Елена
Роман Вячеславович, здравствуйте. Мужчина 87 лет. Около 20 лет назад оперирован по поводу аденомы простаты. 20 лет назад оперирован по поводу аденокарциномы нисходящей части ободочной кишки и была выведена колостома. 30.12.16 был госпитализирован с диагнозом обтурационная кишечная непроходимость. 31.12.16 выполнен илеотрансверзоанастомоз. 01.01.17 установлена эпицистостома ( не смогли после операции поставить мочевой катетер). 09.01.17 перфорация опухоли (Bl восходящего отдела ободочной кишки), выполнена правосторонняя гемиколэктомия.16.01.17 релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, тонкокишечный свищ (из лапаротомной раны. Гистологическое заключение: умеренно и низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всей стенки кишки, карциноматоз брюшины, метастазы в лимфоузлы в 3 из 8. Края резекции и сальник без опухоли. До указанных выше операций мочеиспускание было физиологическим. С учетом тяжести основного заболевания, обосновано ли восстановление физиологического мочеиспускания или в сочетании эпицистома+ физиологич. мочеиспускание? Если да,то как этого достичь? Сам пациент желает восстановить физиологич. мочеиспускание. Нужно ли тренировать мочевой пузырь, перекрывая дренаж? Как часто и на какое время перекрывать? Были попытки перекрытия, и были позывы на мочеиспускание, но безуспешны. Проблема еще в том, что на цистостому подтекает содержимое из тонкокишечного свища. Вопрос об изоляции свища решаем с колопроктологом. Промываем мочевой пузырь каждый день раствором фурациллина 80 мл. Меняем мочеприемники 1 раз в 2 -3 дня. В моче бактерии ++. Принимает канефрон. Насколько верны наши действия? С уважением, Елена.
Елена, здравствуйте!
Простите за задержку с ответом, связанную с моей командировкой. Ситуация очень непростая для своего решения. Нужно знать, насколько активен сам пациент: не ходит и постоянно лежит, передвигается в пределах квартиры, достаточно активен, несмотря на перенесенные вмешательства. Мы всегда оцениваем не только желание пациента, но и сохранность его когнитивных функций. Если пациент не достаточно критичен, то помочь ему бывает крайне сложно.
Будем считать, что пациент достаточно свободно передвигается, несмотря на перенесенные невзгоды и возраст и когнитивные его функции сохранены.
Нужно:
1. Необходимо выяснить сохранность верхних мочевыводящих путей. Отсутствие со стороны собирательной системы почек ретенции и отсутствие нефросклероза. Важно знать такие параметры биохимии крови как мочевина и креатинин.
Необходимо сделать УЗИ почек, узи мочевого пузыря и простаты на фоне цистостомического дренажа (трубки) может быть не эффективно.
При нормальных показателях креатинина и мочевины лучшим выходом является проведение КТ с контрастированием на фоне перекрытого цистостомического дренажа. При постановке задачи исследователю необходимо понимать, что обязательно не только КТ забрюшинного пространства, но органов таза. Это позволит получить сведения о состоянии простаты.
2. Нужно удостовериться в сохранении объема мочевого пузыря. Это важно. Мы ведь говорим о восстановлении самостоятельного мочеиспускания. В этом случае необходимо чтобы объем мочевого пузыря составлял около 300 мл.
Частично об объеме мочевого пузыря вы получите информацию при КТ, иной путь, пережатие дренажа. При последующем открытии дренажа следует замерить объем выделенной мочи, он нам позволит узнать емкостные характеристики мочевого пузыря.
На кокой период пережимать дренаж? Пережатие должно проводиться до возникновения позыва к мочеиспусканию, или непроизвольного мочеиспускания, или подтекания мочи по уретре, или при возникновении болей, или при активном выделении мочи через свищ, или через 3-4 часа. В последнем случае есть опасность осложнений и поэтому, чаще применяется техника дробного пережатия дренажа на короткие промежутки времени с постепенным удлинением интервалов. Например, первые пережатия на 30 минут в течение одного дня, затем, ежедневно увеличивая промежутки на 15-30 минут до 3-4 часов. На ночь пережимать дренаж не следует.
3. Важно удостовериться, что у нашего пациента нет изменений со стороны простаты или уретры, которые будут препятствовать самостоятельному мочеиспусканию или его восстановлению. Нам нужно исключить рак простаты (взять анализ на ПСА сыворотку крови) и обструкцию аденомой. Конечно, ПСА простаты можно взять при контрольных анализах биохимии крови. Состояние простаты поможет узнать КТ. Если данных будет недостаточно, то выполняется уретрография или уретроцистосокпия.
4. Необходимо выяснить сохранение сократительной способности мочевого пузыря. Косвенно мы можем судить о ней на основании наличия самостоятельного мочеиспускания на фоне дробного пережатия дренажной трубки. При наличии самостоятельного мочеиспускания важно знать количество остаточной мочи. Остаточная моча может быть определена при разжимании дренажа сразу после мочеиспускания. Выделенный объем мочи можно будет считать остаточной мочой.
Но и этих данных не достаточно. Важно получить сведения о микробном пейзаже – инфекции мочевого пузыря (бактерии, грибы) и ее чувствительности к антибактериальным препаратам (включая бактериофаги). Для этого мочу необходимо брать из мочевого пузыря, через сутки после замены дренажной трубки (обязательно ограничив свищ, обработав антисептиками окружающие его ткани, до промывания раствором фурациллина). Забирать мочу следует только из дренажной трубки, а не мешка - мочеприемника. Советую вам часто менять дренажную трубку. Не реже чем 1 раз в 7 дней (очень советую прислушаться к моей рекомендации, а не общепринятой дедовской практике).
Я против промывания раствором фурациллина мочевого пузыря в принципе, но в вашем случае соглашусь с канефроном и фурациллином, как меньшим злом, чем прием антибактериальных препаратов у пожилого пациента.
Елена, у Вас очень обстоятельное письмо и четкие вопросы, надеюсь, что на часть их я ответил. С радостью отвечу и на остальные, но только на основании данных обследования, алгоритм которого я Вам предложил.