Царьков Петр Владимирович, д.м.н., профессор

Директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Университетской клинической больницы №2, заведующий кафедрой хирургии ИКМ Первого МГМУ им И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Цугуля Петр Борисович, к.м.н., доцент кафедры хирургии ИКМ, врач-колопроктолог отделения онкологической колопроктологии

 Что такое парастомальная грыжа, как ее избежать и как лечить?

Большинство пациентов, которым выполняется операция с формированием временной или, что более важно, постоянной стомой, сталкиваются с одной из проблем на передней брюшной стенке — это формирование грыжи в области стомы (Рис 1). И чем дольше у пациентов эта стома, тем больше шансов, что она появится. Консультируя пациентов, которые регулярно приходят с такой проблемой, мы составили несколько рекомендаций по профилактике и способам лечения этой проблемы и охотно хотим поделиться с вами нашими советами.

Давайте по порядку рассмотрим следующие вопросы: что такое сама по себе парастомальная грыжа? Как правильно формировать стому, чтобы она не развилась? (Этот вопрос тоже важен для пациентов, чтобы понимать вероятность ее развития.) Какие консервативные способы профилактики после операции существуют? Что делать, если она уже развилась? И как ее лечить?

Рис. 1. Грыжевое выпячивание около стомы - парастомальная грыжа.

Парастомальная грыжа – это одно из возможных осложнений, которое может возникнуть у пациентов после формирования кишечной стомы. При таком состоянии возникает выпячивание внутренних органов (чаще всего петель кишечника) через отверстие в брюшной стенке, образованное при формировании стомы, и образуется «мешок» вокруг кишечной стомы, что может препятствовать или затруднять выделение каловых масс через стому. Это довольно распространенная проблема, с которой сталкиваются более 50% пациентов со стомами, и чем дольше у вас стома, тем больше вероятность ее развития. Однако своевременные профилактические меры и правильное лечение могут помочь избежать серьезных осложнений и улучшить качество жизни пациентов с данной проблемой.

Какие основные причины развития парастомальной грыжи?

Сама по себе стома — это неестественное состояние для пациента, и оно характеризуется тем, что в передней брюшной стенке есть отверстие, через которое проведена кишка. Это отверстие само по себе является «слабым» местом в передней брюшной стенке, а значит, через него могут пройти внутренние органы. Парастомальная грыжа постепенно формируется вследствие выхода внутренних органов через отверстие в брюшной стенке, созданное для стомы, и постепенно появляется выпячивание. Этот процесс обусловлен множеством факторов, включая анатомические особенности пациента, хирургическую технику при формировании стомы и физиологические изменения после операции.

Современные исследования подтверждают, что ключевую роль в развитии парастомальных грыж играют такие факторы, как ожирение, возраст, хронические заболевания (особенно сахарный диабет и хроническая обструктивная болезнь легких), слабость тканей брюшной стенки, повышенное внутрибрюшное давление и то время, которое пациент находится со стомой. Кроме того, большое значение имеет методика создания стомы: локализация, размер и форма отверстия, а также использование или отсутствие протезирующего материала (например, сетки) и способ ее формирования в забрюшинном или за мышечном пространстве.

Какие симптомы парастомальной грыжи?

Парастомальная грыжа может проявляться по-разному. Наиболее распространенные симптомы включают:

• выпячивание или припухлость вокруг стомы;

• дискомфорт или боль в области стомы, особенно при физической нагрузке;

• затруднения с фиксацией калоприемника из-за изменения формы поверхности вокруг стомы;

• проблемы с пищеварением, такие как запоры или вздутие живота;

• в редких случаях — ущемление грыжи, которое требует срочной медицинской помощи.

Диагностировать грыжу можно двумя способами: по данным УЗИ можно увидеть расширение отверстия для стомы и наличие грыжевого выпячивания вокруг, но более чувствительным методом служит компьютерная томография.

Если вы заметили выпячивание вокруг стомы или начали испытывать дискомфорт, важно как можно скорее обратиться к врачу для диагностики и предотвращения осложнений.

Какие способы профилактики развития грыжи?

Профилактика остается ключевым направлением в борьбе с парастомальными грыжами. За последние годы в этой области накопилось немало новых научных данных. Их можно разделить на операционные и неоперационные.

