректальной хирургии особой популярностью не пользуется. Это всегда испытание для хирурга. Так вот наш коллега из Краснодара разработал уникальную методику проведения трансплантата с необычного ракурса, которая впервые будет представлена широкой аудитории на предстоящей конференции.

Разумеется, будут рассмотрены и многие другие наработки. Например у нас в университете есть роботизированная операционная, где мы можем не только сами оперировать, но и с помощью дополнительной консоли готовить специалиста. Один из руководителей Европейской академии роботизированной хирургии профессором Амджадом Парваизом и Корейского тренингцентра профессор Ким совместно с нами будут представлять современные принципы овладения этой новой технологией исходя из совместных взглядов на данный процесс.

      - Вы упомянули такую распространенную проблему как стома. Существуют ли сегодня способы, методы для возвращения пациентов, столкнувшихся с этой проблемой, к нормальной жизни?

Согласно мировой статистике около 30% людей, перенёсших операцию на прямой кишке, живут со стомой, в реальности цифра в некоторых странах достигает даже 50%. Но в нашей клинике лишь 15% пациентов остаются с этой проблемой после операции, и это один из лучших результатов в мире. Мы не можем достичь стопроцентного результата лишь по той причине, что у части пациентов рак поражает запирательный аппарат. Единственный выход в данном случае - удалить кишку и сформировать стому. Мы сохраняем, по крайней мере, часть запирательного аппарата, если это возможно. Однако чем ближе опухоль к запирательному аппарату, тем сложнее и тяжелее операция.

Этому будет посвящён целый раздел нашей конференции: как избежать стомы у больных раком прямой кишки. Это огромная проблема. Представьте, скольким еще людям из 60 тысяч заболевших мы можем улучшить качество жизни после операции. Стома - это не только признание пациента инвалидом, но и осложнение жизни тех, кто находится рядом с ним. Недаром существуют службы реабилитации, в том числе психологической. Например, Ассоциация стомированных больных, в создании которой в 90-х и 00 годах я принимал участие.

      - Удалось ли мировому врачебному сообществу, ученым продвинуться в вопросе создания искусственной прямой кишки?

- У меня была диссертация по этой теме - теме искусственного запирательного аппарата. В этом направлении многое было сделано, но окончательно решить проблему не удается до сих пор. Разработки ведутся, и, возможно, что-то даст выращивание органов. Проблема в том, что наш запирательный аппарат уникален, и когда он теряет связь с нервной системой, это в любом случае приводит к недержанию. Очевидно, что прогресс в этом направлении будет достигнут только тогда, когда появится возможность восстанавливать нервы и иннервацию органов.

      - Кто будет принимать участие в вашей юбилейной конференции? Много иностранных специалистов планируют приехать?

- Мы пригласили 30 иностранных лекторов из 28 стран - как с Западного, так и с Восточного полушария, все - звезды первой величины. Это и знаменитый патологоанатом из Англии, который придумал и внедрил способ аудита хирургов, позволяющий оценить качество их работы. Также в числе гостей - создатель современной МРТ-технологии для оценки распространенности рака прямой кишки, представители из  Японии, Южной Кореи и Англии, которые имеют обширный опыт роботизированных операций. Будут также хирурги из Германии, Франции.

Приедут и основатели двух протоколов лечения рака толстой кишки из Японии. Принцип полного удаления лимфатических узлов, поражение которых возможно при опухоли, был декларирован западной школой медицины, однако японцы эту технологию переняли и усовершенствовали. Их хирургия стоит особняком, потому что они используют расширенный подход к удалению лимфатических узлов. После того как я побывал в Японии в конце 90-х годов, мы начали активно пропагандировать соответствующие методы лечения и тенденции в России. Как в нашей стране, так и во всем мире эти взгляды с трудом пробивают себе дорогу, понадобилось более 15 лет упорного труда, чтобы хирургия на западе, а теперь и в нашей стране приняли данную концепцию лечения рака толстой кишки.

Полагаю, что предстоящая конференция поможет закрепить ранее известные методы лечения и открыть новые горизонты для улучшения результатов в нашей стране и на всем постсоветском пространстве.

          Беседу вела корреспондент Татьяна Ильенкова