Совершенствование критериев установления группы инвалидности

Тема: Обеспечение качества медицинской помощи

Необходимо провести разъяснительную работу по применению приказа Минтруда России от 29.09.2014 № 664н среди врачей медицинских организаций, направляющих граждан на освидетельствование

Проведем сравнительный анализ старых (приказ № 1013н) и новых (приказ № 664н) классификаций и критериев, используемых при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ. Для начала сравним виды нарушений функций организма (табл.1).

В новой классификации, как и в прежней, выделяют четыре степени нарушений функций организма.

Однако в новом документе содержится уточнение – «стойкие». Кроме того, каждая степень содержит количественную систему оценки степени выраженности нарушений функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

      Количественная оценка ведется в процентах в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10%:

— I степень – стойкие незначительные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 10 до 30%;

— II степень – стойкие умеренные нарушения, в диапазоне от 40 до 60%;

— III степень – стойкие выраженные нарушения, в диапазоне от 70 до 80%;

— IV степень – стойкие значительно выраженные нарушения, в диапазоне от 90 до 100%.

   Представленная количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма в процентах, по нашему мнению, аналогична системе определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах в зависимости от выраженности нарушений функций организма пострадавшего, предложенной в постановлении № 56: если не установлена группа инвалидности – степень утраты профессиональной трудоспособности (СУПТ) составит 0–30%, III группа инвалидности – СУПТ 40–60%, II группа – СУПТ 70–90%, I группа – СУПТ 100%.

    Проценты различаются при II группе инвалидности (выраженные нарушения функций организма): в приказе № 664 это 70–80%, в постановлении № 56 – 70–90%. Цифры разнятся и для I группы инвалидности (значительно выраженные нарушения функций организма): в приказе № 664 – 90–100%, в постановлении № 56 – 100%.

   Продолжим сравнение старых и новых классификаций и критериев. Обратим внимание на различия в определении основных категорий жизнедеятельности и степеней выраженности ограничений этих категорий (табл. 2).

     Наибольшие изменения претерпел п. «е» – способность к обучению. Он переработан почти полностью. 

   В зависимости от балльной оценки показателей, объективно характеризующих нарушения функций организма, соответственно изменились критерии для установления группы инвалидности.

Например, «критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 3-й степени выраженности ограничений одной из следующих категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты:

а) способности к самообслуживанию;

б) способности к передвижению;

в) способности к ориентации;

г) способности к общению;

д) способности контролировать свое поведение;

е) способности к обучению;

ж) способности к трудовой деятельности».

    Согласно положениям приказа № 664 при наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается с использованием количественной системы и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах.

     Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека.

    При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%. Значения максимально выраженных нарушений функций организма указаны в приложении к классификациям и критериям.

     Как указано в методическом письме ФГБУ ФБ МСЭ2 от 23.12.2014 № 24283/2014, если выявленные нарушения нескольких функций организма различной степени выраженности (например, функций кровообращения, пищеварения, сенсорной, мочевыделительной системы) не утяжеляют степень выраженности друг друга, то суммарная оценка степени нарушенных функций организма не производится.

    Пример 1. Гражданин «С» направлен на МСЭ после проведения ампутации конечности на уровне голени, при недостаточной дееспособности культи и суставов другой конечности (травматической), с умеренными статодинамическими нарушениями с оценкой в 60%. Кроме этого, у него верифицированы атеросклероз, хроническая артериальная недостаточность, облитерирующий артериит сосудов другой конечности (а также состояние после реваскуляризации), ишемия II степени.

   В данном случае односторонняя ишемия II степени будет соответствовать 30% и суммарная оценка степени нарушения статодинамической функции составит 70% (60% + 10%). Нарушения функций сердечно-сосудистой системы утяжеляют нарушения статодинамических функций организма, при этом суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10%. 

    По оценке Федерального бюро МСЭ, установление наличия факта влияния других нарушений функций организма на утяжеление максимально выраженного в процентах нарушения функции организма является сложным и относительно редким случаем.