Консервативные (нехирургические) способы профилактики. Борьба с накоплением избыточного веса. Многие пациенты считают, что если я набрал вес после операции, то это признак здоровья! К сожалению, это не так, и когда пациент набирает вес, то увеличивается внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к образованию грыж передней брюшной стенки и не только параколостомических. Немаловажным является правильное использование. послеоперационного бандажа. На рынке представлены послеоперационные бандажи с вырезом для стомы. Это очень удобно в уходе за калоприемником и стомой, но одновременно с этим это место является ослабленным местом из-за наличия отверстия. Гораздо правильнее, если вы в послеоперационном бандаже сформируете линейный разрез ниже уровня самой стомы и в него проденьте калоприемник для опорожнения его (Рис. 2). Иногда мы рекомендуем дополнить его поперечным сантиметровым надрезом в нижнем направлении. Физическая активность: регулярные умеренные физические нагрузки помогают укрепить мышцы брюшной стенки. Однако важно избегать тяжелых физических упражнений и подъема тяжестей. Правильное питание: употребление продуктов, богатых белком и витаминами, способствует заживлению тканей после операции. Избегайте запоров, употребляя достаточное количество клетчатки и жидкости, ведь это повышает внутрибрюшное давление и способствует образованию грыж.

Рис. 2. Поперечный разрез бандажа ниже стомического отверстия.

Хирургические способы профилактики. Очень важным является тот факт, как вам сформировали стому, особенно когда речь идет о постоянной стоме! В нашей практике мы используем безопасный способ формирования концевой стомы в забрюшинном или замышечном (ретроперитонеально-ретромускулярном) пространстве (Рис 3).

Что это дает? Стома располагается в отдельном ложе за мышцами, и туда не проникают петли кишок и другие органы, что снижает риск формирования грыжи. В такой ситуации нет необходимости использования сетчатого импланта и нет риска отторжения, нагноения и осложнений, связанных с использованием сетчатого импланта. Каждый пациент перед формированием стомы общается с лечащим врачом, и они выбирают безопасное и комфортное место для будущей стомы.

Рис. 3. Ретромускулярный (“замышечный”) способ расположения кишки.

Одной из самых обсуждаемых инноваций стало применение сетчатых имплантатов в момент формирования стомы. Различные исследования показывают, что установка сетки вокруг стомы значительно снижает риск образования грыжи. Особенно перспективным признано использование биологических или легкополимерных материалов, которые обладают высокой совместимостью с тканями пациента и сниженным риском инфицирования. Однако мнения хирургов всё ещё разделяются из-за вероятности долгосрочных осложнений, связанных с установкой сетчатых имплантатов.

Современные подходы к хирургическому лечению

Если парастомальная грыжа всё же возникла, задача хирурга – подобрать максимально эффективный метод её устранения. Современная хирургия предлагает пациентам как открытые, так и малоинвазивные методы лечения, включая лапароскопию. Интерес вызывает применение роботизированных систем, которые обеспечивают более высокую точность манипуляций и минимальный уровень травматизации окружающих тканей. (Рис. 4)

Рис. 4. Консоль управления роботом DaVinci.

Одним из стандартов лечения остаётся установка сетчатых имплантатов для укрепления брюшной стенки, особенно при крупных грыжах. Однако развитие медицинских технологий позволило предложить новые варианты имплантатов, например, сетки с антиадгезивным покрытием, которые предотвращают образование спаек с кишечником. Кроме того, исследуются комбинированные методики лечения, включающие установку дополнительных систем для создания искусственной опоры в области стомы.

Роль междисциплинарного подхода

Успешное профилактическое и лечебное управление парастомальными грыжами требует участия не только хирургов, но и врачей других специальностей – гастроэнтерологов, диетологов, реабилитологов. Например, контроль питания и подбор диеты, направленной на снижение массы тела, играют большую роль в предотвращении рецидивов. Психологическая поддержка пациентов с выведенными стомами также является неотъемлемой частью комплексной помощи.

Заключение

Несмотря на то что парастомальная грыжа остается старой проблемой, развитие современных технологий и накопление научного опыта вселяют в хирургов уверенность в том, что можно улучшить прогнозы для пациентов. Благодаря профилактическим мерам, новым хирургическим подходам и междисциплинарному взаимодействию становится возможным минимизировать риски, снижать частоту осложнений и повышать качество жизни пациентов с выведенными стомами. Однако борьба с этой проблемой требует дальнейших исследований и постоянного совершенствования нашей медицинской практики.