     В таких случаях в целях обеспечения единообразия применения классификаций и критериев и организации контроля за проведением МСЭ Федеральное бюро МСЭ считает целесообразным установить контроль за проведением либо организовать проведение МСЭ экспертными составами главного бюро МСЭ по соответствующему субъекту РФ. МСЭ проводится согласно Порядку организации и деятельности федеральных государственных учреждений МСЭ, утвержденному приказом Минтруда России от 11.10.2012 № 310н.

   Показатели, объективно характеризующие нарушения функций организма, степень выраженности нарушений функций, в первую очередь должны отражаться в направлении на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма № 088/у-06). Это вытекает из Правил признания лица инвалидом (далее – Правила), утвержденных постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95: «в направлении на медико-социальную экспертизу... указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий».

   Как показывает авторский анализ документов, оформляемых при направлении на МСЭ, имеют место случаи, когда клинико-функциональные характеристики стойких нарушений функций организма человека не указаны в классификациях и критериях, хотя фактически такие нарушения функций у гражданина есть.

    Например, в п. 11.1.2 Количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах (приложение к новым классификациям и критериям, далее – Система оценки) указан врожденный гипотиреоз с зобом или без зоба, протекающий с незначительно выраженными, с умеренно выраженными, с выраженными нарушениями психических функций.

     Критерии определения степени тяжести нарушений психических функций в самом нормативно-правовом акте отсутствуют. Поэтому для определения степени тяжести необходимо будет обращаться к специальной литературе.

     Как известно, в медицинских организациях критерии определения степени тяжести нарушений функций организма тоже отсутствуют. Существуют лишь разрозненные классификации по отдельным видам инструментальных исследований.

     На взгляд автора, необходимо проведение разъяснительной работы по применению приказа № 664н как со специалистами МСЭ, так и среди врачей медицинских организаций, направляющих граждан на освидетельствование (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

  Многие нозологические единицы вызывают вопросы. Например, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при злокачественных новообразованиях первой стадии составляют 45–65 дней, без рекомендации направления таких больных на МСЭ. И действительно, в большинстве случаев таким больным нет необходимости проходить МСЭ, они успешно долечиваются с выпиской по листку нетрудоспособности.

    Согласно п. 14.12.1.1 Системы оценки: балльная оценка при состоянии после удаления злокачественной опухоли кожи (меланома и другие злокачественные новообразования) в течение первых 5 лет после удаления составляет 50%, что соответствует стойким умеренно выраженным нарушениям функций иммунитета.

    Велика опасность неправильного толкования данной формулировки: специалист-эксперт или лечащий врач могут решить, что раз имеют место стойкие умеренно выраженные нарушения и балльная оценка составляет 50%, следовательно, необходимо установление III группы инвалидности. Но не следует забывать, что согласно п. 5 раздела II Правил условиями признания гражданина инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться и т. д.);

в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

    Третья группа инвалидности устанавливается лишь в том случае, если имеется сочетание трех факторов. От того, что будет отражено в направлении на МСЭ, будет зависеть решение специалистов МСЭ.

    Если пациент, недовольный результатом экспертизы, предъявит иск к учреждению МСЭ по обжалованию вынесенного решения, специалисты МСЭ будут ссылаться на сведения, полученные от медорганизации, ведь ее задача – указать степени выраженности нарушений функций организма.

    В итоге гражданин может предъявить иск медорганизации за некачественное оформление направления на МСЭ. И хотя у учреждений МСЭ есть право направить гражданина на дополнительное обследование, специалисты МСЭ могут не пользоваться этим правом, перекладывая ответственность на медорганизацию.  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Источник: Журнал "Правовые вопросы в здравоохранении"

Автор: Светлана Григорьевна Данилова, д-р мед. наук, врач-невролог высшей квалификационной категории, действительный член Академии медико-технических наук, независимый эксперт по вопросам медико-социальной экспертизы, г. Новосибирск